伴深静脉血栓形成的肉芽肿性多血管炎1例

王健珍,张新日

(山西医科大学第一临床医学院呼吸科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:ykdzxr61@163.com)

伴深静脉血栓形成的肉芽肿性多血管炎1例

王健珍,张新日*

(山西医科大学第一临床医学院呼吸科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:ykdzxr61@163.com)

肉芽肿性多血管炎; 深静脉血栓; 皮疹

肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)是一种坏死性肉芽肿性血管炎,病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管,上、下呼吸道及肾脏最常受累,还可侵犯眼、耳、皮肤、心脏、关节、神经系统等。GPA的首发症状复杂多样,很易误诊,且可出现其他并发症而加重病情。有文献报道活动期GPA患者合并深静脉血栓形成的发生率约为7%[1],但临床上尚未引起足够重视。现将本院确诊的1例以皮疹为首发症状合并双下肢深静脉血栓形成的GPA临床资料总结报告如下。

1 病例报告

患者,男,65岁,主因“间断双下肢水肿伴皮疹、关节疼痛3月,右手背血疱1周”于2016年12月9日入住我院风湿科。患者3月前间断出现劳累后双下肢水肿,晨轻暮重,水肿部位散在分布红色斑丘疹,无瘙痒、疼痛,可自行消退,尿色呈洗肉水样,未予重视。1周前患者右手背一皮疹形成大疱,肿胀明显,自行用针刺破,流出清亮液体后形成血疱(见图1A、1B),就诊于我院皮肤科。病程中伴有乏力、鼻塞、流涕、耳鸣、双眼肿胀、对称性大关节疼痛及反复发作的口腔溃疡,不伴关节肿胀及晨僵,无盗汗、肌肉酸痛、口眼干燥、雷诺现象、光过敏、咳嗽、气短、腹痛、腹胀等症状。既往体健,无特殊病史。当地医院化验尿常规:蛋白质(+),潜血(++),红细胞3-9/HP;ESR 24 mm/h;超敏C反应蛋白(hsCRP)17.6 mg/L;类风湿因子34.7 U/ml;D-二聚体498 ng/ml。入院查体:体温36.0 ℃,双足及踝部可见红色斑丘疹,部分结痂(见图1C),双眼球结膜轻度充血,眼睑水肿,口腔黏膜无溃疡,左侧磨牙片状残留,咽后壁无充血,心肺腹未见阳性体征,双下肢无水肿。初步诊断:血管炎。

辅助检查:尿蛋白质(+),24 h定量为0.16 g;丝氨酸蛋白酶3(PR3)(++);胞浆型抗中性粒细胞胞质抗体(C-ANCA)阳性;IgE 303 kU/L;ESR 30 mm/h;CRP、血常规及肝肾功未见明显异常。胸部CT示:双肺散在多发结节影,部分伴空洞。头颅MRI示:双侧乳突炎,双侧筛窦炎。皮肤创面活检示:皮肤组织部分区域表皮缺损,可见炎性渗出、坏死,局部有炎性肉芽组织形成(图1D)。诊断为肉芽肿性多血管炎。

入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针每日80 mg静点,病程中出现干咳、低热及紫癜样皮疹,给予环磷酰胺0.2 g隔日一次静点(共4次)及抗感染治疗,10 d后改为醋酸泼尼松片50 mg口服。手背创面给予清创缝合。患者临床症状、实验室指标好转,于2016年12月28日出院。院外泼尼松片每周减量5 mg,环磷酰胺0.6 g每2周一次静点。2周后患者再次出现间断双下肢水肿,活动后明显,考虑病情复发,调整药物剂量后效果不佳。于2017年2月3日再次入院。查体:双下肢水肿,右侧为著,未见皮疹。实验室检查:血尿便常规无明显异常;ESR 25 mm/h;CRP 56.7 mg/L;PR3、C-ANCA转阴;抗心磷脂抗体(ACA)阴性;D-二聚体3 103 ng/ml。双下肢静脉彩超示:双侧股总静脉远端、股深静脉下段及腘静脉完全性血栓形成,双侧股浅静脉、腓静脉及胫后静脉不完全性血栓形成,双小腿肌间静脉血栓形成,右侧髂静脉血栓形成(见图1G、1H)。胸部CT示肺部病灶部分吸收(见图1E、1F)。即行下腔静脉滤器植入术,并给予华法林抗凝治疗,将泼尼松减量至每日30 mg,患者双下肢水肿明显好转。院外泼尼松每周减量5 mg,至20 mg时每半月减量5 mg,随访半年患者病情稳定,胸部CT明显好转。

2 讨论

肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)病变常累及多个脏器,首发症状复杂多样。除典型的上、下呼吸道、肾脏三联征外,还可以化脓性中耳炎、视物模糊、皮疹、乳房坏死、声门及气管狭窄、眩晕、尿崩症、高泌乳素血症等为首发表现[2-5]。由于目前临床分专业较细,一些医生对本病认识不足,容易误诊误治。该患者以皮疹、血尿及双下肢水肿起病,并无典型上、下呼吸道损害的表现。所以临床上遇到多系统受累时,应详细采集病史,并进行综合分析判断,需特别注意与系统性血管炎、肿瘤、系统性红斑狼疮、感染性心内膜炎等疾病进行鉴别。

GPA的诊断标准目前仍采用1990年美国风湿病学会制定的分类标准[6]。其中PR3-ANCA对GPA的诊断与治疗观察具有重要意义。C-ANCA在90%典型的活动期患者呈阳性,随病情好转,其滴度可下降或转阴[7]。GPA 80%可累及肺部[6]。影像学表现为双肺多发性病变,以下肺多见,病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润,可有空洞形成,具迁徙性,可自行消失[8]。该患者由于取材部位限制,病理不典型,但符合诊断标准,经治疗后相关抗原抗体转阴,尿检正常,症状好转,双肺病灶明显吸收。后期患者出现双下肢水肿时一度认为是原有病变活动所致,忽略了可能出现的其他并发症—下肢深静脉血栓形成,值得注意。另外临床上也有因病理误报而延误诊治的例子[9],提示我们要全面分析病情。

与其他免疫系统疾病相比,GPA合并深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的发生率明显增高,文献[1,10]报道在病情活动期约为7.0%-10%。GPA患者与普通人相比,遗传性高凝因子的变异率相似,ACA升高的比率明显增加,但与DVT发生无相关性[11]。临床研究提示,男性、制动(至少3 d)、近期合并感染、病情活动期和尿蛋白定量>3 g的GPA患者在确诊和复发前后3个月发生DVT的风险明显增高,应给予足够重视[10-12]。大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂的使用[13]、炎症导致的内皮完整性和功能的破坏可能与DVT的发生有关。该患者发病初期即有间断轻度的双下肢水肿,诊治过程中出现可疑上呼吸道感染及双下肢水肿加重,考虑为原有病情加重及复发,并未认识到GPA患者存在DVT的高风险因素,警惕性不够,忽略了相关检查而延误了DVT的诊治。因此,在GPA患者的诊治中,应将双下肢血管彩超列为常规检查。复诊项目应包括D-二聚体、凝血及尿常规检查。预防性抗凝治疗能否改善预后尚存争议,仍需进一步研究[12]。

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R543

B

1007-6611(2017)09-0968-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.09.025

王健珍,女,1993-03生,在读硕士,E-mail:wjzzjw@126.com

2017-06-30