我国医院文书档案管理的现状和改进

李静

我国医院文书档案管理的现状和改进

李静

(上海交通大学附属第一人民医院,上海200080)

目前我国医院文书管理不规范,档案意识淡薄,信息化建设薄弱,提高数字化资源的开发利用无从谈起。从中国医院的实际出发,对文书档案管理水平的提高提出建议。通过规范文书管理,推行归档(立卷)制度,加强文书与档案归档的衔接,并以信息化建设为手段,建立开放的档案利用平台。从而使得医院文书档案管理由传统管理方式向现代化管理方式转变,由封闭式模式向开放式模式转变,利用医院文书档案开展统计、检索、利用、编研等具体业务,提供内容更为丰富、速度更为便捷的服务。

医院文书;档案管理;信息化

0 引言

医院文书档案是医院作为人民群众公共卫生服务和医疗服务的机构所产生的大量原始记录,包括文字、数据、图像、图表、声像、电子数据等不同媒介形式。由于其记录了大量疾病治疗的原始记录以及医院发展的工作记录,因此,医院文书档案管理的特点就是规范性、服务性和保密性[1]。随着社会的发展,医院不可避免地成为社会矛盾的聚集点之一,更由于医疗责任倒举证制度的实施,社会对于医院文书的真实性、完整性、科学性有了进一步的要求,也带来了对医院文书档案管理的更高要求。因此,用科学的原则和方法来管理医院文书档案,制定和实施医院文书档案业务的具体原则和方法,完成医院文书档案的收集、整理、鉴定、保管、统计、检索、利用、编研等具体业务,才能实现医院文书档案价值,以保障医院和患者双方的权益[2-3]。但是,由于医院管理者的档案价值观存在一定偏差,导致其对医院文书档案所持的态度、管理医院文书档案所采取的行为以及对医院文书档案工作的支持与投入都与需求存在严重的落差,因此目前我国医院的文书档案管理水平并不能满足实际需求[4-6]。

1 医院文书档案管理存在的问题

1.1医院文书管理与档案归档(立卷)衔接不畅

文件是档案的来源,档案是文件的归属。在医院文书档案管理工作中,文书管理工作和档案归档(立卷)工作应相互配合、科学分工。文件形成的质量直接关系到档案工作的质量和效率,归档意识的加强直接关系到档案工作的收集范围,同样,完善的归档(立卷)制度直接关系到档案工作的齐全完整和未来利用。

医院文书管理与档案归档(立卷)的衔接,从医院文书生成到档案归档(立卷)是系统管理的过程,需要适当的机制保障,监督整个流程。由于医务人员不及时书写文书,重要信息错误或者缺失,导致关键字段/关键信息不当,文书格式不规范、内容不齐全。工作人员的档案处理意识不强,使得医院文书管理与档案归档(立卷)的衔接存在着诸多问题,主要体现在以下几个方面：

(1)文书格式不规范。在文书形成初期和办理期中,发文缺少签发审核,造成归档文件不完整;主题词引用不准确,造成分类或撰写案卷标题困难;请示不遵循一事一文,造成文件难以归类,甚至存在字迹模糊难以辨认,协议签订缺少具体日期等,难以发挥档案的查考与凭证作用。

(2)只重视文书的归档数量,不重视文书质量。由于医院文书的特殊性,尤其是医疗文书在医疗行为鉴定中的重要作用,整个医院文书归档的机制保障了必须归档的文书是否归档,并对归档数量有督查机制。但由于文书的数量庞大,一般大型综合性医院的医疗文书一年都超过10万份,每份的页数也从数十页至百余页不等,缺乏足够的人力及手段来保障文书的内涵质量。

(3)文书格式不符合要求。医院文书的种类不同,格式规定也不同,但由于没有进行医院文书档案格式的规范操作,使得一些医院文书在归档中发生操作错误。如排序装订不合要求、附件缺失等。

(4)特殊档案的归档意识淡薄。特殊文书档案,如医疗场所小修的施工图纸、医疗设备添置的过程文书等,其文书管理工作不能给医院带来直接的经济效益,普遍存在对此类特殊档案的管理工作不重视,没有归档意识,甚至不进行文件交接,不利于文书档案的收集管理[7]。

1.2医院文书档案信息化建设落伍

由于医院业务的特殊性,需要将临床记录、医嘱信息、护理记录等临床信息整合成文书,并通过数据中心来流转,通过授权的调阅,实现医院各科室部门的协作应用、工作协同,并实现病员临床信息的共享,最终在工作全过程结束后,形成归档文书[8-9]。

为了实现这一过程,医院在医疗过程及其同步文书形成方面,投入了大量的经费和人力。如临床信息系统与智能医疗设备广泛衔接使用,已经实现了病人血压、体温和ICU(重症加强护理病房)设备等生命体征的自动采集;在医疗保障方面,实现了药品和物资的供应链系统与临床医嘱收费系统的精确衔接,使得物资药品的供应链及时准确;甚至各类仪器设备的使用率和政府补贴,都是基于准确的临床数据采集计算而来。在电子病历应用方面,通过各类临床知识库的建设和应用,使得包括临床诊断、药物信息、诊疗安全等相关标准和行为要求等方面的全面质量管理规范,通过信息系统得到有效落实。通过临床路径、电子病历应用中的各种质量控制提示,实现与病员的诊断、各类过敏和历史医嘱等各种联动,保障了医疗质量和医疗安全水平的不断提高。各临床信息系统间的数据实现了广泛共享和系统的集成,而电子病历不仅是数据采集和记录展示,同时可以进行智能的分析和提示,提供操作导向。

然而,由于医院各个临床医疗信息系统是不同时间由不同单位开发设计的,在医院文书的实际应用上仍然存在问题。而且,相比于医院文书形成的信息化建设,归档管理的信息化建设要落后很多,尤其是面临新时代对医院归档文书的管理要求,仍存在着巨大挑战,包括：

(1)医院文书的互连互通、格式统一、数据唯一性不够。医院多个信息系统由于历史的原因,不是在一个标准下开发,端口的开放性差,往往形成信息孤岛,导致定义不一,文书数据不一,对文书的应用带来了极大的障碍。

(2)数字化资源有待进一步开发。医院还是有很多纯纸质的、手写的文书档案,需要对价值进行重新鉴定再进行数字化加工。由于涉及不同年代和不同价值的档案资源,利用开放要求不同,加上数字化扫描工作量巨大,如果外包给专业数字化公司完成,需要大量资金投入。另外,还存在敏感信息及保密要求的风险。多重要素的制约需要考虑利用者的实际需求,有选择性地实施[6]。

因此,建设基于通用的数据平台的数字档案室,能够保证医院文书档案信息的有效性和准确性,提高医院文书档案的管理水平,为医院尤其是决策者提供决策资料服务,是医院文书档案信息化发展的客观要求,也是提高医院文书档案管理水平的必然选择[4-5]。

综上所述,由于管理及信息化存在的问题,影响了医院文书档案管理的规范性,制约了医院文书档案的利用率,给管理者带来了巨大的挑战。

2 医院文书档案管理改进的方向

2.1规范文书管理与档案归档(立卷)衔接

高质量的文书档案必须要有高质量的文件,高水平的档案管理是建立在规范的文书处理基础上的。医院文书档案的好坏体现了医院管理及其发展水平[10]。

医院文书档案主要采用3种分类法：年度分类法、部门分类法和问题分类法。年度分类法就是根据形成和处理文件的年度,把全宗内的所有文书档案按照时间进行区分,通过形成的年限逐次排开;部门分类法是按照医院内第1层部门进行分类,需要时也可以按第2层部门分类,有一个部门就设一个类,排列次序按照习惯或正式文件的规定;问题分类法就是按照文件内容所反映的问题或事由把文书档案划分成各个类别,以文件的内容为标准,按文件所涉及的问题进行分类。

2.1.1通过制度规范医院文书管理的行为

(1)要强调文书格式的规范化。比如医疗文书就有《病历书写规范》的要求,公文文书需要执行国家公文书写格式的规范。

(2)要强调文书流转的规范化。医院文书需要按照相应的审阅和批复流程来流转,其制度和院内层级管理的职责权限匹配。

(3)要强调文书的查阅规范化。医院文书的特殊性,比如病人隐私等,因此,查阅需要得到授权,相应的权限管理以及查阅过程的管理也十分重要。

(4)要强调文档的存档规范化。医院文书如何存档,哪些文书需要归档,归档时限是多少,都需要按照各类文书的完整性、时限性的要求加以规范。

2.1.2推行职能部门归档(立卷)制度

建立分管领导负责制、部门档案负责制,落实部门兼职档案员收集整理、移交责任制工作的系列配套制度,与归档(立卷)制度相呼应,实施专项年终考核,提高医院文书档案收集整理效率,实现医院文书档案的工作目标。

2.1.3加强与职能部门的互动和发挥主观能动性

劳拉和马尔科姆·高尔德夫妇根据他们身为父母和在享有盛誉的海德学校作为教育者的经历，令人信服地说明了，真正的教育不是来自于追求分数和成功，而是源于重新建立对于品格、态度、目标的投入和努力。他们认为，态度比天分更重要，努力比成功更重要，品格比才华更重要。他们提供了一种重新建立教育与价值之间联系的新范式，他们的关注点不是孩子，而是孩子最重要的老师——父母。

(1)加强医院档案室与职能部门之间的互动,积极地、多渠道地去了解职能部门的动向,了解他们正在做什么,及时获得信息保证档案资料顺利收集。

(2)档案管理人员要发挥主观能动性,根据医院的实际工作,主动思考医院的发展重点,做好平时收集、随时收集、常年跟踪收集,才能更好地收集医院宝贵的档案资源。

2.2加强档案信息化建设

医院文书档案信息化建设,就是运用数字化手段对医院文书档案工作各流程进行全面管理,依靠网络接收、数字化档案进行档案资源建设和管理。档案数字化建设包括了文件的鉴定与选择、数字转换、元数据的收集与控制、可读性、兼容性等系列工作,可以通过信息技术手段在网上进行收、发文和预立卷管理,审核部门文件材料,高效完成查询、利用、统计、编研等工作,更方便、快捷地提供服务。

在医院文书档案信息化建设的过程中,要特别注意以下几点：

(1)需求收集。信息系统的开发方和医院的信息管理部门,需要对医院文书档案的需求开展基线调查。要对调研方案进行设计,对医院文书档案的形成方、管理方的需求实施调研,并对调研数据进行整理。

(2)需求分析。要对调研获得的结果开展分析,整合管理流程,整体把握数据的应用整合水平,全面了解医院文书档案数据的产生过程管理、使用管理、汇总管理以及其他相关管理。

(3)文档档案规范性建设。在信息系统中嵌合档案的规范性内涵,落实实施和管控手段。

(4)信息系统基础建设。由于医院文书的特殊性,它对于网络环境建设、网络安全建设有特殊需求,需要满足医院的实际需求。国家已经颁布了一系列标准,比如国家卫生计生委就有六级电子病历建设标准等。

通过信息系统进行医院文书档案信息化管理是趋势所在,同时也面临着以下挑战：

(1)安全性问题。医院的业务行为很大程度上依赖文书的正确性、及时性,如果发生数据缺失、延时、错漏,将会带来医疗安全的重大问题。

(2)统方(统一处方)问题。医院的核心数据,如处方的数据是商业贿赂的操作依据。虽然医院可以采取独立服务器管理、统方和审批权分离等措施,但对于数据库整体拷贝等需要大量费用才能控制的违规、违法行为还是缺乏手段。

开展医院文书档案信息化管理,还需要落实以下这些事宜：

(1)梳理、优化医院文书档案工作流程。通过借鉴其他行业档案信息化工作的实践经验,依托医院信息化基础,全面规划医院文书档案信息化实施方案,以实现医院文书档案管理信息系统与医院办公平台的无缝连接,实现各类电子文件自动归档、集中管理共享利用。

(2)加强软硬件建设。需要在医院信息系统的基础上,充分利用现有资源,适度投入硬件设备,购置成熟软件,减少重复开发,尽可能使用区域统一的档案数据库、电子文件归档和移交、数字化档案信息利用等系统,健全医院文书档案信息资源数据库,为将来数字档案移交进馆奠定基础。同时,还需要逐步提高医院文书档案管理信息的安全等级。

(3)提高医院各类人员的文书档案信息化技能。使医院各级人员熟悉医院文书档案信息化专业知识,掌握操作技能,以顺利推进医院文书档案管理信息化建设过程。

(4)全面整合医院文书档案信息资源,建立开放平台。医院文书档案管理的最终目的是实现档案资源的再利用,因此,以信息需求为导向,建立科学的分类和检索体系,开展授权许可管理,医院各类人员就可以在任何时间和地点,通过最简便的方式,最迅速地利用所需要的档案信息资源。建立医院文书档案资源的多模块组合,一类组合是由常规类档案组成,按照年度、机构(或问题)组成文书档案;另一类组合是由专题类档案组成,利用数字网络平台,针对不同需求,把原先按照年度归档的常规案卷,自由重组成或相同时期不同内容或不同时期相同内容的具有历史连续性的专题档案。

3 结论

医院文书档案是医院开展医疗业务的保障,是医院发展和建设的重要依据,其管理水平直接关系到档案资源的完整性,从而提高文书档案管理的标准性、规范性、保密性,使之能提供更有效的利用服务。

医院文书档案管理的信息化建设是提升管理水平的重要方法。要围绕医院业务以及对文书档案的新要求,高标准、高起点地开展医院文书档案管理的信息化建设。在建设步骤和实施上,要注意从统一数据起步,加强互联互通工作,并避免产生新的信息孤岛。要围绕核心业务如临床诊疗、新业务趋势如临床研究等,布局医院文书档案信息化建设内容。虽然医院文书档案管理的信息化使得原本封闭的管理环境变得开放,给医院文书档案管理安全带来了挑战,但只要规范落实相应制度、采取合理的技术防控手段,就能降低、避免风险。

随着医院的发展,医院文书档案管理也将面临更大、更新的要求和挑战,相信围绕科学化、规范化、制度化、信息化的目标,规范医院文书档案核心制度,改善医院文书档案信息化水平,必将促进医院文书档案管理方式向现代化转变、向开放式模式转变,实现医院文书档案的真正价值。

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Statusand Im provementof DocumentM anagementof Hospitals in China

LIJing
(ShanghaiGeneralHospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai200080,China)

Atpresent,the documentmanagementof hospitals in China isnotstandardized,the fi le consciousnessand informatization construction areweak.So,it ishard to improve the developmentand utilization of digital resources.Based on the reality of hospitals in China,somesuggestionson the improvementof themanagement levelareput forward.Through standardizing documentmanagement,afi ling system isestablished.The cohesion between documentation and fi ling isstrengthened and an open platform forarchivesutilization isbuiltby using information technology.Therefore thehospitals’documentmanagementchanges from traditionalmanagementmethod tomodernmanagementmethod,from the closedmode to openmode.Itprovidesa richer,more convenientservice for theuseofhospital document in statistics,retrieval,utilization,editing and researching and so on.

hospitaldocument;documentmanagement;informatization

G27

B

上海第二工业大学获批3门上海市精品课程

1001-4543(2017)02-0151-05

10.19570/j.cnki.jsspu.2017.02.014

2016-09-08

李静(1974—),女,上海人,助理馆员,学士,主要研究方向为医院档案管理。E-mail：lisa lijing@126.com。

国家自然基金项目(71371120)资助

近日,上海市教委公布了2017年上海高校市级精品课程名单和2016年上海高职高专院校市级精品课程名单。上海第二工业大学文理学部罗琳教授负责的“数学分析(工科)”课程、经济与管理学院潘海兰副教授负责的“电子商务系统分析与设计方法”课程被评为上海高校市级精品课程。高职(国际)学院冯丽平副教授负责的“电力电子技术”课程被评为上海高职高专院校市级精品课程。

上海第二工业大学将继续加强精品课程建设,充分发挥课堂育人的主渠道功能,激发学生对课程的学习兴趣,激励名师、教授为学生开设优质课程,促进教学相长,不断提高教学质量。