利妥昔单抗治疗1例儿童原发性中枢神经系统血管炎的护理

陈玉娥

（北京市首都医科大学附属北京儿童医院神经内科，北京 100045）

利妥昔单抗治疗1例儿童原发性中枢神经系统血管炎的护理

陈玉娥

（北京市首都医科大学附属北京儿童医院神经内科，北京 100045）

总结1例儿童原发性中枢神经系统血管炎行利妥昔单抗治疗的护理。护理重点为做好用药护理，加强安全护理，加强心理护理，做好疾病相关知识的健康宣教及随访，经过治疗和护理,患儿好转出院。

儿童；原发性中枢神经系统血管炎；利妥昔单抗；护理

原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）是一种侵犯中枢神经系统的非感染性肉芽肿性血管炎，累及软脑膜和小血管，原因不明，可能与自身免疫或病毒感染有关。临床表现多样，主要表现为头痛、认知功能下降、癫痫发作、偏瘫、精神症状、失语、视力障碍等神经功能缺损表现，与中枢神经系统肿瘤等疾病的临床和影像有相似之处[1]。可通过脑病理检查确诊。我科于2016年3月收治1例PACNS患儿，给予激素、丙球及利妥昔单抗治疗，经全面治疗护理后，患儿病情好转出院，现将护理总结如下。

1 病例简介

患儿为5岁5月女童，以间断抽搐2月入院，病初表现为右侧肢体受累的部分性发作，核磁示左枕叶内侧小片状病灶，主要累及皮层及皮层下白质，伴出血。查脑脊液OB、IgG升高，细胞学分析示炎症反应，合并脑脊液抗NMDA-R抗体阳性脑炎，故考虑中枢神经系统免疫性小血管炎可能，建议完善脑活检以协诊，家长暂不同意。入院后予患儿维生素B6、甲钴胺口服，脑苷肌肽静点营养神经，拉氧头孢抗感染，口服丙戊酸钠、氯硝西泮抗癫痫治疗，患儿间断诉腰部及肢体酸痛等感觉过敏症状，入院第3天，患儿出现吐字欠清晰，说话无力，视力模糊，予复查头颅MRI平扫（SWI）提示右侧额顶叶、左侧顶枕叶、双颞叶散在多发条状异常信号，伴点条状出血。予丙种球蛋白共2 g/kg分五天静点调节免疫，甲泼尼龙20 mg/kg/d,予静点3天抑制免疫，后改为泼尼松片1 mg/kg/d口服，每日一次。症状好转出院。于2016年4月再次入院，入院前共有5次病情反复，多在感染发热后出现新的神经系统症状，入院12天，患儿行脑活检手术，入院19天脑活检病理回报：（右顶）脑组织内见小团增生的血管组织，部分为薄壁毛细血管，部分管腔扩张，部分管壁较厚，伴小灶出血，病变周边脑组织水肿伴小血管扩张，支持中枢神经系统血管炎诊断。给予甘露醇静点减轻脑水肿，予利妥昔单抗静点对症免疫抑制治疗，症状较前好转出院，后经5次返院行利妥昔单抗序贯治疗，过程顺利。经1个月、3个月、6个月、1年随访，未见复发，症状缓解。

2 护 理

2.1 用药护理

2.1.1 利妥昔单抗

利妥昔单抗是1997年被批准用于治疗肿瘤的抗CD20人鼠嵌合型单克隆抗体，其在治疗B细胞性淋巴瘤中已显示出优越的疗效和良好的治疗耐受性。随着对B细胞及其作用机制认识的深入，利妥昔单抗的治疗范围已从B细胞恶性肿瘤扩展至类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜[2]、免疫性脑炎等自身免疫性疾病。

2.1.2 用药前准备

应用利妥昔单抗前医生向家长讲解药物的作用及注意事项，并签署知情同意书，用药前检查患儿血常规、肝肾功等指标。做好全面的免疫系统评估，排除免疫性疾病。

2.1.3 药物配置及给药

配置利妥昔单抗时，要严格遵守无菌操作原则，注射器中不能有空气，抽取药液时针头要在液面以下，轻柔的颠倒输液袋使溶液混合避免产生泡沫，以免降低疗效。必须使用输液泵控制输液速度，先慢后快，开始的速度为100 mg/h，每30分钟增加100 mg/h，直至最大速度400 mg/h。

2.1.4 药物不良反应观察与处理

利妥昔单抗在输注过程中极易发生严重不良反应，如过敏性休克、喉梗阻、呼吸困难等，严重时可危及生命。利妥昔单抗输注前可给予抗过敏治疗，如肌肉注射盐酸异丙嗪或静点地塞米松等。必须使用输液泵控制输液速度，先慢后快，达到预防过敏反应的效果。床旁备好氧气及抢救措备，用药过程中严密观察和监测患儿体温、心率、血压变化，注意呼吸情况，如有异常立即报告医生。

2.1.5 用药后的护理

严密观察患儿的生命体征，每4小时记录一次体温、脉搏、呼吸、血压。保持病房内干净整洁，消毒液擦拭物体表面及地面3次/天，定时开窗通风，每日紫外线消毒病室，减少探视的人数和次数，做好预防感染的工作。

2.2 安全护理

2.2.1 预防跌倒

该患儿右侧肢体无力，视物模糊，护士应对患儿进行跌倒坠床风险评估，在床头贴高危患儿防跌倒警示标识，教育家长如何预防孩子坠床/跌倒，患儿活动时要有专人守护，卧床时及时拉床挡，穿合适衣裤、防滑鞋。保持环境安全：如地面干燥、光线明亮。

2.2.2 预防癫痫发作

入院后床旁备好氧气及抢救设备，指导家长掌握前驱症状和简单的止抽方法，嘱家长协助患儿按时服用抗癫痫药物，抽搐发作时立即通知医生进行抢救。抽搐发作时移开一切可能导致患者受伤的物品，保护抽搐的肢体切忌按压肢体制止抽搐，防止骨折或脱臼。

2.3 康复功能锻炼

对患者早期行肢体及语言康复锻炼，由专业康复师对患者及家长进行康复指导[3]，经过康复锻炼肌力有所增加。

2.4 心理护理

2.4.1 向患儿及家长讲解本病的相关知识和治疗、护理方法的安全性、有效性，鼓励患儿树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。同时与家长沟通，告知家长的情绪对患儿具有暗示作用，要求家长在患儿面前以积极乐观的态度关心、鼓励患儿。

2.4.2 本病需经过脑活检、腰穿等有创检查才能确诊，向家长及患儿讲解该项检查的重要性、操作的安全性及检查后的相关注意事项，增加患者对该项检查的了解，减轻紧张、恐惧、疑虑的心理，使患儿放松精神，消除疑虑，积极配合检查。

2.4.3 利妥昔单抗药物价格高，临床使用较少，我们要向患者及家长详细介绍利妥昔单抗的作用、不良反应及注意事项，取得家长的支持，使患儿及家长努力配合治疗和护理。

2.5 做好出院健康宣教

①教育家长认识坚持长期规律服药的重要性，协助患儿按医嘱定时定量服药，不得随意减量、漏服或停药。②告知家长跌倒的不良后果，具有一定的危险性，除可能出现新的损伤，往往也会耽误原发疾病的治疗。③避免劳累，注意保暖，预防感冒，防止疾病复发。④加强肢体及语言康复锻炼。⑤定期到医院复诊，监测血常规和肝、肾功能，检测血药浓度，以便判断疗效，调整药物剂量。

3 讨 论

原发性中枢神经系统血管炎极易误诊，且病死率、致残率高，早期诊断、早期治疗对疾病转归及其重要。本例患儿确诊后经过激素联合利妥昔单抗治疗后，症状有效缓解。经过多次随访，未见复发。通过做好利妥昔单抗的用药护理，正确配置药物和控制合理的输注速度，密切观察药物不良反应，加强患儿的安全护理，密切观察病情变化，预防并发症的发生，做好出院健康教育及随访，最终患儿病情好转，生活部分自理。

[1]王晓玲,曹秉振.原发性中枢神经系统血管炎的临床及病理学特点(附1例报告)[J].临床神经病学杂志,2010,06(2)：464-465.

[2]李丽银.利妥昔单抗临床进展[J].昆明医学院学报,2008,(2B)：255-258.

[3]张洪霞,朱宗红,王小凤,姚 生.原发性中枢神经系统血管炎患者的临床护理[J].护理实践与研究,2016,06(2)：39-40.

本文编辑：王 琦

R73；R81

A

ISSN.2096-2479.2017.32.138.02