踝关节镜手术体位摆放现状与应用

林 云，唐小芳

（桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001）

踝关节镜手术体位摆放现状与应用

林 云，唐小芳

（桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001）

踝关节镜；手术体位；体位摆放

随着骨科微创技术的不断进步，国内关节镜手术同时也在快速的发展中， 它对各种关节病变及损伤的诊断和治疗受到越来越多的病患和医生的青睐。由于踝关节结构特殊，在20世纪80年代以来国内外对其临床治疗研究取得很大的进展，但踝关节镜下手术治疗还处于起步阶段，临床报道较少。近年来，有部分学者采用有创或无创牵引技巧将踝关节牵开以达到改善手术视野。目的，也有少数医生采取直径（3 mm）关节镜下操作以达到同样目的。关节镜下手术可以很好的解决踝关节撞击，包括骨性及软组织性撞击，均可获得很好的疗效。踝关节镜下可以很好地解决踝关节假性不稳的问题。因此，踝关节镜可广泛地用于踝关节内游离体的摘除、滑膜炎的处理及骨性关节炎、剥脱性软骨炎等治疗。良好的关节镜下视野是手术获得成功的前提条件，患者体位、牵引、止血带、探查切口均需要考虑手术体位摆放及护理防范措施正确妥善与否，能否获得良好的术野暴露，直接影响手术的进展与成败，现报道如下。

1 踝关节镜手术体位摆放操作及适用范围

1.1 采用仰卧位

踝关节呈自然休息位或屈膝自然下垂于手术台尾，或在踝关节后垫小枕使其适当处于抬高状态，适用于处理踝关节前方有病变患者，应用两个标准的前方入路，通过背屈踝关节以便增加局部操作空间，不需牵引，另外较粗镜头亦可以增加踝关节内灌注，有利于暴露局部视野[1]。还的很多学者采用后内侧双入路方法在仰卧位进行后踝关节镜手术，采取非常规的后方入路，术中不需要变换体位。

1.2 采用俯卧位

将患者安置于常规俯卧位，双腿垫高，可以无需牵引[2]， 则使用的标准的后内和后外入路，适用于处理踝关节后方病变手术，比如踝关节后方三角骨和撞击症等。

1.3 患者先置于侧卧位

在耻骨联合处放置骨盆固定挡板并加以衬垫保护，患侧肢体置于上方。同时用一个可消毒可支撑柱子垫高患肢以增加关节镜和器械的施展空间，踝关节后内入路、后外入路均可。在后方关节镜手术结束之后，让患者稍向后倾斜，使髋关节适当外旋，以便形成侧卧45度体位，踝关节通过外旋肢体达到平常仰卧位的视角，而后进行前踝关节镜手术操作。此种体位方便采用常规的前外和前内入路[3－4]。

1.4 患者取健侧侧俯卧位

即在侧卧位基础上前倾30°～45°。健侧在下，患侧在上，双腿呈自然跑步状，用于后足关节镜常规入路[5]。

1.5 患者取仰卧位术中加于牵引

（1）患者取仰卧位，患侧手术床腿板无需撤下，患侧大腿中上1/3处扎止血带，略外展（不超过45°）置于U型腿架上，腿架支杆与床45°，大腿置于U型腿托上，大腿长轴与腿架支杆成90°， 患侧臀部用侧挡被固定，防止臀部关节过度外展和患者移位。消毒铺一次性无菌巾后，手术医生在台上将无菌的床夹固定于床栏尾端，无创牵引架插进床夹并固定，患肢驱血，止血带充气后，患脚上套无菌脚带，将无菌脚带的挂钩于牵引器相连，手术医生可通过微调牵引器达到充分暴露的作用[6]。

（2）取下健肢床尾腿板，将患者健肢安置于截石位支腿架上，健肢外展小于45°，使健侧肢体处于功能位，可避免损伤内收肌，有利于手术空间的操作[7]。

（3）卸下健侧床尾腿板，患侧床尾腿板向下倾斜30°，保留患肢床尾腿板， 将另一支腿架固定在患侧床尾腿板旁，再将患侧大腿上1/3放在支腿架上并用棉裤套衬垫，以避免局部受压，患肢截石位支腿架与地面约成45°，当术者术中用力牵引时，可以起对抗的作用，以便防止患者移位[8]。

（4）术中牵引方法

①消毒铺单后，将无菌脚套牵引带系在患肢踝关节关节线下，使牵引受力点位于足背及足跟部(分别垫有海绵衬垫，可避免局部皮肤受压)，然后用无菌绷带连接脚套牵引带，一种方法是将无菌绷带绑在颈椎牵引器上，使颈椎牵引器位置与患肢处于同一水平线上，由巡回护士通过加减颈椎牵引器的砝码的重量来调整牵引力的大小， 一般11 公斤左右的牵引力是安全的[9－10]，可以达到更大的关节操作空间;另外一种方法是将无菌绷带直接系于手术医生或助手腰上(包背式手术衣)，此种方法较为简单。

②固定好‘L'型牵引架。首先要用固定夹将‘L'型牵引架固定于手术床旁边的金属架上，然后再用固定带将固定夹的滑轮固定在‘L'型牵引架的短臂上，使其与患者受牵引部位的纵轴呈一致状态[11－12]。

2 结 语

踝关节镜手术治疗前踝关节病变和牵引技术的发展开始流行起来，人们通过各种的手术体位摆放，使用不同的牵引技巧来达到改善局部手术视野，加大关节内间隙的目的[13]。踝关节镜手术的各种体位与牵引的优点在于增加可视空间，方便手术医生局部操作， 减少术野盲点， 特别适用于处理内侧和后侧关节面的病变及损伤[14－15]，同时对于看清距骨的整体非常有用， 特别是处理位于距骨穹隆的中后部病变及损伤，减小了器械被穹隆遮挡的可能性， 便于冲洗， 关节内操作简易多了， 为手术的顺利完成提供了有效的保证。此外，也应充分考虑手术患者的即时感受，尽量使其在接受全手术过程中置于较为安全、舒适的体位[16]。正确手术体位的摆放对于麻醉状态下的患者很重要， 特别是全麻状态下， 患者的全无知觉，如果护理措施稍有不到位或体位摆放不当，在长时间的手术中对患者将会造成各种不同程度伤害17] ，因此体位摆放不但便于术中视野暴露，而且有有效预防手术后体位并发症，正确的手术体位还能保持患者呼吸道通畅，保证循环功能正常运行，避免肢体神经受压而造成麻痹等不良后果[18－20]。

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本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.18.188.02