妇科恶性肿瘤患者PICC置管护理的临床研究进展

2017-04-01朱丹丹李蓉梅

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年18期

关键词：妇科血栓导管

朱丹丹，李蓉梅

（1.南通市第一人民医院妇科，江苏南通 226000；2.南京鼓楼医院，江苏南京 210008）

妇科恶性肿瘤患者PICC置管护理的临床研究进展

朱丹丹1，李蓉梅2

（1.南通市第一人民医院妇科，江苏南通 226000；2.南京鼓楼医院，江苏南京 210008）

妇科恶性肿瘤疾病的临床发病率逐步呈现出上升趋势。化疗是妇科恶性肿瘤患者的重要治疗方法之一。肿瘤化疗患者应用PICC，可有效减轻反复穿刺的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物外渗所致周围组织损伤的危险，在保障患者坚持完成化疗疗程方面有着不可替代的作用和优势。本文围绕妇科恶性肿瘤患者PICC置管护理的临床研究进展作一简要综述。

妇科；恶性肿瘤；PICC护理进展

恶性肿瘤疾病是严重威胁我国成年女性群体生命健康和生存状态的代表性疾病，随着妇科恶性肿瘤疾病临床报告发病率的不断提升，其临床治疗处置方法的研究和运用也逐步引起了广泛关注[1]。化疗是临床中针对妇科恶性肿瘤患者展开治疗处置的主要方法，由于化疗药物在具体使用过程中给患者的机体造成显著的不良影响，因而临床医师在研究患者化疗用药问题时，切实研究和引入恰当的给药方式，能够显著降低化疗过程给患者机体的基础生理状态造成的不良影响程度[2]。近年来，外周静脉置入中心静脉导管技术（Peripherally inserted central catheter，PICC）在妇科恶性肿瘤疾病患者化疗过程中得到了广泛应用，PICC显著降低了静脉炎、药物外渗等并发症发生率，减轻了患者痛苦，优化了患者在接受临床化疗过程中的护理质量[3]。有鉴于此，本文围绕妇科恶性肿瘤患者PICC置管护理的临床研究进展综述如下。

1 PICC置管术常规护理

1.1 置管前全面评估

在为妇科恶性肿瘤疾病患者实施PICC导管置入手术前，应当优先针对PICC置管处理过程中需要应用的各类医疗器械开展系统控制工作，全面做好操作室空间的消毒控制，并严格遵从无菌操作规程[4]。在实施PICC导管置入手术前，要重点针对患者的血常规和出凝血时间指标项目展开系统检查，准确了解患者的凝血功能生理指标表现状态，与患者及其家属沟通，帮助其认识在接受化疗治疗过程中实施PICC导管置入手术的临床价值，并签署PICC导管置入手术的知情同意书[5]。由于妇科患者病发部位的特殊性以及疾病本身及放化疗造成的生殖器官结构与功能的变化，导致患者较之普通患者更易出现系列心理问题，如恐惧心理、悲观失望、抑郁心理、对疾病的认知不足而盲目的乐观等，术前应予以充分评估并做好解释和正确的心理引导[6]。

1.2 健康教育

目前国内留置PICC的肿瘤化疗患者的健康教育模式仍以医院为主体，尤其以护士为主要实施者。金琳[7]认为，PDCA循环管理，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4个阶段运转，但对健康教育者的专业能力要求比较高，需要花较多的精力、时间对患者进行全程跟踪指导。汪洋[8]研究成果表明，临床路径在提高PICC患者健康认知理念、提高患者医疗满意度、减少并发症方面效果显著。周俊[9]等认为，对置管患者进行一对一的全程健康教育能够使患者对PICC形成一个较为全面系统的认知，从而了解PICC的治疗及康复过程，对后续治疗及操作的理解和接受水平也达到较高程度。21世纪初开始探讨家庭健康教育模式的可行性[10]，它与医院方面采取的教育模式相对应，属于患者自发性、自主习惯的健康教育行为，以家庭为场所，通过科学、正确的自我护理提高患者的健康水平和生活质量[11]，该模式比较适合治疗间歇期的家庭康复，比如对化疗患者采取家庭健康教育模式，护理人员在每次更换药物的同时，发放相关资料图册、现场答疑、演示实践等，在与患者的互动交流中完成健康教育，让个人护理更好的参与到系统的医疗护理中来，提高患者的医从性以及康复信心[12]。妇科肿瘤患者性别的特殊性多对带管影响存在较多顾虑，如自身形象、家务活动及自理能力的影响，谢建梅等[13]提出，在妇科PICC护理工作中，应树立除解决患者的输液便利之外，最大程度的追求提高患者舒适感的整体护理观。

1.3 详细监测

在患者接受PICC导管置入过程中，护士应当针对患者的生命体征项目、临床症状表现特征展开持续动态监测。置管过程应根据患者的年龄、基础疾病、伴发病等采取相应的监护措施甚至急救预案。超声引导在很大程度上规避了传统PICC置管方法的诸多不足，极大地提高了患者的舒适度，减少了术中、术后并发症的发生，充分体现了超声引导应用在PICC穿刺中的优势[14]。通过改良置管外露长度、对固定器的无张力固定术可明显减少因PICC置管后移位造成患者疼痛不适、输液困难、甚至一些特殊危险，如椎体旁积液、房颤等发生[15]。心电图辅助PICC置管可指导导管头端的定位，提高置管成功率和安全性,同时可兼顾术中的生命体征检测，可予以临床推广[16]。

1.4 心理指导

由于化疗过程通常需要经历较为漫长的临床持续时间，患者在接受化疗处置过程中容易出现焦虑、压抑及烦躁等多种负性情绪，给患者实际获取的临床治疗效果造成显著的不良影响。由于PICC导管属于外来介入式医疗器械，因而往往会导致妇科肿瘤患者在长期佩戴过程中发生一定程度的负性心理情绪，与此同时，导管的长期留置，以及化疗效果的获取缓慢性，往往也会导致患者出现不同程度的紧张和烦躁心理，需要临床护士帮助患者认识治疗期间携带PICC导管的必要性，在提升患者观念认知质量水平基础上，缓解患者的各项负性心理情绪[17]。

1.5 出院指导

患者出院前，护士要结合患者在接受化疗过程中的临床表现，针对性为患者开展出院后健康教育，确保患者出院后的整体生活质量能够得到有效改善[18]。要结合妇科肿瘤患者的临床治疗效果和日常生活习惯，以及携带PICC出院后延伸护理服务的需求制定实施针对性的出院后护理干预控制方案[19]。

2 PICC导管相关护理

第一，减少发生导管相关感染的因素，在患者留置PICC导管过程中，严格细致做好导管维护工作，监测患者的穿刺点是否发生渗血、渗液现象，同时严格确保患者穿刺部位敷料材料的清洁干燥状态[20]。妇科肿瘤患者化疗后容易发生临床感染，患者本身具备的生理特点和临床症状具备彼此相关性[21]。

第二，规范冲封管，减少导管堵塞的发生率。每次输液给药前，都要应用10～20 mL的生理盐水针对置入PICC导管实施脉冲式冲洗，确保导管长期为稳定处于通常状态，要严格遵照相关领域的一般临床操作规程。在患者输液过程结束后，应当运用不少于10 mL的生理盐水为患者实施导管正压脉冲式封闭处理[22]。

3 并发症的处理

妇科恶性肿瘤术后患者在接受PICC导管置入后，与其相关的各种并发症不容忽视，如血栓形成，相关性血行感染，导管堵塞、移位等。

3.1 血栓形成

血栓形成是最严重的并发症之一，其发生率35%～67%。有研究证实导管类型与血栓的发生有密切联系。Evans等提出，随着导管尺寸的增加，血栓的发生率呈上升趋势。经过3年的研究发现，3Fr导管发生率为0.6%，4Fr为2.9%，5Fr则达8.8%。Trerotola等在研究使用6Fr导管时发现，不仅血栓发生率更高，静脉血栓生成速率也远远高于预期。彭星宇在对119例患者回顾性研究中发现，头静脉血栓的形成率高达57%；其次是贵要静脉和肱静脉；同时肢体左侧血栓发生风险要高于右侧。有研究表明，PICC尖端位置位于上腔静脉时，血栓发生率低于非中央位置。因此建议在PICC置入后进行尖端位置的调整。

3.2 导管相关性血流感染

Provonost等多中心研究发现，置管时无菌屏障最大化、彻底有效的手卫生、用洗必泰作为皮肤消毒剂、及时拔出不需要的导管等护理操作，可有效彻底降低导管相关性血流感染的发生。卢咏梅等提出，选择合适大小的导管、护理人员的操作经验、血管选择、患者的个体因素以及化疗药物的不同药毒性都是影响发生血流感染的重要因素，针对性的做出有效调整可明显降低感染发生率。

3.3 导管的堵管及移位

目前临床广泛使用塞丁格穿刺技术，此技术是采用2O～21G穿刺针经皮穿刺，并用导丝交换方式置入各种导管的技术。微插管鞘技术（也称改良塞丁格技术）是将原塞丁格技术中单一功能扩张器改变为扩张器、插管鞘组件，便于从插管鞘送入PICC导管的技术，大大提高穿刺成功率及减少术后移位[33]。研究表明，三向瓣膜式PICC与末端开口式PICC的术后导管相关性感染、导管异位及破损与断裂发生率无差异，但术后机械性静脉炎、堵管发生率比较有差异：三向瓣膜式导管术后机械性静脉炎发生率高于末端开口式，堵管发生率明显低于末端开口式。

4 PICC置管的优势

PICC作为全新的一种临床输液途径，使药物经中心静脉注入，避免刺激性药物损伤外周血管，降低静脉炎、局部渗血和外渗组织破坏的发生率，目前在妇科恶性肿瘤患者化疗过程中广泛使用。在使用PICC的过程中，用药的安全性和输液质量更高，大大降低护理人员的日常工作量。所以，我科室现全面对肿瘤化疗患者早期选择PICC置管，并予以正确的使用方法和日常维护，降低导管相关并发症发生率，更加有利于患者的术后康复。

5 结语

围绕妇科恶性肿瘤患者PICC置管护理的临床研究进展问题，本文具体选取PICC置管术常规护理，PICC导管相关护理以及并发症处理等方面进行了简要的综述。切实做好针对妇科恶性肿瘤患者群体的PICC置管护理工作并进一步详细化、个体化，对于有效改善患者的临床化疗效果，提升患者的整体性生存质量水平，具备极其深远的临床影响意义。

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