肾移植术后急性抗体介导排斥反应的诊断和治疗（附4例报告）

陈栋，卢峡，朱兰，宫念樵，魏来，王大卫，陈刚，明长生，陈知水，张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，湖北 武汉 430030）

由于强效免疫抑制剂的广泛应用，肾移植后急性细胞性排斥反应的发生率显著降低，而急性或慢性抗体介导性排斥反应（antibody-mediated rejection, AMR）正逐渐成为移植物功能丧失的主要原因，也是影响移植物长期存活的主要障碍［1-2］。本研究回顾性总结分析了华中科技大学同济医学院近期发生的4例急性抗体介导排斥反应（acute antibody-mediated rejection， AAMR）的诊断和治疗过程，以期对肾移植术后AAMR取得良好的治疗效果。

1 临床资料

病例1：女性，术前群体反应抗体（panel reaction antibody，PRA）Ⅰ类为30%，Ⅱ类为3.6%。接受公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death，DCD）来源的肾移植，术中及术后应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）进行免疫诱导治疗，连用3 天，术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯（MMF）+泼尼松的三联免疫抑制方案。术后第8 天，受者血肌酐开始出现上升，且尿量迅速减少。术后第9天，血肌酐水平升高至487 μmol/L，无尿，并开始血液透析治疗。术后第9天，检测PRA Ⅰ类为49.5%，Ⅱ类为0.4%，复查移植肾彩色超声检查显示移植肾血流减少。术后第12天，PRA Ⅰ类为74.6%，Ⅱ类为2.7%。术后第14天，移植肾穿刺活检显示，移植肾广泛缺血和局部出血，同时检测供体特异性抗体（donation special antibody，DSA）结果阳性，诊断为AAMR，术后15天切除移植肾，维持血液透析治疗。

病例2：女性，移植前PRA Ⅰ类为13.3%，Ⅱ类为1.7%，淋巴细胞毒交叉配合试验为阴性，接受DCD来源的肾移植。使用25 mg ATG 进行免疫诱导治疗，连用5 天，每日预防使用丙种球蛋白20 g。受者术后发生移植肾功能恢复延迟（delayed graft function， DGF），接受规律血液透析治疗。免疫抑制方案采用他克莫司+MMF+泼尼松三联免疫抑制方案。术后第4天，复查PRAⅠ类为60.6%，Ⅱ类为65.9%。术后第5天行DSA检测，结果显示为阴性。术后第13天，复查PRA Ⅰ类为65.6%，Ⅱ类为78.9%。DSA Ⅰ类为阳性，DSAⅡ类为阴性。诊断为AAMR，使用2次硼替佐米（3.5 mg/m2），3次血浆置换，以及持续使用丙种球蛋白20 g/d治疗。最终受者的移植肾功能恢复正常。

病例3：男性，术前PRA I类为 1.7%，Ⅱ类为5.6%，淋巴细胞毒交叉配合试验为阴性，接受亲属来源的肾移植，供体为其母亲，未使用诱导治疗，采用他克莫司+MMF+泼尼松三联免疫抑制方案。术后4天受者尿量逐渐减少，发生DGF，接受规律血液透析治疗，术后14天仍未恢复，移植肾彩超提示移植肾血流减少，考虑发生AAMR，予以甲泼尼龙共2 000 mg冲击治疗后血流未见明显改善，检查PRAⅠ类为1.2%，Ⅱ类为93.4%，DSA阳性，移植肾穿刺提示移植肾广泛缺血性坏死，出血，移植肾微动脉血栓形成，C4d染色阳性，考虑发生AAMR，予以血浆置换5次，每日应用静脉注射用免疫球蛋白20 g，复查PRAⅠ类为3.8%，Ⅱ类为88.7%，移植肾彩超和移植肾穿刺活检提示血流未见明显改善，尿量每日约为500 ml，未能脱离血液透析治疗。

病例4：女性，术前PRA为阴性，淋巴细胞毒交叉配合试验为阴性，接受DCD来源的肾移植。未使用诱导治疗，术后第8天，血肌酐升高到360 μmol/L，使用甲泼尼龙共1 800 mg冲击治疗后，血肌酐下降到135 μmol/L。术后第14天，血肌酐水平再次升高到166 μmol/L，检测PRA Ⅰ类为3%，Ⅱ类为70%，检测DSA为阳性，术后第16天，行移植肾穿刺活检，结果显示移植肾急性抗体和细胞介导的混合性排斥反应。经过4次血浆置换和静脉输注丙种球蛋白后复查DSA转阴，移植肾功能恢复正常。

2 讨 论

移植肾AMR通常发生于术前PRA阳性的高危患者，本组病例中病例1和病例2均为PRA阳性的患者，术后出现少尿和血肌酐升高，首先考虑发生AAMR，病例2经过积极治疗后得以成功。但对于PRA抗体阴性的患者，特别是同时伴有DGF，对AMR不易诊断，从而容易导致移植肾的丢失。在本组研究病例3中，虽然为亲属肾移植患者，术前配型良好，依然发生严重AAMR，虽然诊断明确后积极抢救治疗，依然未能挽救肾脏。因此，对于术后出现少尿和血肌酐升高的患者，无论是否存在高危因素，都需要高度警惕AMR的发生，规律性检测PRA和DSA，及早性移植肾穿刺明确诊断。

AAMR的诊断通常需要检测患者术后PRA和DSA的变化情况，并结合移植肾穿刺活检组织学表现予以诊断。Banff 2013关于AMR的诊断标准，包括急性或慢性损伤的组织学证据、抗体与血管内皮间的相互作用证据以及存在DSA的血清学证据［3-4］。并将AAMR可主要分为两类：① AMR类型Ⅰ型，即术前预先致敏的移植患者术后早期出现的AMR；② AMR类型Ⅱ型，即因免疫抑制不足移植后延迟产生DSA所诱发的AMR。虽然DSA、微血管损伤的组织学改变以及C4d在毛细血管周围广泛沉积成为AAMR的诊断依据。近年来，越来越多的研究证实急性或慢性AMR表现为C4d沉积阴性的病例，提示C4d对于诊断AMR来说并非是一个敏感的指标。在本组病例中，仅病例3移植肾穿刺病理出现C4d阳性的表现也说明了这个问题［4-5］。

DSA是直接抗人类白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）或其他内皮细胞抗原的抗体，而这种抗体的存在是诊断AMR的要素，越来越多的证据表明，移植术后新生DSA对于急性或慢性AMR及移植物功能丧失是独立的风险因素［6-7］。值得强调的是，并非所有DSA均能与补体结合并诱发AMR，也并非所有合并小管炎及C4d沉积的急性移植物损伤病例都可用常规方法检测出DSA的存在。事实上，大部分产生DSA的患者会与非致敏的患者一样，在相当长的时间内保持良好的移植肾功能。

AMR治疗的主要目的是清除已存在的抗体和阻止其再次生成。治疗方案包括，血浆置换、IVIG以及抗补体、抗B淋巴细胞和抗浆细胞在内的治疗方案。一旦发现PRA升高，增加基础免疫抑制药物的剂量，抢先使用静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）中和抗体，发现DSA升高或病理检查显示有AMR的表现，采用血浆置换清除抗体，联合硼替佐米抑制浆细胞产生抗体，如果治疗效果不佳，再加用艾库组单抗阻止补体系统活化［8-9］。贝拉西普、利妥昔单抗等用于缓解期防止DSA再生。通过血浆置换、IVIG和硼替佐米等联合治疗，增加AMR的治愈率，提高移植受者的长期存活［10-12］。

AAMR的预防重于治疗，继续严密监测高风险受者，坚持足量的免疫抑制剂以期达到良好免疫抑制效果是减少AMR风险的有效方法。