ICU医护记录不一致的原因分析与改进对策

刘 花，朱玉梅，李 华，秦震芳，李国民*

（江苏大学附属金坛区人民医院，江苏 常州 213200）

ICU医护记录不一致的原因分析与改进对策

刘 花，朱玉梅，李 华，秦震芳，李国民*

（江苏大学附属金坛区人民医院，江苏 常州 213200）

目的 对ICU医护记录不一致的原因进行分析，并提出有效的改进策略。方法 选取2016年1月～2016年12月ICU住院患者的归档病历100份，对医护记录进行对照比较。结果 有82份病历计305处出现医护记录不一致，平均每份病历出现3.7处医护记录不一致。发生记录不一致比例较高的依次为时间（19.4%）、监测数据（11.8%）、呼吸机参数（10.4%）、意识状态（10.1%）、尿量排便次数（9.8%）、生命体征（8.8%）、镇痛镇静评分（8.6%）、药物治疗（7.6%）、抢救措施（4.9%）等记录。结论 ICU发生医护记录不一致的比例较高，原因复杂，后果严重，应采取综合措施以杜绝这一情况发生。

ICU；病历；医护记录；不一致；缺陷；对策

ICU是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，每位患者都接受多项监测治疗护理，其病情和抢救过程也必须客观翔实记录。在ICU临床工作中存在着各种病历记录错误的情况，医护记录不一致就是其中之一。为了解ICU医护记录不一致的发生率，选取100份病历进行分析，并探讨发生医护记录不一致的原因和解决此问题的有效对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由ICU质控组抽查2016年1月～2016年12月ICU住院患者的归档病历100份。

1.2 质量评价标准与方法

根据《江苏省病历书写规范》（2015年版）的质量评价标准,由质控组抽查100份ICU归档病历,与对应的医护记录进行比较。对其首页、医嘱单、体温单、ICU护理记录单等信息和病历记录中的相关内容进行对照，判断其内容是否一致。找出医护记录不一致的具体问题，对其原因进行追溯分析，并且在此基础上提出有效的改进策略。

2 结 果

100份病历中，有82份计305处医护记录不一致，即82份病历中平均每份病历中存在医护记录不一致3.7处。具体为：7处护理记录与住院病案首页不一致，占2.4%；45处护理记录与入院记录不一致，占14.6%；85处护理记录与医嘱不一致，占27.9%；护理记录与病程记录不一致146处，占47.9%，其他医护记录不一致的22处，占7.2%。发生记录不一致比例较高的项目依次为时间（19.4%）、监测数据（11.8%）、呼吸机参数（10.4%）、意识状态（10.1%）、尿量排便次数（9.8%）、生命体征（8.8%）、镇痛镇静评分（8.6%）、药物治疗（7.6%）、抢救措施（4.9%）等记录。

3 讨 论

3.1 医护记录不一致的原因

①医护之间缺乏有效沟通与交流。重症监护科室工作比较繁重，医生在医嘱开出之后，往往没有追踪医嘱的执行情况。护士也不可能将每项治疗结果都反馈给医生。护理人员经常会因为患者的病情不确定而忽视其病情变化，没有及时将情况报告给医生，缺乏有效沟通。② 医护人员自我保护意识较弱，相关法律知识掌握不足。护理人员对病历重要性的认识不足，没有意识到病历在处理医患纠纷过程中的重要作用，导致其在病历的书写过程中总是片面或不够准确。同时，对于危重患者权利的保护意识认识不足[1]。③对病历书写重视程度不够，将书写病历作为一种被动的任务来勉强完成，没有意识到准确全面地填写病历是自己应该履行的义务及需要为其承担相应的法律责任。④医护记录规定完成的时间的差异性所致。护理记录和小结类记录通常是在当时就完成，但医生书写记录的时间比较延后，且在记录时没有和护理记录进行对照，导致两者内容出现一定的出入[2]。⑤医护人员业务能力与技术水平的差异。医生、护理人员之间存在一定的差异，其知识水平、专业能力、思维方式或是书写表达等等方面都有差异，因此也导致了对同一内容的记录两者有所不同的现象[3]。⑥ICU工作的特殊性：医护人员往往要根据病情变化，采取急救和紧急处理等措施抢救重症患者时，口头医嘱多，许多记录是病情平稳定后补记的，这种工作模式导ICU记录较其他科室更易出现不一致的情况[4]。此外，ICU患者转进转出频繁，也容易出现交接和资料不完整不完善，导致医护记录不一致发生。

3.2 医护记录不一致的后果

病历是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法律依据。ICU医护病历不一致不仅会给重症患者治疗护理带来严重的不良后果，也会因此而引发医疗纠纷，甚至因举证失利而影响法律诉讼的结果。

3.3 医护记录不一致的解决对策

①组织全体医护人员加强相关法律知识和专业知识的学习，提高医护人员的工作责任心，杜绝医护人员工作中存在的麻痹、粗心大意的心理，全面提升ICU的业务能力和服务水平。②加强对现诊病历和出院病历中医护记录一致性的质控，组织医护人员进行自查、反馈、修改、总结。③完善ICU工作制度，改进ICU工作流程。建立落实ICU医护沟通交流制度，强化医护间核对核查流程，要求未开具的口头医嘱即时记录，重要生命体征、监测数据和仪器参数即时通报，护理记录、病程记录上的客观资料必须一致，主观检查结果力求统一。在不违反病历书写制度和规范的前提下，积极探索医护记录一体化的新模式，这样既可避免医护记录的不一致，也可减少医生护士的书写工作量，将更多的时间、精力放在重症患者的床边，进行观察处理病情。④依托信息化技术，防范人为错误。提升医疗、护理信息化建设水平，建立医护智能终端信息共享平台和信息导入接口，用信息化手段杜绝医护记录不一致现象。

[1] 李艳华.重症监护室护理风险识别与管理对策[J].实用医技杂志,2011,18(6):670-671.

[2] 阳小玲.病案中医护记录不一致的原因分析及对策［J］.当代护士(下旬刊),2011,8:181-182.

[3] 李惠勤.神经外科医护记录差异性原因分析及对策［J］.齐齐哈尔医学院学报,2011,32(4):652.

[4] 吴佳丽,马 菁.重症监护科室病历医护记录矛盾的分析与改进［J］.山西医药杂志,2014,43(23):2823-2824.

本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.26.185.02

李国民