肛门直肠压力测定在直肠前突PPH手术中的应用分析

熊万成，贺德栋，岳中屹，雒红涛，赫 鹏

肛门直肠压力测定在直肠前突PPH手术中的应用分析

熊万成，贺德栋，岳中屹，雒红涛，赫 鹏

目的 探讨分析肛门直肠压力测定在直肠前突手术中的临床应用效果。方法 选取直肠前突患者32例，均接受吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗，手术前后均行肛门直肠压力测定。比较手术前后检测指标差异，评估手术治疗效果。结果 32例患者术后直肠指检及排便造影示前突消失，排便困难症状缓解。随访12个月，有效率为81.25%(26/32)。患者术后肛管静息压、肛管最大缩窄压、括约肌功能长度、直肠初始感觉阈值量、初始排便阈值和最大耐受阈值均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 直肠前突患者肛管直肠测压相关指标均明显高于正常水平，通过肛管直肠测压可对直肠前突PPH手术效果进行评估，是判定直肠前突治疗疗效的指标之一。

直肠前突；肛管直肠测压；直肠下端黏膜切除术

直肠前突亦称直肠膨出，即直肠前壁突出，多见于中老年女性[1-2]。患者在排便时，直肠前壁向阴道侧突出，粪便进入突出的囊形袋，因而导致粪便难以正常经肛门直肠排出，是出口梗阻性便秘的重要原因[3]。吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是目前治疗直肠前突的主要术式，术后可在一定程度上改善患者便秘症状[4]。肛管直肠测压是肛管直肠功能检查和疾病诊断治疗的常用指标之一，通过压力传感器将肛管直肠的压力信号转变为电信号，进而对肛管直肠功能进行检测和分析，从而客观判断肛门直肠的功能，是肛管直肠功能检查和疾病诊断治疗的常用指标之一[5-6]。本文即对肛管直肠测压在直肠前突手术中的应用进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年7月至2015年10月于新乡医学院第一附属医院确诊并行手术治疗的直肠前突患者32例，均为经产女性，年龄(54.6±3.2)岁；查体见直肠阴道间隔呈囊袋装向阴道内凸出；排粪造影显示直肠前突的深度均>30 mm，其中Ⅱ度17例，Ⅲ度15例；合并会阴下降5例，直肠黏膜内脱垂13例。临床表现为：①排便前或排便后便意频繁；②排便不尽感；③排便延迟或费力；④排便时间过长；⑤需用泻药、灌肠或手指协助排便；⑥盆底坠胀、直肠不适和会阴疼痛，病程0.5～30 a。

1.2 纳入标准 ①患者及其家属知情同意，并经新乡医学院第一附属医院伦理委员会通过；②具有出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation,OOC)症状；③经正规保守治疗无效；④经查体及影像学检查证实为直肠前突；⑤治疗及随访依从性较好。

1.3 排除标准 ①完全型直肠脱垂；②既往有直肠吻合术史；③合并有会阴部感染性疾病；④肛门狭窄，吻合器不能插入；⑤明显妇科或泌尿系盆底异常及盆底疝；⑥静息状态下形成肠疝。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 32例患者均接受PPH手术治疗。手术操作：术前清洁灌肠，连续硬膜外麻醉或者全身麻醉。取膀胱截石位，采用美国强生公司PPH01痔切除吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33)、带线器(STl00)、环形肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)。手术时置入肛管扩张器，取出内栓。借助肛镜缝扎器于齿线上4 cm作一圈荷包缝合。取出肛镜缝扎器，将吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端伸入到环扎处上端，收紧缝线并打结，用拉线器将缝线拉出，适当牵引结扎线，使松弛脱垂的黏膜进入吻合器套管内，收紧吻合器并击发，同时完成直肠下端黏膜的切除和缝合。取出吻合器，检查吻合口部位是否有出血，如有搏动性出血，应用丝线行一圈“8”字缝扎。

1.4.2 肛管直肠测压 手术前后均接受肛门直肠动力分析仪(加拿大莱博瑞医疗技术公司)检测。检查前3 d停用一切影响肠胃动力的药物。自然排便，检查前排空大小便，必要时给予灌肠处理。使用八通道顶端带橡胶球囊导管，左侧卧位，导管插入深度约6 cm，检测肛管静息压。嘱患者用力做排大便动作，记录肛管最大缩窄压。顶部球囊注入空气，初始10 mL，3～5 s后放气；然后依次为20、30、40 mL，持续增加，直至出现直肠抑制反射。同时询问患者感觉，以检测肛门内括约肌功能长度、直肠初始感觉阈值量、初始排便阈值和最大耐受阈值。参考值：肛管静息压50～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；肛管最大缩窄压95～150 mmHg；括约肌功能长度3.2～3.5 cm；直肠初始感觉阈值10～30 mL，初始排便阈值50～80 mL，最大耐受阈值110～280 mL。

1.5 观察指标 评估手术治疗效果，并比较手术前后检测指标差异。疗效评估：①治愈：术后无腹胀，大便次数和性状正常；②有效：术后腹胀较前减轻，大便次数及性状至少1项正常；③无效：术后排便困难症状无改善[5]。总有效=痊愈+显效+有效。

1.6 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件，搜集整理相关数据，计量资料术前、术后比较采用配对t检验，3组间比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 32例患者均顺利完成手术。术后6个月，直肠指检及排便造影示前突消失，吻合口无狭窄，排便困难症状获得不同程度缓解。疗效评估，治愈10例，有效16例，无效6例，有效率为81.25%(26/32)，见表1。

表1 患者术后各时间点疗效比较 (n=32) 例(%)

2.2 直肠肛管动力学及感受功能 患者术后肛管静息压、肛管最大缩窄压、括约肌功能长度、直肠初始感觉阈值量、初始排便阈值和最大耐受阈值均显著下降。依据治疗效果将患者分为治愈组、有效组和无效组，术后效果较好者上述指标下降更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2-3。

表2 治疗前后直肠肛管动力学指标比较(±s)

注：①与术前比较，P<0.05；②与治愈组比较，P<0.05。

表3 治疗前后直肠肛管感受功能比较(±s) mL

注：①与术前比较，P<0.05；②与无效组比较，P<0.05。

3 讨论

直肠前突本质上属于直肠前和阴道后壁疝，是因直肠下端前壁、后壁以及直肠阴道隔薄弱，在排便压力的作用下，直肠前壁向阴道方向膨出，进而导致粪便堆积在直肠前突所形成的囊袋中，使排便力线发生改变，引起排便困难。直肠前突最主要的症状表现为便秘和排便困难，虽然不是严重的器质性疾病，但对患者正常的生活造成较大影响，并可导致抑郁、焦虑等心理障碍，进一步加重便秘。

直肠前突的治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗可采用增加饮水量和高纤维食物摄入量、腹部按摩、适当活动、定时排便等方法，能在一定程度上改善便秘症状。但保守治疗并不能从根本上消除直肠前突的局部解剖变化，因此，目前主张尽早给予手术治疗。既往多给予经阴道或经直肠作开放式或闭式修补，但该术式修补不完全、手术操作难度大、术后易发生感染[7]。PPH术式近年来在临床获得广泛应用，术中将直肠中下端前壁及后壁脱垂的黏膜及黏膜下层切除，消除或极大地缩小了直肠前突的深度，并加强了直肠前壁的力量，降低直肠的顺应性，进而恢复正常的解剖结构[8]。本研究中32例患者均顺利接受PPH术式治疗，术后6个月直肠指检及排便造影示前突消失，吻合口无狭窄，排便困难症状获得不同程度缓解。疗效评估结果显示有效率为81.25%。

肛管直肠测压是一种无创、简便且安全的检测手段，可较为客观地对肛管直肠内压力、感受阈值等进行反映，目前已成为肛管直肠功能检查和疾病诊断治疗的必备指标之一[9]。由于直肠对排便反射阈值异常或肛门括约肌功能失调是直肠前突所致便秘的发病基础，因此，通过肛管直肠测压可对患者病情以及临床治疗效果进行评估。本研究中32例患者术后12个月虽经直肠指检及排便造影示前突消失，但6例患者仍存在便秘症状，提示直肠指检及排便造影并不能完全客观地反映手术治疗效果。肛管直肠测压数据显示，患者术后肛管静息压、肛管最大缩窄压、括约肌功能长度、直肠初始感觉阈值量、初始排便阈值和最大耐受阈值均获得显著改善。但对于治疗效果较差的患者，其上述指标改善程度显著低于效果较好者，提示通过肛管直肠测压可对手术治疗效果进行评估，且结果相对客观可靠[10]。

综上所述，直肠前突是出口梗阻性便秘的主要原因[11]，PPH手术有助于消除前突，改善临床症状。肛管直肠测压可较为客观地对肛管直肠内压力、感受阈值等进行反映，直肠前突患者肛管直肠测压相关指标均显著高于正常水平，而通过肛管直肠测压可对直肠前突手术效果进行评估。

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Clinical Analysis of Anorectal Manometry in PPH Operation of Rectocele

XIONG Wan-cheng, HE De-dong, YUE Zhong-yi, LUO Hong-tao, HE Peng

(Department of General Surgery, First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Xinxiang 453000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of anorectal manometry in procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) operation in treatment of rectocele.Methods32 cases of rectocele treated by PPH were chosen. Anorectal manometry were tested before/after operation. The parameters differences were compared for assessing the effect of PPH operation.ResultsRectocele disappears and the defecation difficulty relieves after PPH operation using rectal examination and defecography. The effective rate is higher at 81.25%(26/32) after a follow-up examination of 12 months. There were significantly decreased in anal canal resting pressure, anal canal maximum constrictive pressure, sphincter function length, initial sensory threshold volume, initial defecation threshold and maximum tolerable threshold after PPH operation (P<0.05).ConclusionThe relative parameters of anorectal manometry are higher than normal level. Anorectal manometry is used to assess the PPH operation, which is a promising parameter for evaluating the clinical effect of rectocele.

rectocele；anorectal manometry；PPH operation

1672-688X(2017)01-0032-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.010

河南省高等学校重点科研项目(15A320060)

2016-12-09

新乡医学院第一附属医院普外科，河南新乡 453000

熊万成(1984—)，男，河南驻马店人，医师，从事结直肠肛门疾病的临床及基础研究工作。

赫鹏，男，副教授，E-mail：hepeng163001@163.com

R574.63

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