腹腔干解剖变异及其临床联系

邓圣军，陈伟，周承汇，刘畅，张宇，曾志军，吴畏

（中南大学湘雅医院 1. 老年外科 2. 放射科，湖南 长沙 410008）

近年来外科技术突飞猛进，特别是腹腔镜、机器人等微创技术广泛应用于腹部外科，为确保清晰的手术视野，应尽可能地避免血管损伤，因此术前了解腹部血管解剖至关重要[1-2]。腹腔干（celiac axis，CA）在T12～L1椎体水平由腹主动脉（abdominal aorta，AA）发出，是供应腹腔脏器的最重要的血管之一[3]。经典的腹腔干分3支即胃左动脉（left gastric artery，LGA）、脾动脉（splenic artery，SA）、肝总动脉（common hepatic artery，CHA），分别为胃、脾脏、肝脏等脏器提供血运[4]。CA变异种类繁多，各种变异不断地被发现，其各种分型也不断地被提出，包括Higashi分型、Lipshutz分型、Adachi分型、Morita分型、Michel分型以及张年甲分型等[5-8]，近年来影像技术的发展，特别是多层螺旋CT血管成像（multi-slice CT angiography，MSCTA）技术的应用，为外科医生术前了解血管变异提供了可能[9]。有研究[10-11]表明，CA除了分出LGA、SA、CHA外，也有50.51%的膈下动脉（inferior phrenic artery，IPA）及10.6%的胰背动脉（dorsal pancreatic artery，DPA）等额外分支（extra branch，EB）起源于CA，而目前CA分型往往忽略了这些额外分支，本研究旨在通过MSCTA观察CA各分支解剖变异并进行分型为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 入选标准

回顾性分析2016年4月—2016年8月中南大学湘雅医院行腹部多层螺旋CT扫描血管成像患者资料，纳入标准：⑴ 无上腹部手术史；⑵ 无腹部占位性病变导致CA及其属支严重受压；⑶ CA及其分支CTA显示清晰。

1.2 方法

CT机为德国西门子Emotion 64排螺旋CT机，所有病例均行平扫、动脉期及静脉期扫描，并进行多平面重建（multi-planar reformation，MPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容积在再现（volume rendering，VR）技术对CA、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）及其属支进行观察。

1.3 观察指标

腹部多层螺旋CT血管成像扫描患者的CA、LGA，SA，CHA，肝固有动脉（proper hepatic artery，PHA），肝右动脉（right hepatic artey，RHA）、肝左动脉（left hepatic artery，LHA）、胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）、DPA及IPA的血管成像的起源及走行情况进行记录。

2 结 果

2.1 一般资料

共425例患者入选，患者的年龄在9～82岁之间，平均年龄为55.7岁，其中男性280例（65.9%），女性145例（34.1%）。

2.2 CA解剖变异分型

通过分析本研究中所观察到的腹腔血管解剖及其变异，结合目前的相关文献报道，将CA分为5型。I型：CA除分出LGA、SA、CHA外还有其他额外分支，根据额外分支数量分3个亚型；II型：经典型，即CA发出LGA、SA、CHA 3个分支；III型：不完全型，LGA、SA、CHA其中有1支起源于不同位置，含3个亚型；IV型：CA与SMA共干发自AA；V型：CA缺如者及其他未分类的解剖变异（图1）。

2.2.1 I型 CA除分出LGA、SA、CHA外还有其他EB者共240例，此型在所有分型中占比最高，在本研究中占56.5%，其中男161例，女79例；本研究中观察到的EB包括左、右IPA、GDA、LHA；共234支IPA直接发CA，其中左IPA 134支，右IPA 105支；56例患者左、右IPA均直接发自CA；36例为左右IPA共干发自CA。CA发出DPA者41例，共41支。LHA发自CA者1例。EB数量1～3支不等，根据EB数量将此型分3个亚型：Ia型，1支EB（图2）；Ib型，2支EB（图3）；Ic型，3支EB。其中Ia型168例，占39.5%，男114例，女54例；Ib型67例，占15.8%，男45例，女22例；Ic型5例，占1.2%，男2例，女3例（表1）。

图1 CA分型示意图Figure 1 Schematic diagram of CA classification

图2 Ia型（CA发出1支EB） A：左IPA发CA；B：DPA源于CAFigure 2 Type I a (one EB origining from CA) A: The left IPA arising from CA; B: The DPA arising from CA

图3 Ib型（左IPA、右IPA均发自CA）Figure 3 Type Ib (Both left and right IPA arising from CA)

表1 425例患者CA分型情况[n（%）]Table 1 Classifications of CA in the 425 patients [n (%)]

图4 II型（CA只分出LGA、CHA、SA）Figure 4 Type II (only LGA, CHA and SA arising from CA)

图5 III型（CA不完整型） A：HL型（CHA发自SMA）；B：HL型（LGA来自AA）Figure 5 Type III (incomplete CA) A: HL type (CHA arising from SMA); B: (LGA arising from AA)

2.2.2 II型 II型即经典型，此型CA只分出LGA、SA、CHA 3支，无其他额外分支（图4）；在本研究中观察到共159例属于此型，在所有分型中占37.4%；其中男102例，女57例。2.2.3 III型 即CA不完整型，该型共23例，占5.4%，其中男、女分别为16、7例。根据分支情况进一步分3个亚型。IIIa型：胃脾干（heparlien trunk，HL）型（图5A）；IIIb型：肝脾干（hepar-lien trunk，HL）型（图5B）；IIIc型：肝胃干（hepar-gaster trunk，HG）型。在本研究中，IIIa型9例，IIIb型14例，IIIc型在本研究中未观察到；值得注意的是IIIa型中脾胃干均发自AA，而肝总动脉则有2例发自AA，7例发自SMA。

2.2.4 IV型 IV型即CA与SMA共干由AA发出（图6），本研究中共观察到2例属于此型，男、女各1例，在所有分型中占0.5%。

图6 IV型（SMA与CA共干发自AA）Figure 6 Type IV (SMA and CA arising from AA with a common trunk)

3 讨 论

3.1 CA及变异

图7 V型（未分类的解剖变异）Figure 7 Type V (unclassified anatomic variation)

CA是起自AA的前壁短而粗的动脉干，其分支2.2.5 V型 V型为除以上分型以外的其他解剖类型（包括CA缺如者），该项研究中发现1例属于此型，占比0.2%（图7）。主要供应肝、胃、脾、胰等上腹腔脏器[12]。多排螺旋CT血管成像在CA血管性疾病诊断中已经得到广泛应用[13]，利用MSCTA进行CA血管成像可以得到清晰的CA血管任意方向上的二维和三维血管信息，对研究CA的变异、分型及指导临床操作具有重要意义。

经典型CA分为LGA、SA、CHA，分别为胃、脾脏、肝脏等脏器提供血运；然而现有研究表面，CA存在一定比例的变异，相关文献报道具有完整CA（包括I型和II型）占92.7%[14]，本研究中具有完整CA者共399例，占93.9%，与现有研究大致相同；本研究中进一步根据CA有无其他分支，进一步分为I型、II型，两者分别占56.5%、37.4%，共234支IPA直接发自CA，其中左IPA 134支，右IPA 105支；56例患者左右IPA均直接发自CA；36例为左右IPA共干发CA，可见IPA是CA重要分支之一。CA另一重要分支是DPA，其是胰腺的重要血管，也是胰腺较为恒定的一条血管。在本研究中，共41例DPA起源CA。由此可见CA除了LGA、SA、CHA 3支外，还有其他EB分支者并不少见，临床上因对此引起足够重视。

3.2 CA分型

CA的变异具有复杂性、多样性，因此其分型也多种多样，Higashi分型、Lipshutz分型、Adachi分型、Morita分型等根据胃左动脉、脾动脉、肝总动脉起源不同进行分型，目前应用较为广泛的MicheIs分型和Hiatt分型则结合肝脏血管分布情况分别将其分为10种和6种分型[15-16]，而实际上CA除了这3支主要分支外，还有IPA、APA等分支[17-19]，但现有分型均未将这些分支考虑进去；本研究中则根据LGA、SA、CHA起源及IPA、DPA等分支的情况分型，其中I型（CA除分出LGA、SA、CHA外还有其他额外分支）56.5%，II型（经典型）37.4%，III型（不完全型）5.4%，IV型（CA与SMA共干）0.5%，V型（其他未分类型）0.2%。在本研究中未观察到IIIc型和CA缺如的解剖变异，但根据文献[3,6]报道，IIIc型和CA缺如者分别占比1.5%，0.38%。这种分型简洁而又完整地呈现了CA的分支解剖变异情况，有助于正确认识腹腔动脉分支变异，为临床医生提供参考。

3.3 CA变异的临床意义

胃癌是我国最常见的的恶性肿瘤之一，其是癌症导致死亡的第二大原因[20]。外科手术治疗被认为是唯一可能根治胃癌的方法[21]，胃癌根治术的关键步骤即是离断胃周血管，而CA是供应胃的主要血管[22]，应特别注意其解剖变异，在本研究中，IIIb型变异即是LGA起源异常，直接发自AA，因此术中应特别注意勿损伤AA。另外，胃周淋巴结清扫是胃癌根治术的重点和难点，也是影响患者预后的重要因素[23]，而胃周淋巴结大致沿胃周血管分布[24]，对于IIIa型患者，其CHA起源异常，其重要分支胃右动脉（right gastric artery，RGA）、胃网膜右动脉（right gastroepiploic artery，RGEA）位置也存在一定的变异，如果术前掌握血管的走形及与其他器官或组织的毗邻关系，可减少术中血管损伤，缩短手术时间，更易行规范的淋巴结清扫[25]。

而在肝病患者中，则应注意供肝血管的解剖变异，文献[26]报道肝癌血运丰富，常见肝外供血动脉分支提供血运，而右侧IPA是肝癌最常见的肝外供血动脉，在本研究中，I型CA解剖变异者占56.5%，共有105支右IPA直接发自CA，因此在行动脉化学栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）时应注意是否存在右IPA为癌肿提供血运，以便对癌肿行有效的栓塞。对于慢性肝病终末期患者，肝移植是有效的治疗方式[27]，近年来随着肝移植技术的进步，和新型免疫制剂的应用，有机会肝移植的患者越来越多[28]，而肝移植术手术复杂、难度高，肝脏血管解剖是影像肝移植的重要因素[29-30]，在本研究中，IIIa型共9例CHA异位，来源于SMA者7例，发自AA者2例，受体肝切除时，需仔细探查追溯肝动脉的起源，游离大的动脉，以备与供肝动脉吻合，同时在吻合过程中，根据血管解剖变异关系，采取不同的手术吻合步骤，因此临床医生术前预先掌握肝动脉的走行，发现其中变异对肝移植过程中具有实际临床应用价值。此外，肝动脉解剖变异影响着患者预后，有报道[30-31]认为肝动脉变异肝移植患者肝移植后并发症发生率较正常解剖者明显升高，总计24例有变异肝动脉患者发生术后并发症5例（20.8%），而无肝动脉变异患者并发症发生率则仅是3.3%。因此，术前了解肝动脉解剖变异可为外科医师制定手术方式、采取合理的吻合方式提供借鉴，同时可对术后可能出现的并发症进行早期预防和治疗。

综上所述，CA具有高变异率、变异的多样化等特性，掌握其解剖情况，对临床医生进行临床操作具有十分重要的指导意义。

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