微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石的术后并发症危险因素分析

廖春贤，华庆生，石宇强，王永刚

(1.佛山市顺德区第一人民医院 泌尿外科，广东 佛山528300；2.吉林大学中日联谊医院 泌尿外科)

微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石的术后并发症危险因素分析

廖春贤1，华庆生1，石宇强1，王永刚2*

(1.佛山市顺德区第一人民医院 泌尿外科，广东 佛山528300；2.吉林大学中日联谊医院 泌尿外科)

目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石术后并发症发生情况及相关危险因素分析。方法 回顾性分析260例于2012年4月-2016年4月在我科行微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石病例的临床资料，随访术后60天内发生的并发症。采用单因素和多因素回归分析法，分析复杂性肾结石术后并发症发生的相关危险因素。结果 出现并发症的病例数为38例，发生率为14.6%。术后并发症包括：肾出血7例(2.7%)、胸膜损伤3例(1.2%)、结肠损伤1例(0.4%)、术后尿路感染24例(9.2%)、肾周尿外渗3例(1.2%)。多因素logistic分析显示，手术时间[P<0.001，OR=2.957,CI(1.056-3.546)]、结石大小[P<0.001，OR=2.452,CI(1.021-3.148)]和术前尿路感染[P=0.022，OR=1.459,CI(1.020-5.847)]是发生并发症的独立影响因素。结论 手术时间、结石大小和术前尿路感染是影响复杂性肾结石行微创经皮肾穿刺取石术后并发症的独立危险因素，充分术前准备，规范操作，尽量减短手术时间，是防止微创经皮肾穿刺取石术后并发症有效措施。

复杂性肾结石；微创经皮肾镜取石术；术后并发症；危险因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:0468)

复杂性肾结石是指多发性、鹿角形肾结石，以及伴有肾脏解剖及功能异常的肾结石，其临床治疗一直是泌尿外科的难点问题[1]。近年来，微创经皮肾镜取石术(mPCNL)逐渐成为重要手段，但其术后并发症仍达到5%-14%[2,3]。关于有哪些危险因素导致其术后并发症发生，目前较少有研究报道。本文通过回顾性分析我院近4年来mPCNL治疗复杂性肾结石的临床资料，探讨该术式的术后并发症发生的危险因素，从而为预防和减少术后并发症提供临床决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年4月-2016年4月收纳的260例微创经皮肾镜取石术的患者，其中男153例，女107例，年龄47-81岁，平均(59.4±10.5)岁。其中鹿角形结石57例，多发性结石91例，孤立性结石25例，马蹄肾结石14例，重复肾盂结石24例，肾盏憩室结石49例，平均结石直径(3.86±1.04) cm。纳入标准：(1) 单肾或双肾部分和完全性鹿角形结石者；(2)单肾或双肾多发性结石，且最大结石直径>2.5 cm；(3)孤立肾结石、马蹄肾结石或重复肾结石者；(4)患者自愿参加本研究并且签订知情同意书者。排除标准：(1) 合并有严重的脏器功能障碍并且不能耐受手术者；(2)合并全身性出血性疾病者。

1.2 观察指标

统计患者以下指标：年龄、性别、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、既往ESWL史、结石大小、术前尿路感染、手术时间等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术后并发症发生情况

全组患者有14.6%(38/260)出现术后并发症，无死亡病例。并发症包括肾出血、胸膜损伤、结肠损伤、术后尿路感染及肾周尿外渗等(见表1)。

表1 260例mPCNL治疗复杂性肾结石术后并发症的发生情况

2.2 术后并发症的危险因素

术前各观察指标同术后并发症发生率的关系见表2。单因素分析发现术后并发症的发生同BMI、糖尿病、既往ESWL史、结石大小、术前尿路感染、手术时间等6个因素相关，且具有统计学意义。将单因素分析中具有统计学意义的6个因素纳入多因素Logistic回归方程，多因素分析结果参见表3，可以看出，结石大小、术前尿路感染、手术时间是影响mPCNL治疗复杂性肾结石术后并发症的重要因素。

表2 各临床指标对mPCNL治疗复杂性肾结石后并发症影响的单因素分析

表3 各临床指标对mPCNL治疗复杂性肾结石后并发症影响的多因素分析

3 讨论

复杂性肾结石包括：结石直径大于2.5 cm、多发结石、鹿角状肾结石、孤立肾结石以及马蹄肾结石。传统开放性取石术因其手术风险高，术后并发症较多等原因逐渐被微创取石术所取代。随着微创技术的发展，mPCNL逐渐广泛应用于治疗复杂性肾结石[4]。同传统开放取石术相比，mPCNL可显著减少术后并发症，多宗大规模临床研究也证实了该术式的有效及安全性[5-7]。然而目前有关mPCNL的报道多集中在体位、术式的改进方面，对于哪些因素易导致其并发症，却较少深入研究。本研究通过回顾性分析我院近4年来采用mPCNL治疗复杂性肾结石的病例，从而分析并发症的发生情况及相关的危险因素。

本研究260例患者中最常见的并发症依次是术后尿路感染(9.2%)、肾出血(2.7%)和临近器官损伤(1.6%)。国内曾国华等通过统计4326例病例，发现并发症以术后尿路感染、临近器官损伤和肾出血最常见[2]。Zhu W等系统评价了多项研究，总结的最常见的并发症分别为术后尿路感染、临近器官损伤和肾出血[8]。由此可以看出，本研究关于并发症的发生状况基本与国内外报道相近。

为了减少并发症的发生，分析其发生的危险因素至关重要。本研究表明手术时间[P<0.001，OR=2.957,CI(1.056-3.546)]、结石大小[P<0.001，OR=2.452,CI(1.021-3.148)]和术前尿路感染[P=0.022，OR=1.459,CI(1.020-5.847)]是影响术后并发症发生的独立危险因素。

本研究多因素分析显示手术时间是mPCNL治疗复杂性肾结石并发症发生的独立危险因素。我们认为该因素影响机制主要为：(1)手术时间过长，导致麻醉药物蓄积，影响心血管、肝肾等脏器功能，增强术后机体的应激反应[9]；(2)手术时间过长，导致灌注液增多，易造成稀释性低钠血症；(3)手术时间过长，易导致肾内高压持续时间增加，增加细菌入血几率，增加术后尿源性脓毒血症发生率[10]。为此，我们认为可以采取以下防治策略：(1)复杂性肾结石因其本身特性，易导致手术时间延长，采取双通道或多通道进行取石，可以避免因单一通道导致手术时间延长；(2)术中的结石碎片，冲洗出即可，尽可能不因追求结石清除率而导致手术时间过长；(3)术者经验也是导致手术时间延长的原因。但因为本次纳入研究的病例均为同一组医生治疗，缺乏对比，尚需进一步验证。

同时，本研究多因素分析显示术前尿路感染也是mPCNL术后并发症发生的独立危险因素。其影响机制为：复杂性结石患者多伴有积脓或积液，在碎石过程中，脓液中的细菌及毒素可入血，从而发展至尿源性脓毒血症[11]。为此，我们认为可以采取以下防治策略：(1)术前对于合并尿路感染者，应选择敏感抗生素抗感染治疗；(2)尽量缩短手术的时间，降低细菌入血几率；(3)术中或术后密切监测脓毒血症指标，做到早期预防，早期诊断及治疗。

此外，结石大小也是mPCNL术后并发症发生的重要危险因素。其影响机制主要为：(1)因处理复杂性结石时，其手术时间延长、灌注液增多，从而增加术后并发症的发生率；(2)对于巨大结石或鹿角型结石，不易掌握其穿刺深度，易造成胸膜、结肠、肝、脾、胰及十二指肠等脏器损伤。为此，我们认为可以采取以下防治策略：(1)采用双穿刺通道进行冲洗，加快取石速度，缩短手术时间，减少术后脓毒血症的发生[12]。(2)操作肾镜时动作轻柔，避免过大幅度摆动肾镜，避免乱钳乱抓，最大程度减少对周围脏器的损伤。

综上所述，mPCNL治疗复杂性肾结石是成熟和安全的。患者的手术时间、术前中段尿细菌培养和结石大小是影响术后并发症的重要因素。因此，我们认为改善围手术期病情，术中操作规范，尽量缩短手术时间以及提高手术团队的经验有助于减少病人术后并发症的发生率。

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Multivariate analysis of related risk factors of postoperative complications of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi

LIAOChun-xian,HUAQing-sheng,SHIYu-qiang,etal.

(DepartmentofUrology,theFirstPeople’sHospitalofShundedistrictofFoshan,Foshan528300,China)

Objective To investigate the complications and risk factors of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in complex renal calculi.Methods Clinical data of 260 patients with complex renal calculi receiving minimally invasive percutaneous nephrolithotomy from April 2012 to April 2016 in our hospital were analyzed． Postoperative complications were followed and were recorded．Possible risk factors pertaining to the development of complications were identified using univariate and multivariate analysis．Results Postoperative complications occurred in 38 of 260 patients(14.6%),which included renal hemorrhage in 7 cases (2.7%)，pleural injury in 3 cases (1.2%),colon injury in 1 cases (0.4%),postoperative urinary tract infection in 24 cases (9.2%) and perirenal extravasation of urine in 3 cases (1.2%).The multivariate logistic regression analysis identified that operative time [P<0.001,OR=2.957,CI (1.056-3.546)],stone size [P<0.001,OR=2.452,CI (1.021-3.148)] and preoperative urinary tract infection [P=0.022,OR=1.459,CI (1.020-5.847)] were the independent risk factors for development of complications after minimally percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Conclusion operative time,stone size and preoperative urine bacterial culture are the independent risk factors for development of complications after minimally percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Adequate preopreparation,standard operation and shortening operation time are critical important to prevent occurrence of complications．

Complex renal calculi;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Complications;Risk factors

吉林省财政厅资助课题(SCZSY201620)

1007-4287(2017)03-0468-03

R692.4

A

2016-08-13)

*通讯作者