某地区妊娠妇女甲状腺功能检查指标参考范围研究

窦俊红

(北京市朝阳区双桥医院 检验科,北京100121)

某地区妊娠妇女甲状腺功能检查指标参考范围研究

窦俊红

(北京市朝阳区双桥医院 检验科,北京100121)

目的 建立本地区健康妊娠妇女妊娠各阶段甲状腺功能指标的参考范围，探讨各指标的变化规律及临床意义。方法 采用化学发光免疫分析方法测定健康妊娠妇女和非妊娠妇女血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)，采用双侧限值P2.5-P97.5建立健康非妊娠妇女和妊娠各期特异的血清TSH、FT3和FT4的参考范围。结果 健康非妊娠妇女、妊娠早期、中期和晚期的TSH参考范围分别为：1.15-4.58 mIU/L，0.44-3.34 mIU/L，0.53-4.01 mIU/L，0.95-4.28 mIU/L；FT3参考范围分别为3.98-6.18 pmol/L，3.69-5.95 pmol/L，3.52-5.43 pmol/L，3.30-5.05 pmol/L；FT4参考范围分别为：12.86-20.32 pmol/L，12.01-19.43 pmol/L，9.28-17.71 pmol/L，8.57-16.06 pmol/L。按照此参考范围标准，妊娠各期甲状腺功能异常总检出率为7.8%。结论 健康非妊娠妇女和妊娠各期妇女的甲状腺功能指标参考范围各不相同，建立适合本地区的健康妇女妊娠各期甲状腺功能指标参考范围对预防和治疗妊娠期甲状腺功能异常疾病具有重要意义。

妊娠；甲状腺素；参考范围

(ChinJLabDiagn,2017,21:0461)

甲状腺疾病是妇女在妊娠期间常见的合并症，可增加妊娠不良结局的发生率，而妇女在妊娠过程中也可有甲状腺体积增大以及基础代谢率增高等变化，这些变化可使甲状腺激素合成和代谢发生一系列生理适应性改变，这些适应性改变一般不会造成不良的妊娠结局。因此，按照非妊娠健康人群的甲状腺激素水平来判断妊娠妇女的甲状腺功能并不合适。中华医学会内分泌学分会和围产医学分会颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》积极推荐对妊娠期甲状腺疾病的筛查，并建议本单位或者本地区建立妊娠各期特异的促甲状腺激素(TSH)和游离甲状腺素(FT4)的参考值[1]。本研究拟采用免疫化学发光法对来我院进行产前检查的健康妊娠孕妇的甲状腺功能进行检测，建立本地区妊娠妇女血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、FT4以及TSH的参考范围，为临床诊断和治疗妊娠合并甲状腺疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本地区2015年1月至2016年6月来我院产科门诊进行产前检查的健康妊娠妇女421例为研究对象，其中妊娠早期(7-12周)143例，妊娠中期(13-27周)138例，妊娠晚期(28-40周)140例。同时收集在我院健康体检的健康非妊娠妇女作为对照组，共120例。 妊娠早期组年龄为21-38(25.12±4.22)岁，妊娠中期组年龄为20-40(26.24±3.78)岁，妊娠晚期组年龄为19-37(27.25±4.16)岁，对照组年龄为19-40(26.67±5.12)岁。各组年龄无显著差异(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：15-49岁的育龄妇女。排除标准[2,3]：根据美国临床生化科学院(NACB)推荐的妊娠期妇女甲状腺功能指标参考范围制定标准，本研究的排除标准为：有甲状腺疾病既往史或家族史；有可触及的甲状腺肿或者其他自身免疫性疾病；有妊娠期糖尿病或高血压；多胎妊娠；正在服用含碘或抗甲状腺药物；妊娠剧吐、滋养层细胞疾病及子痫前期；甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性，抗甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)及促甲状腺激素受体抗体(TR-Ab)阳性。

1.3 方法 孕妇晨起空腹，以促凝真空采血管采集肘静脉血3-5 mL，以3 000 r/min离心10 min，分离血清备用。采用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪检测血清FT3、FT4、TSH、Tg-Ab、TPO-Ab及TR-Ab 的水平。检测试剂购自美国罗氏诊断产品有限公司，并进行严格定标和质控。

1.4 极值的处理 根据美国临床实验室标准化委员会(CLSI/NCCLS)C28-A2文件的D/R规则来判断数据中的极值是否属于同质个体， D=[全部数据最大(小)值-临近最大(小)值]，R=(全部数据最大值-全部数据最小值)[4]。若D/R<1/3，说明极值为同质个体，则保留极值；若D/R>1/3，说明极值为非同质个体，则去除极值，然后再以同种方法对临近极值进行处理，直至极值为同质个体。

1.5 统计分析 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析，数据正态性分布检验采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验(P<0.05为非正态分布)。正态分布的计量资料以x—±s表示，组间比较采用方差分析；非正态分布以采用中位数(Median,M)和双侧限值(P2.5-P97.5)表示，组间比较采用非参数检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。正态分布数据以x—±1.96S，非正态分布数据以百分位数P2.5-P97.5，作为95%参考区间。

2 结果

2.1 TSH、FT3和FT4参考值范围 TSH、FT3和FT4数据Kolmogorov-Smirnov正态性检验结果为非正态分布，参考值范围采用中位数(M)及95%可信区间(P2.5-P97.5)表示，见表1。

2.2 TSH、FT3和FT4水平比较及变化趋势 各组间比较采用非参数秩和检验，结果显示对照组TSH水平最高，妊娠早期明显下降，妊娠中期开始回升，至妊娠晚期回升至接近对照组水平，妊娠早、中、晚三期之间两两比较均有统计学意义(P<0.05)，妊娠早期、中期与对照组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)，妊娠晚期与对照组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。对照组FT3和FT4水平均最高，随着妊娠时间增加，FT3和FT4水平逐渐降低；FT3水平比较发现，妊娠中、晚期与对照组的差异以及妊娠早期与晚期的差异均有统计学意义(P<0.05)，妊娠早期与对照组以及妊娠早期与中期，妊娠中期与妊娠晚期间的差异无统计学意义(P>0.05)。FT4水平比较发现，妊娠中期和晚期与对照组和妊娠早期的差异以及妊娠中期与晚期的差异均有统计学意义(P<0.05)，妊娠早期与对照组的差异无统计学意义(P>0.05)。见图1，表1。

表1 健康非妊娠妇女和妊娠妇女不同孕期甲状腺功能指标参考值范围[M(P2.5-P97.5)]及比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与妊娠早期比较，△P<0.05；与妊娠中期比较，☆P<0.05.

2.3 不同标准妊娠期甲状腺功能异常检出率

2012年我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1](Roche参考值范围)推荐的TSH参考范围为，妊娠早期：0.05-5.17 mIU/L；妊娠中期：0.39-5.22 mIU/L；妊娠晚期：0.6-6.84 mIU/L。FT4的参考范围为，妊娠早期：12.91-22.35 pmol/L；妊娠中期：9.81-17.26 pmol/L；妊娠晚期：9.12-15.71pmol/L。采用上述指南标准和本研究标准对纳入研究的421例妊娠妇女筛查妊娠期亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)、妊娠期临床甲状腺功能减退(甲减)和妊娠期甲状腺功能亢进(甲亢)等甲状腺功能异常病例，结果见表2。

图1 健康非妊娠妇女及妊娠各期TSH、FT3和FT4变化趋势

按照指南标准甲状腺功能异常检出率为 4.0%(17/421)，按本研究标准甲状腺功能异常检出率7.8%(33/421)，本研究标准总检出率明显高于指南标准的总检出率，差异有统计学意义(χ2=4.88,P<0.05)。

表2 不同参考值标准妊娠期甲状腺功能异常检出比较

3 讨论

妊娠是一种特殊的生理过程，甲状腺激素在妇女妊娠和胎儿神经系统的发育中起着非常重要的作用，妊娠期间发生甲状腺功能减退可严重影响妊娠结局和胎儿的神经系统发育[5]。妇女妊娠后，其血清中的雌激素水平增加，雌激素水平的升高对甲状腺结合球蛋白(TBG)产生刺激作用，妊娠早期胎盘分泌大量具有TSH 样活性的绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激甲状腺，再加上妊娠妇女基础代谢率增加，甲状腺激素的消耗也相应增加，这些因素共同导致甲状腺激素合成增加并反馈抑制TSH水平[6,7]。本研究也显示，TSH水平在妊娠早期最低，其中位数和参考范围为1.34 (0.44-3.34) mIU/L，妊娠中期时回升至2.01 (0.53-4.01) mIU/L，妊娠晚期时回升至2.52 (0.95-4.28) mIU/L，接近非妊娠水平2.64 (1.15-4.58) mIU/L。TSH的变化与HCG水平变化有关，妊娠早期时胎盘大量分泌的HCG的α亚单位结构与TSH类似，其能够促进甲状腺激素的合成增加，从而竞争性抑制TSH的水平。妊娠10-12周时HCG水平达到高峰，TSH水平降至最低，妊娠中、晚期HCG水平逐渐降低，TSH水平随之逐渐升高[2]。

妊娠期间母体血中FT3和FT4水平的稳定是保证胎儿正常发育的重要因素。FT3和FT4在体内呈游离状态，不与TBG结合，其含量不受TBG影响，可以特异性地反映甲状腺的功能状态[8]。本研究制定了本地区的FT3和FT4参考值范围(见表1)，并且发现随着妊娠时间的增加，FT3和FT4水平逐渐降低，虽然妊娠早期FT3和FT4水平均低于非妊娠妇女，但差异无统计学意义。妊娠早期分泌的大量HCG对FT3和FT4的分泌有一定促进作用[9],在妊娠早期，胎儿尚不能合成甲状腺激素，因此母体内的甲状腺激素对其自身和胎儿发育都非常需要。

妇女甲状腺功能指标参考范围在妊娠期具有孕龄特异性，但不同地区、不同人种、不同的检测试剂和检测方式，以及所在地区的碘营养状态的不同，甲状腺功能指标的参考范围也不同，因此，建立各地区不同孕期特异性甲状腺功能指标参考范围意义重大。我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议各单位、各地区建立适合本地区的妊娠期甲状腺功能指标参考范围。我们制定的参考范围不同于指南标准，与文献报道[2,3,10,11]的不同地区妊娠妇女特异性甲状腺功能参考范围也存在差异。如果采用指南标准或其他地区参考范围可能漏诊或误诊妊娠期甲状腺功能异常疾病。本研究显示，按照本研究制定的参考范围和指南参考范围，妊娠各期各种甲状腺功能指标异常检出率均不同，本研究标准甲状腺功能异常总检出率高于指南标准。因此，不同的地区或医院按照NACB或国内指南推荐的方法评估本地区妊娠妇女特异性的甲状腺功能指标参考范围有利于妊娠期甲状腺功能异常疾病的预防和治疗。

综上所述，本研究建立了适合本地区的健康妊娠妇女甲状腺功能指标参考范围，妊娠妇女的甲状腺功能指标水平随妊娠进展有明显变化，不同地区或医院应根据所用试剂及方法建立适合本地区的妊娠妇女甲状腺功能指标的参考范围。

[1]中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(2):354.

[2]杨小猛,赵 丹,陈书恩,等.正常孕妇妊娠各期甲状腺激素参考范围的建立及其临床意义[J].分子诊断与治疗杂志,2014,6(1):33.

[3]申 妍,左常婷.济南地区正常妊娠妇女各期甲状腺功能指标的参考值范围评估[J].山东大学学报(医学版),2016,54(5):34.

[4]The National Committee for Clinical Laboratory Standards.How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory;Approved Guideline:Second Edition.NCCLS document C28-A2 (ISBN 1-56238-406-6) [S].NCCLS,940 West Valley Road,Suite 1400,Wayne,Pennsylvania 19087-1898,USA 2000,20(13):14.

[5]Gyamfi C,Wapner RJ,D’alton ME.Thyroid dysfunction in pregnancy:the basic science and clinicale vidence surrounding the controversy in management[J].Obstet Gynecol,2009,113(3):702.

[6]Parkes IL,Schenker JG,Shufaro Y.Thyroid disorders during pregnancy[J].Gynecol Endocrinol,2012,28(12):993.

[7]Granfors M,Akerud H,Skogo J,et al.Targeted thyroidtesting during pregnancy in clinical practice[J].Obstet Gynecol,2014,124(1):10.

[8]Fillée C,Cumps J,Ketelslegers J M.Comparison of three free T4 (FT4) and free T3 (FT3) immunoassays in healthy subjects and patients with thyroid diseases and severe nonthyroidal illnesses[J].Clin Lab,2012,58(7-8):725.

[9]Tortosa F.Subclinical thyroid dysfunction in pregnancy[J].Endocrinol Nutr,2011,58(6):255.

[10]刘 文,尹 鑫,王 绵,等.石家庄地区正常妊娠妇女甲状腺功能指标正常值范围探讨[J].临床荟萃,2016,31(3):289.

[11]赵志敏,刘笑春,宋杨英,等.深圳市龙岗区妊娠妇女甲状腺功能指标参考值范围的建立[J].国际检验医学杂志,2016,37(16):2229.

The study of reference ranges of thyroid functional parameter in pregnant women of XX City

DOUJun-hong.

(DepartmentofClinicalLaboratory,ShuangqiaoHospitalofChaoYangDistrict,Beijing100121,China)

Objective To establish the reference ranges of thyroid functional parameter in different stages of the pregnant women,and study the change and clinical significance of those parameter.Methods The thyroid stimulating hormone (TSH) ,serum free Triiodothyronine (FT3) and serum free thyroid (FT4) levels in healthy pregnant women and non-pregnant women were determined by chemiluminescence immunoassay method,double-side limiting value (P2.5 and P97.5) were used to express the reference ranges of TSH,FT3 and FT4.Results The reference ranges of TSH in healthy non-pregnant women,first trimester of pregnancy,second trimester of pregnancy and third trimester of pregnancy were:1.15-4.58 mIU/L,0.44-3.34 mIU/L,0.53-4.01 mIU/L and 0.95-4.28 mIU/L;FT3:3.98-6.18 pmol/L,3.69-5.95 pmol/L,3.52-5.43 pmol/L and 3.30-5.05 pmol/L;FT4:12.86-20.32 pmol/L,12.01-19.43 pmol/L,9.28-17.71 pmol/L and 8.57-16.06 pmol/L.According to the standard,the prevalence of thyroid dysfunction was 7.8%.Conclusion The reference ranges of thyroid functional parameter in healthy non-pregnant women and different stages of the pregnant women were different,it was very important to establish the reference ranges of thyroid functional parameter in different stages of the pregnant women for preventing and treating the thyroid dysfunction.

Pregnancy;Thyroxine;Reference range

1007-4287(2017)03-0461-04

R714.14+7

A

窦俊红(1977-)，女，北京人，本科，主管检验师，从事医学检验工作。

2016-11-14)