单孔胸腔镜手术在胸部外伤诊治中的临床应用体会

2017-03-31沈国刚

中国医学创新 2017年7期

沈国刚

【摘要】目的：总结采用单孔胸腔镜手术（Single Port VATS，SPVATS）治疗胸外伤的临床经验，探讨SPVATS在胸外伤诊治中的应用价值及初步临床应用体会。方法：选取2013年9月-2016年12月本科共开展单孔胸腔镜治疗胸外伤疾病52例，观察患者的平均手术时间、术中平均出血量、术后带管时间及平均住院时间。结果：全组手术顺利，中转开胸、开腹手术1例，无中转传统VATS病例，无死亡及并发症发生。全组平均手术时间（30.3±10.2）min，术中平均出血（125.9±35.6）mL，术后带管时间（4.2±2.8）d，平均住院时间（7.8±2.8）d。结论：单孔胸腔镜手术在胸部外伤诊治中安全、有效，对机体创伤更小、恢复快，近期疗效满意，值得推广。

【关键词】单孔；电视胸腔镜手术；胸部损伤；诊断；治疗

【Abstract】 Objective：To summarize the experience of single port video-assisted thoracoscopic surgery （SPVATS），and to investigate the value and clinical experience of single port VATS for thoracic injuries.Method：52 patients underwent SPVATS from September 2013 to December 2016 were selected，the average operation time，average intraoperative blood loss，the mean chest tube duration and average hospital stay of patients were observed.Result：All procedures were successfully accomplished，1 case conversion to thoracotomy and abdominal operation，without conversion to conventional multi-port VATS，no major complication or death.The operating time was（30.3±10.2）min，average intraoperative blood loss was （125.9±35.6）mL，mean chest tube duration was （4.2±2.8）d，and average postoperative stay was （7.8±2.8）d.Conclusion：The single port video-assisted thoracoscopic surgery is a new approach in diagnosis and treatment of thoracic injuries.This technique is preferred as a minimally invasive and cosmetic procedure with decreased operative time，quickened postoperative recovery，few complications，and satisfactory short-term outcome.

【Key words】 Single Port； Video-assisted thoracoscopic surgery； Thoracic injuries； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.015

目前，電视胸腔镜技术在胸外伤的诊治过程中成为不可或缺的手段，随着手术设备的改进、手术技术的提高和人们对术后生活质量及美观要求提高，电视胸腔镜的技术发展方向为更加微创[1-2]。在此背景下，单切口胸腔镜手术开始应用于临床，并在胸部损伤的诊治中逐渐崭露头角。单孔胸腔镜手术（Single Port VATS，SPVATS）集观察孔、操作孔于一个约2～3 cm孔道，对胸壁损伤轻微，减轻术后疼痛，瘢痕更微小等[3-5]。自2013年9月-2016年12月，本科采用自主研发的SPVATS器械对胸部疾病进行单孔胸腔镜手术治疗，并将此技术应用于胸部外伤的诊治中，临床效果满意，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年9月-2016年12月共开展SPVATS 52例，其中男42例，女10例；年龄6～67岁，平均（26.2±8.7）岁；致伤原因：车祸伤35例，刀刺伤11例，高处坠落伤6例；其中创伤性血气胸44例（合并肋骨骨折、肺裂伤19例，单纯肺裂伤18例，膈肌破裂5例，胸腔内异物2例），创伤性血胸继发脓胸8例。病例均在术前行心电图、胸部CT、腹部B超等检查，术前准备同传统胸腔镜手术病例。

1.2 器材（1）自主研发的单孔胸腔镜手术器械：该套器械特点为：①可弯曲双关节器械；②仿生设计；③具有7个自由度[1]（图1a、b）。特殊设计的器械包括：正向及反向肺叶钳、无损伤分离钳、持针器、Hem-o-lock钳、可弯曲电钩、活检钳、淋巴结清扫钳、可弯曲内镜剪刀等。（2）单孔胸腔镜专用切口保护器：采用硅胶质地，圆形孔用于置入5 mm胸腔镜头监视胸腔，同时置入2把操作器械（图2a、b）。（3）电视胸腔镜系统（德国 STORZ公司），使用外径5 mm的30°胸腔镜。

1.3 方法

1.3.1 麻醉与体位双腔气管插管全身麻醉，健侧肺通气，患者取健侧90°卧位，术侧上肢外展90°固定，双侧手术者更换体位进行对侧手术。

1.3.2 术者和助手站位术者位于患者腹侧，第一助手可位于术者同侧或对侧，第二助手位于患者背侧。

1.3.3 切口的选择通常取第7肋间腋中线，长2.0～3.0 cm。原因如下：首先，该位置便于探查整个胸腔，特别是肋膈角等区域；同时，该处肋间隙相对较宽，术后疼痛轻；最后，术后切口直接用于放置引流管，位置隐蔽，术后美观影响最小。

1.3.4 手术方法首先清除胸腔内积血及凝血块，如术野显示不清可先行胸腔冲洗，用肺叶钳牵拉肺叶探查胸膜腔，确定损伤具体位置（图3a），依次探查心包、纵隔大血管、肺、胸壁、膈肌，判断出血来源。凝固性血胸用吸引器清除不凝血，血凝块捣碎后用吸引器清除。怀疑大血管破裂出血处的血凝块，可暂时不处理，做好中转开胸准备。对肋间血管出血分别电凝出血点的远近端，如无效可用生物夹夹闭或缝扎止血。肺裂伤出血用内镜切割缝合器缝合修补裂口（图3b、c）。脓胸者用可弯曲吸引器清除胸腔积液，利用吸引器和肺叶钳配合钝性剥除肺表面纤维板及纤维素分隔，直至肺组织完全膨胀。膈肌破裂首先要观察是否伴有腹腔脏器疝入及疝入器官血运情况，若存在缺血坏死则改为常规开胸、开腹手术，若疝内容物血运良好，将其还纳入腹腔，并将膈肌破口行间断全层缝合。对于肋骨骨折，笔者腔镜直视配合胸壁按压，确定骨折断端，在胸壁行小切口显露骨折断端，剥离断端骨膜后将骨折复位，采用镍钛记忆合金肋骨环抱器固定（见图3d、e）。检查无出血及漏气，经手术切口放置胸腔闭式引流管。

2 结果

全组手术顺利，1例因合并肝右叶及膈肌破裂，出血迅猛，术中转常规胸腹联合手术，其余无中转开胸或传统VATS病例，无手术死亡及严重并发症发生。其中血胸清除+肺裂伤修补术18例，血胸清除+膈肌修补5例（其中包括肝修补1例），血胸清除+肋骨骨折内固定+肺修补术19例，胸内异物取出术2例，脓胸清除+纤维板剥脱术8例。全组平均手术时间（30.3±10.2）min，术中平均出血（125.9±35.6）mL，术后带管时间（4.2±2.8）d，平均住院时间（7.8±2.8）d。全组术后随访12个月，无继发性血胸、脓胸、肺脓肿等。

3 讨论

自电视胸腔镜技术应用于胸部外伤的诊治中以来，以其微创、快速等优点得以飞速发展，手术适应证范围不断扩大，成为治疗胸部外伤必备的技术手段[6-15]。随着手术设备、技术的进步和对生活质量及美观的要求逐步提高，人们开始追求更加微创甚至无创的技术来诊治胸部疾病，因此，较传统电视胸腔镜技术更为微创的单切口胸腔镜手术（SPVATS）应运而生。2003年Migliore[2]首次报道单孔胸腔镜（Single Port VATS，SPVATS）技术，并将其应用于简单的胸膜相关疾病（如良、恶性结节，胸腔积液和脓胸）的诊断与治疗。2010年，Berlanga等[3]报道了13例采用单孔腹腔镜手术器械进行简单胸腔镜手术获得成功，但是仍然处于初步的研究阶段。2011年8月，曹庆东等[6]报道了32例采用自主研发的单孔胸腔镜手术器械对胸部疾病进行SPVATS获得成功，填补了国内空白。目前，SPVATS在国内外开展的很少，仍处于起步阶段[10，16]。

2013年9月-2016年12月，笔者将SPVATS应用于52例胸部外伤患者的诊治中，临床效果满意，与同时期国外文献[4-5]报道的采用SPVATS对胸部外伤进行诊治的总体结果相似。通过本组病例与传统开胸手术VATS相比，SPVATS组术中出血少，手术时间与VATS相当，但明显少于传统开胸手术[11-15，17-19]，因单孔胸腔镜手术器械自由、灵活、操作轻柔，术中可彻底探查胸腔，且不易损伤正常肺组织。本组病例术后带管时间、住院时间明显短于传统开胸手术VATS，术后未发生常见并发症，远期并发症还在进一步随访中。根据笔者的体会，只要病例选择合适，简单的胸腔镜手术都可以在单孔下完成，是一种安全、有效的新方法。

在胸外傷的诊治中，应用SPVATS能最大限度减轻传统开胸带来的二次创伤，以微小的代价获得及时有效的诊断和治疗。创伤性血气胸多是肺组织裂伤、膈肌破裂、肋间和纵隔内血管破裂及心脏损伤所致，部分合并两处以上损伤。传统的治疗方法是先行胸腔闭式引流，根据引流量及是否持续漏气来决定是否行开胸探查手术。导致带管时间延长，往往造成不必要的失血，继而导致患者血流动力学不稳定，甚至延误最佳的抢救时机，危及患者生命[6]。Helling等[7]曾经报道，血胸经引流后高达18%的患者引流不全，可能形成凝固性血胸，其中39%继发感染形成脓胸。因此，在不明显增加患者二次创伤的情况下，SPVATS对早期血气胸的诊治显得尤为重要，可有效降低因消极等待导致低容量性休克、机化性血胸、脓胸等并发症的几率。

下胸部的损伤及胸部多发伤常伴有膈肌的损伤，临床诊断较困难，而一旦漏诊可导致膈疝，导致呼吸衰竭、崁顿坏死等严重并发症。王如文等[8]曾报道，2%～5%的胸部多发伤患者及19%的下胸部穿透伤患者存在膈肌损伤。即使在胸部X线检查、CT和腹腔诊断性穿刺后仍有大约30%被漏诊。所以通过SPVATS对于膈肌损伤的早期诊断和治疗显得十分重要，如术中确诊膈疝，立即将疝内容物还纳腹腔同时缝合膈肌，以防疝出物发生绞窄、坏死，或压迫胸腔脏器影响呼吸和循环功能。目前SPVATS镜下修补膈肌技术成熟，本组病例中，5例膈肌损伤除1例合并肝脏破裂中转常规胸腹联合切口外均在镜下完成修补。

多发肋骨骨折合并胸壁软化、连枷胸的患者，在腔镜直视下观察胸壁，同时按压胸壁，可准确定位需要固定的骨折位置，于胸壁外骨折部位做小切口固定，恢复胸廓的稳定性。可减少胸壁二次损伤，恢复胸廓的呼吸功能。术后给予有效吸痰、化痰及抗感染治疗，可有效预防肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症。

目前，电视胸腔镜手术技术已日臻成熟，多数胸外伤的患者都可应用VATS进行诊治，蒋耀光[9]认为随着电视胸腔镜手术的开展，促进了胸部疾病的诊断与治疗，它已成为胸外科领域的一项崭新的技术，可广泛用于胸腔内止血、清除胸内异物及血凝块、膈肌修补、肺裂伤修补等。SPVATS技术是在统VATS的基础上产生的，已经伦理学委员会批准，并术前与患者签署知情同意，其手术适应证、禁忌证与传统VATS大致相同。但是，由于SPVATS的开展尚处于早期阶段，操作方法完全不同于传统VATS，要想完全掌握此项技术需要学习曲线。因此，笔者认为SPVATS仅适用于简单的胸部外伤患者的诊治且血流动力学稳定者。相对适应证为：（1）胸片提示血胸且出血量>500 mL者；（2）经胸腔闭式引流后，有活动出血者；（3）怀疑存在膈肌或纵隔器官损伤；（4）早期凝固性血胸及外伤后早期脓胸者；（5）中等量以上的气胸，经引流持续漏气者；（6）张力性气胸或血气胸。相对禁忌证是各种较为复杂的胸腔镜手术或血流动力学不稳定的患者。

总之，SPVATS可通过一个切口在完成胸腔内镜下操作，创伤更小、恢复更快，患者易于接受。单孔胸腔镜手术是诊治胸部外伤的一个全新的方法，具有微创、美观、手术时间短、恢复快等优点，近期疗效满意，并发症少，值得推广。

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