经直肠三维超声对前列腺增生所致膀胱出口梗阻的评估

皮永前　潘永寿　秦蕾

【摘要】 目的：探討经直肠三维超声测量前列腺参数和膀胱重量在诊断前列腺增生所致膀胱出口梗阻的临床价值。方法：选取2012年9月-2015年10月本院泌尿外科良性前列腺增生患者中膀胱出口梗阻者30例、非膀胱出口梗阻者30例，比较两组的前列腺总体积（TPV）、移行带体积（TZV）、移行带指数（TZI）、膀胱重量（UEBW）、残余尿量（PVR）、前列腺增生突入膀胱部分（IPP）、IPP与前列腺纵径的比值（IPPR）、前列腺包膜动脉阻力指数（CRI）、最大尿流率（Qmax）及国际前列腺症状评分（IPSS）的差异，IPP与TPV、TZV、IPPS、Qmax相关性分析。结果：膀胱出口梗阻组与非膀胱出口梗阻组的TPV、TZV、TZI、UEBW、PVR、IPP、IPPR、CRI、Qmax及IPSS比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。IPP与TPV、TZV均呈正相关（P<0.01），IPP与Qmax呈负相关（P<0.01），IPP与IPSS无明显相关性（P>0.05），UEBW与TPV呈正相关（P<0.01）。结论：经直肠三维超声可以准确测量前列腺参数和膀胱重量，可作为评价膀胱出口梗阻程度的补充手段。

【关键词】 良性前列腺增生症； 前列腺参数； 膀胱重量； 经直肠三维超声； 膀胱出口梗阻

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of transrectal three-dimensional ultrasonography in the measurement of prostate parameters and bladder weight in the diagnosis of bladder outlet obstruction caused by benign prostatic hyperplasia.Method：30 cases of bladder outlet obstruction and 30 cases of non-bladder outlet obstruction in our hospital from September 2012 to October 2015 were selected，comparison between the two groups in the total prostate volume（TPV），transitional zone volume（TZV），transitional zone index（TZI），bladder weight（UEBW），residual urine volume（PVR），benign prostatic hyperplasia（IPP） into the bladder and prostate IPP，the ratio of the vertical diameter（IPPR），prostatic capsular artery resistance index（CRI）， the largest the urine flow rate（Qmax） and the International Prostate Symptom Score（IPSS） of two groups were compared，the correlation of IPP with TPV，TZV，IPPS and Qmax were analyzed.Result：There were significant differences in TPV，TZV，TZI，UEBW，IPP，PVR，IPPR，CRI，Qmax and IPSS in bladder outlet obstruction group and non bladder outlet obstruction group（P<0.05）.Bladder outlet obstruction group and non obstruction group of TPV，TZV，TZI，UEBW，PVR，IPP，IPPR，CRI，Qmax and IPSS compared，the differeces were statistically significant（P<0.05）.IPP was positively correlated with TPV and TZV（P<0.01），IPP was negatively correlated with Qmax（P<0.01），IPP and IPSS had no significant correlation（P>0.05），UEBW and TPV were positively correlated（P<0.01）.Conclusion：Transrectal three-dimensional ultrasound can accurately measure the prostate parameters and bladder weight， can be used as an evaluation of bladder outlet obstruction degree of additional means.

【Key words】 Benign prostatic hyperplasia； Prostate parameters； Bladder weight； Transrectal three-dimensional ultrasound； Bladder outlet obstruction

First-authors address：Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital，Liuzhou 545007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.003

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，前列腺增生常导致临床中需要干预治疗的膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction，BOO）。目前，BPH患者BOO的诊断主要依赖尿流动力学检查，但是尿流动力学检查痛苦、费用高，不少患者难以接受。超声检查具有安全、廉价、简便、可重复等优点，本文旨在通过经直肠三维超声（3D-TRUS）的三维成像技术精确测量膀胱和前列腺体积等参数，探讨其对膀胱梗阻程度判断的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月-2015年10月在本院泌尿外科经3D-TRUS和尿动力学检查诊断为BPH膀胱出口梗阻者30例和非膀胱出口梗阻者30例，BPH患者均经穿刺或手术病理证实，年龄42～90岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选患者须除外内分泌、神经系统疾病，无前列腺肿瘤、无前列腺、盆腔及尿道手术史。本研究遵循的程序符合柳州市柳铁中心医院医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 仪器及方法 使用Philips-Iu22彩色多普勒超声诊断仪，探头为频率3～9 MHz的经直肠三维容积探头。患者取左侧卧位屈髋屈膝行经直肠超声检查，膀胱容量保持在100～300 mL，首先对前列腺进行整体扫查，重点观察移行带回声，分别在正中矢状切面、斜冠状切面测量前列腺全腺及移行带的上下径、左右径、前后径，前列腺增生突入膀胱部分（IPP），然后启动经直肠三维模式，分别将前列腺、膀胱完全置于三维容积取样框内，确定中心轴、上下极及旋转角度，多角度立体观察前列腺形态改变，分别获取清晰的前列腺、膀胱三维图像后，再使用超声诊断仪自带的三维体积测量软件对前列腺全腺、移行带及膀胱壁内、外膜面分别进行逐层轮廓勾画出轮廓体积，其勾画平面数为5～15层，测量出前列腺全腺、移行带及膀胱内、外体积，并计算膀胱体积，膀胱比重取1.0，UEBW=膀胱体积×膀胱比重1.0。计算移行带指数（TZI），TZI=前列腺移行带体积/前列腺全腺总体积，IPP与前列腺纵径的比值（IPPR），观察前列腺内血流分布情况并测量前列腺包膜动脉阻力指数（CRI）。

1.3 观察指标 每例受检者均由专人进行前列腺各参数、膀胱重量、国际前列腺症状评分（international prostatic symptoms scores，IPSS）、残余尿量（postvoid residual ruine，PVR）及最大尿流率（Qmax）测定。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，相关性检查采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前列腺增生超声图像特点 膀胱出口梗阻组与非膀胱出口梗阻组大部分显示为前列腺全腺体积增大，内腺（以移行带为主）体积明显增大，内外腺比例失调，腺体回声不均，部分内腺可见结节样增生，增大的内腺可向外挤压外腺，使外腺受压变薄，内外腺二者分界可呈一较强的带状结构，部分前列腺可见弧形排列的钙化和囊肿形成。内腺上缘可有不同程度凸向膀胱，膀胱出口梗阻组可见前列腺两侧叶和中叶增生导致膀胱内前列腺突起，可形成“球状瓣”，尿道内口受挤压封闭，见图1，部分小体积前列腺增生有显著的IPP。

2.2 两组受检者的前列腺各参数、UEBW、IPSS、Qmax及PVR比较 膀胱出口梗阻组与非膀胱出口梗阻组的前列腺各参数、UEBW、Qmax、IPSS及PVR比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 IPP与TPV、TZV、IPPS、Qmax的相关性分析 Pearson相关分析显示，IPP与TPV、TZV均呈正相关（P<0.01），IPP与Qmax呈负相关（P<0.01），IPP与IPSS无相关性（P>0.05），见表2。

2.4 UEBW与TPV相关性分析 Pearson相关分析显示，UEBW与TPV呈正相关（r=0.55，P<0.01）。

3 讨论

前列腺体积和形态改变是良性前列腺增生（BPH）超声诊断的主要依据。BPH本质是内腺增生，移行带与内腺对应，中央带与周围带与外腺对应[1]，增大的移行带腺体导致前列腺部尿道延长、弯曲、受压变窄，刺激加重患者的下尿路症状，同时可出现尿潴留、膀胱出口梗阻等一系列临床表现。膀胱出口梗阻（BOO）程度判断对患者治疗方式的选择及预后评估至关重要。经直肠三维超声（3D-TRUS）可对膀胱、前列腺大小形态的进行准确评估，特别是对BPH的主要发生部位-移行带的体积测量。本研究采用经直肠三维技术获取清晰的前列腺和膀胱三维图像并测量前列腺全腺、移行带及膀胱壁轮廓体积，不仅真实准确反映出前列腺全腺体积（TPV）、移行带体积（TZV）及膀胱重量（UEBW），还能根据需要从不同角度观察前列腺形态学改变。

国内外多项研究表明TPV、TZV是BOO理想的预测因子[2-4]，TPV被认为是预测BOO的最重要的临床参数之一。王斌等[4]研究显示TPV≥37.72 mL诊断BOO的灵敏度为81.7%，TZV≥19.35 mL诊断BOO的灵敏度为78.6%。本研究显示膀胱出口梗阻组TPV、TZV、TZI均明显大于非膀胱出口梗阻组，部分内腺上缘可有不同程度凸向膀胱，膀胱出口梗阻组可见前列腺两侧叶和中叶增生导致膀胱内前列腺突起，可形成“球状瓣”，两组的TPV、TZV、TZI、UEBW、PVR、IPP、IPPR、CRI、Qmax及IPSS比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。本组研究结果表明，前列腺体积参数与梗阻的关系密切。也有部分学者持相反意见，Bushman等[5]研究认为TPV大小与梗阻程度并无相关性（P>0.05）。Oh等[6]研究认为小体积前列腺若压迫尿道则易引起BOO，大体积前列腺增生若尿道不受到压迫则不会引起BOO。随着前列腺增生的进展，据前列腺增生方向分析，横向上内腺区整体向外增大挤压外腺区，内腺由近似圆锥体形逐渐趋近球形，通过TZI可以反映内外腺之间的关系。纵向上凸入膀胱的前列腺由于压迫膀胱基底部以至引起“球-瓣”型梗阻，破坏膀胱颈的漏斗效应而引起排尿时膀胱运动障碍[7]，前列腺长径值增加提示前列腺部尿道延长，增加了后尿道阻力，因为尿道长度与排尿阻力是为正比的关系。IPP、IPPR正是反映的纵向上部分内腺与膀胱颈部之间关系。本次研究显示，膀胱出口梗阻组的IPP、IPPR均明显大于非梗阻组，Pearson相关分析显示IPP与TPV、TZV呈正相关，IPP与TPV的（r=0.60，P<0.01），并与TZV相关性最好（r=0.67，P<0.01），IPP与Qmax呈负相关（r=-0.30，P<0.01），IPP与TPV、TZV有显著的相关性，该指标在评价BPH所致的BOO中有一定的临床价值。本组研究结果与Wang等[8]研究结果相当，其研究408例有下尿路症状BPH患者的结果显示，IPP是比TPV更好的BOO预测因子，IPP与TPV呈正相关（r=0.618，P<0.001）。Su等[9]研究认为IPP超过5.5 mm与BOO有显著相关性，诊断BOO的灵敏度为66.7%，特异度为80.5%。Abdel-Aal等[10]研究认为，IPP作为单个变量并结合膀胱逼尿肌厚度预测的BOO比TPV好，IPP大于8 mm诊断BOO的准确率为80%。IPP是BOO和急性尿潴留很好的预测因子，可作为有下尿路症状BPH患者的管理指标[11]。在本组研究中有部分大前列腺体积的BPH患者并不存在严重梗阻，然而，一些小前列腺体积的BPH患者却出现严重梗阻症状。在这项研究中的结果将解释原因，小前列腺可以有显著的IPP，IPP引起漏斗状的膀胱颈变形，尿道内口受挤压封闭导致出口阻塞。IPP长度及体积的增加是前列腺中叶或侧叶共同增大所致，IPP越大对膀胱颈处漏斗状结构的机械性压迫越明显，膀胱出口的梗阻症状就越显著。IPPR为IPP体积与TPV之比，IPP占整個前列腺体积的比值就越大，膀胱出口梗阻发生的可能性越大，对于小前列腺体积增生的BOO预测中IPPR较IPP有一定优势。

前列腺的血供主要來自前列腺包膜动脉和尿道动脉，前列腺包膜动脉主要供外腺区，尿道动脉主要供应内腺区。正常前列腺的阻力指数在任何地方可以相同，左、右侧包膜动脉的阻力指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但是当前列腺增大进展时，外腺区和内腺区之间的血流由于受增大的内腺到挤压而减少，这导致包膜动脉的阻力指数显着增加[12-13]，前列腺尿道动脉与包膜动脉的平均阻力指数依赖于前列腺大小和IPP的存在。Zhang等[14]研究认为BHP患者的CRI≥0.7，诊断BOO敏感度为78%，特异度为86.4%。本研究显示，膀胱出口梗阻组CRI（0.73±0.08）明显大于非膀胱出口梗阻组（0.62±0.06），差异有统计学意义（P<0.05），也进一步证实了阻力指数可作为一种新型指标，用于诊断和评估BOO。

膀胱出口梗阻后，膀胱内压持续性增高引起膀胱结构和功能的改变，主要表现为膀胱逼尿肌肥厚和膀胱重量（UEBW）的增加，在动物模型试验中已得到证实[15-16]，兔子尿道被部分结扎后，膀胱重量可增加三至六倍。文献[17-19]研究显示，UEBW是预测BPH男性急性尿潴留和BOO的有效手段，UEBW可以客观和定量化地评价BOO导致膀胱逼尿肌代偿性肥厚的程度，具有可靠性和可重复性。吴婷婷等[20]在研究133例BPH患者并发急性尿潴留中的两个独立危险因素是UEBW和年龄，并认为UEBW大于50 g是BPH发生急性尿潴留的高危人群。本组研究中，膀胱出口梗阻组UEBW位（64.8±15.8）g，膀胱出口梗阻组较非膀胱出口梗阻组的膀胱重量明显增加，差异有统计学意义（P<0.01）。UEBW与TPV呈正相关（r=0.55，P<0.01）。研究结果提示UEBW可作为BOO诊断及病变进展的指标。

3D-TRUS具有全方位观察前列腺和膀胱立体形态结构和准确测量体积的能力。可对不规则增生的前列腺及膀胱进行逐层轮廓勾画，不仅真实准确反映前列腺和膀胱体积，有效避免了二维超声使用球形体积对前列腺和膀胱估算的误差，还利用经腔内三维不同角度旋转成像评价BPH患者前列腺形态学的改变，立体形象表现出IPP的程度及其与膀胱颈之间的关系，进一步指导治疗方案的选择。

综上所述，经直肠三维超声测量前列腺参数和膀胱重量在诊断前列腺增生所致膀胱出口梗阻有较高的诊断价值，真实地反映BPH的严重程度，可作为评价膀胱出口梗阻程度的补充手段。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文编辑：张爽）