直肠癌腹腔镜手术与开腹手术对患者凝血功能的影响

夏建福　周宏　方阳　蒋义　杨大庆　李日增　周晓聪

[摘要] 目的 探讨腹腔镜与开腹手术对直肠癌患者凝血功能的的影响。 方法 2015 年 6 月～2016 年 6 月间我科收治的 80 例直肠癌手术患者，38 例行腹腔镜手术（腹腔镜组），42 例行开腹手术（开腹组），检测手术前、后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）及血小板（PLT）的含量，并进行比较。 结果 两组 PT 及 APTT 术后与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；PLT两组术后 1 h 及术后24 h较术前降低（P<0.05）；两组术后 1 h，FIB 与术前相比差异无统计学意义（P>0.05），术后 24 h 两组均升高（P<0.05）， 组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组 D-D 术后较术前均显著升高（P<0.05），且两组间差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜直肠癌手术及开腹手术均可使患者血液呈高凝状态，易导致术后发生深静脉血栓的危险，且腹腔镜手术对凝血功能的影响更大，因此，应在围术期积极采取预防措施。

[关键词] 腹腔镜手术；开腹手术；直肠癌；凝血功能；深静脉血栓形成

[中圖分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）01-0015-03

直肠癌是外科常见的恶性肿瘤，近年来随着人们生活水平的提高，其发病率逐年升高。直肠癌术后血液常呈高凝状态，术后易出现深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），直肠癌被认为是 DVT 一个高危因素[1-2]。近年来，腹腔镜手术以患者痛苦小、并发症少、住院时间短等优点已经广泛应用于直肠癌的治疗中，成为治疗直肠癌的常用的标准手术方式之一。而目前关于腹腔镜直肠癌手术对患者凝血功能影响的报道较少，本研究通过探讨腹腔镜直肠癌手术对患者凝血功能的影响，并与传统开腹手术进行比较，旨在为腹腔镜手术术后DVT 形成的预防提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2016年6月在我科进行手术治疗的直肠癌患者 80 例，所有患者术前均经病理活检证实为直肠腺癌。其中男42例，女38例，年龄42～72岁，平均（60.9±11.2）岁。

纳入标准：既往无凝血功能障碍及肝肾功能障碍，无血栓栓塞性疾病史；术前经彩色多普勒超声法筛检均无下肢深静脉血栓形成；围术期未使用影响人体凝血系统的药物。排除标准：排除术前凝血功能异常，近2周内服用抗凝血药物者，以及排除合并有严重的原发性心脑血管、肝肾和造血系统等疾病，严重糖尿病者。将 80 例直肠癌患者中应用腹腔镜手术进行治疗的患者 38 例，设为腹腔镜组，其余42例采用开腹手术，设为开腹组，两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

腹腔镜组全麻，建立CO2气腹，气腹压力维持在 12 mmHg，置入腹腔镜，分别在左、右髂嵴水平腹直肌外缘切口置入操作器械。先采用超声刀中央入路从根部离断肠系膜下动脉，从胰腺下缘离断肠系膜下静脉。在腹腔镜直视导引下，逐层锐性分离直肠系膜脏层和壁层，将直肠游离后先划定直肠远端预切缘，预切缘距离肿瘤至少 5 cm 以上，然后用腔内线型切割吻合器于直肠预切缘离断。扩大髂嵴穿刺孔切口并放置保护套，于近端直肠距肿瘤 8～10 cm 处离断肠管，经套内将肿瘤取出，通过穿刺孔置入吻合器，连接远端肠管，收紧荷包，还纳并缝合。重建气腹，在腹腔镜直视下经肛门置入吻合器，穿刺器经闭合线中央戳出，对合钉座完成低位或超低位的结肠-肛管吻合，经右麦氏点穿刺放置引流管于吻合切口。开腹组行开腹手术，手术程序同上。

1.3 检测指标

两组患者分别于术前、术后 1 h 及术后 24 h 采集静脉血标本，3000 r/min 离心10 min，收集上层液（黄色血浆）。采用 ACL TOP700（IL公司）全自动凝血分析仪定量检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）以及纤溶指标，包括纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）的含量；采用 XS-1000i（Sysmex）全自动血液分析仪检测血小板计数（PLT）。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析，计数资料χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后各项凝血指标的变化情况比较

两组患者术后1 h、24 h的 PT 及APTT水平分别与术前比较未见明显变化，差异不显著（P>0.05）；而两组术后 1 h 及术后 24 h PLT分别与术前比较显著降低（P<0.05），但术后1 h 及术后 24 h，腹腔镜组与开腹组的PLT水平分别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术前后各项纤溶指标的变化情况比较

腹腔镜组与开腹组术后1 h 的 FIB 水平分别与术前比较，未见明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）；术后 24 h 较术前明显升高（P<0.05）， 但腹腔镜组与开腹组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组与开腹组术后1 h及术后24 h的D-D水平分别较术前明显升高（P<0.05），且术后1 h、24 h 腹腔镜组的D-D水平显著高于开腹组（P<0.05），见表3。

3 讨论

DVT 是腹部手术后的常见并发症之一，该病急性期易引起肺栓塞而导致出现猝死或心肺功能不全等严重后果。DVT 发生的血液基础是血液高凝状态、血管壁损伤及血管压迫造成的血流淤滞[3]。对于直肠癌患者术后合并 DVT 引起的后遗症较难治愈，甚至脱落的栓子易导致肺栓塞，甚至导致患者死亡[4]。香港Lee FY等[5]报道无预防措施下结直肠癌术后 DVT 发生率为41.7%。

近年来，腹腔镜手术以创伤小、患者痛苦小、并发症少、住院时间短等优点已经广泛应用于直肠癌中，并取得了较好的疗效[6，7]。但是，随着腹腔镜手术的广泛应用，出现许多腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的报道。而腹腔镜手术是否增加患者术后高凝状态目前无统一的临床结论，相关临床报道观点也较多，并不一致[8-10]。有研究报道，腹腔镜胃肠手术同开腹手术一样均有手术的麻醉、手术本身的创伤、胃肠道肿物裂解物等引起静脉高凝状态进而形成DVT的共同特点，但腹腔镜直肠癌手术对患者凝血功能的影响如何是近年来临床研究的热点之一。

D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下降解时产生的特征性产物，是反映机体血管内凝血状态最敏感的标志物，能有效反映机体凝血纤溶系统的活化程度[11]。

FIB是血浆中含量最高的凝血因子，是凝血酶等促凝物质的底物，其数值升高与凝血功能密切相关，反映血液的高凝状态[12]。本研究结果显示，两组患者术后 D-D 均较术前显著升高，FIB 术后 24 h 升高，说明腹腔镜手术和开腹手术在术中均激活了机体的凝血纤溶系统，且腹腔镜组术后的 D-D 水平显著高于开腹组，进一步说明腹腔镜手术对患者的凝血功能影响更大，考虑可能是由于腹腔镜手术和开腹手术均对下肢深静脉血栓的形成具有一定的诱导作用，从而导致血液呈现高凝状态，且腹腔镜手术更容易引起血液呈现高凝状态。众所周知，CO2气腹是腹腔镜手术与开腹手术的一个显著差异，腹腔镜手术可能是由于建立CO2气腹，虽然腹腔镜手术头低足高位减小了下肢静脉的回流阻力，但腹压增高及截石位双下肢外展压迫腘静脉使下肢血液回流受阻，长时间导致下肢静脉压力增加，流速减慢，损伤了内皮细胞，激活了血液凝固系统[13-19]。Sen MC等[20]发现CO2气腹过程使患者的凝血功能增强而纤维溶解系统功能受到抑制，增加了术后血栓形成的危险。本研究表2 中两组 PLT 术后较术前均下降，可能是与手术出血参与凝血止血消耗和稀释性血小板减少有关。由于 PT 和 APTT 只能间接反映机体的凝血纤溶变化，术后未见明显变化。

总之，腹腔镜直肠癌手术及开腹手术均可使患者血液呈高凝状态，易导致术后发生深静脉血栓的危险，且腹腔镜手术对凝血功能的影响更大，应在围术期积极采取预防措施。

[参考文献]

[1] Siegel R，Desantis C，Jemal A. Colorectal cancer statistics，2014[J]. CA Cancer J Clin，2014，64（2）：104-17.

[2] Nowak M，Królak NK，Sobolewska WA，et al. Elevated risk of venous thromboembolic events in patients with inflammatory myopathies[J]. Vasc Health Risk Manag，2016，12： 233-238.

[3] Dismuke SE，Wagner EH. Pulmonary embolism as a cause of death. The changing mortality in hospitalized patients[J].JAMA，1986，255（15）：2039-2042.

[4] 李颖，赵晶，姜达，等. 恶性肿瘤患者并发静脉血栓栓塞的临床研究[J]. 肿瘤，2014，（8）： 745-749.

[5] Lee FY，Chu W，Chan R，et al. Incidence of deep vein thrombosis after colorectal surgery in a Chinese population[J].ANZ J Surg，2001，71（11）：637-640.

[6] Zhao D，Li Y，Wang S，et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：A meta-analysis of 3-year follow-up outcomes[J]. Int J Colorectal Dis，2016，31（4）： 805-811.

[7] 邱辉忠，肖毅，徐徕，等. 经肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌的安全性和可行性[J]. 中华胃肠外科雜志，2016，19（1）：41-44.

[8] Kuroiwa M，Arai M，Kinoshita S，et al. Clinical characteristics of perioperative pulmonary thromboembolism：Analysis of 18 patients in Kitasato University Hospital[J]. Masui，2002，51（9）：977-982.

[9] Prisco D，De GAR，Carla R，et al. Videolaparoscopic cholecystectomy induces a hemostasis activation of lower grade than does open surgery[J]. Surg Endosc，2000，14（2）：170-174.

[10] Riempst JTSV，Hee RHGGV，Weyler JJ. Deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy and prevention with nadroparin[J]. Surg Endosc，2002，16（1）： 184-187.

[11] 唐晓. 血浆D-二聚体在静脉血栓栓塞症诊断与治疗中应用的注意事项[J]. 中国医刊，2016，51（4）：11-13.

[12] 杨进山，齐保聚.腹腔镜手术和开腹手术治疗直肠癌对比研究[J]. 现代中西医结合杂志，2013，21（36）：4036.

[13] 陆朋云，梁伟，朱志强，等. 直肠癌腹腔镜与开腹手术者凝血纤溶功能的影响[J]. 中国临床保健杂志，2010， 13（6）： 609-610.

[14] 赖添武，赵权，徐奎，等.结直肠癌传统开腹手术与腹腔镜手术对免疫功能影响的对比研究[J]. 微创医学，2014， 9（3）：293.

[15] 郭宏斌，刘超. 腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的临床疗效及对免疫功能的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（1）：65-66.

[16] 李树东，王见遐，徐国辉. 腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能的影响[J]. 现代预防医学，2012，39（3）：2656-2657，2660

[17] 余居殿. 腹腔镜胃癌根治术对患者凝血功能的影响[J].实用临床医药杂志，2013，17（2）：121-123.

[18] 胡剑平，柯重伟，黄河，等. 腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能影响的对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：666-668.

[19] 艾尔哈提·胡赛音，阿力木江·阿布力米提，张文斌，等. 腹腔镜下胃癌手术对患者免疫功能及凝血功能的影响[J]. 世界华人消化杂志，2016，24（2）：262-263.

[20] Sen MC，Turkyilmaz Z，Sonmez K，et al. The effect of carbon dioxide insufflation applied at different pressures and periods on thrombotic factors[J]. Indian J Hematol Blood Transfus，2016，32（1）：87-91.

（收稿日期：2016-07-01）