保险欺诈、害人害己——聚焦上海首起伤者因参与保险欺诈而获“实刑”案件

马弋锝 上海市保险同业公会

保险欺诈、害人害己
——聚焦上海首起伤者因参与保险欺诈而获“实刑”案件

马弋锝 上海市保险同业公会

近日，上海市保险同业公会反保险欺诈中心接会员公司反映，在市公安机关、检察院的共同努力下，一起涉嫌通过违规修改病历资料、夸大伤情伤势骗取保险理赔款的案件得以告破，犯罪嫌疑人沈某、朱某、张某等人因保险欺诈罪被提起公诉，并分别获刑和被处以罚款。值得关注的是，这是上海保险行业了解到的首起交通事故伤者因参与保险欺诈而被判处“实刑”的案件。

一、案情概述

2014年9月，犯罪嫌疑人沈某在遭遇一起道路交通事故受伤后，委托犯罪嫌疑人张某、朱某代办理赔事宜。其间，经三人预谋，在明知沈某发生事故后“意识清晰、无昏迷”的情况下，授意医院工作人员，违规修改病历，将原始门诊伤势由“无昏迷”修改为“昏迷数分钟、脑震荡”等。朱某将修改后的病历材料送交至某鉴定中心鉴定，司法鉴定中心根据上述病史记录评定沈某为道路交通事故十级伤残。事后，朱某、张某以沈某的名义直接向法院提起诉讼，并在法院的调解下，从保险公司获得保险赔偿金8.42万元，三人予以分赃。

2015年，保险公司在对该起人伤案件进行复核后认为存在欺诈嫌疑，通过向事故当事人及其他目击证人调查取证后提交公安机关，公安机关经审理查明了沈某、朱某、张某三人以违规修改病例、夸大事实伤情骗取保险赔款6.7万余元的犯罪事实，并由检察院以保险欺诈罪对三人提起公诉。2016年12月，犯罪嫌疑人沈某以保险诈骗罪判处有期徒刑二年二个月，罚款人民币一万元；犯罪嫌疑人张某，以保险诈骗罪判处有期徒刑二年，缓刑二年，罚款人民币一万元；犯罪嫌疑人朱某，以保险诈骗罪判处有期徒刑二年，缓刑二年，罚款人民币一万元。

二、警示提醒

这起保险欺诈案的告破，不仅是反保险欺诈的一次胜利，也值得多方进行反思。

首先是作为道路交通事故受害者的沈某。沈某在遭遇事故、身心受创以后，在所谓的“代理人”朱某、张某的利诱之下，参与了保险欺诈，其身份从一个普通伤者逐渐转变为犯罪分子，最终受到法律的严惩，结果不能不说令人唏嘘。一直以来，保险事故当事人卷入保险欺诈的案件屡有发生，但不管是既遂案件还是未遂案件，都少有被刑事追责的情况，这就会给许多事故当事人造成一种保险欺诈犯罪成本低的假象。这起案件的最终结果，相信会给保险事故当事人一定的警示，发生交通人伤事故后，应实事求是地配合保险公司开展理赔事宜，切勿听信所谓的“代理人”可以扩大赔款的利诱引导，触犯法律，害人害己。

其次是医疗、鉴定机构。在整起案件发生、发展过程中，原本应该恪守职业操守、为事故提供客观公正资料的医疗机构、第三方鉴定机构，也在保险诈骗活动中扮演了不光彩的角色。主要表现在：一是医疗机构内控不严，甚至有医疗机构工作人员违规修改病历，为犯罪分子实施保险欺诈间接开了“绿灯”；二是鉴定机构对伤情、伤残的认定仅凭口述、自述以及涂改过的病历即作出伤残鉴定结论，客观上也令司法鉴定的公信力打了折扣。这起案件也应为广大医疗机构、鉴定机构敲响警钟，加强职业道德教育与健全内控管理制度迫在眉睫。

三、行业建议

此次案件，最终三名犯罪分子为他们的保险欺诈行为付出了应有的代价，但同时也给广大保险公司在处理人伤案件方面上了生动的一课，对此提出以下五点建议：

一是要加强人伤类案件的跟踪服务意识。在保险理赔实务操作中，保险公司查勘人员对于涉及人伤损失的事故要采取积极主动的处理方式，及时赶赴事故现场或伤者救治的医疗机构，核实案情、收集证据，避免过度依赖交警证明、医疗治疗证明，切勿错过从事故源头查堵保险诈骗的有利时机。

二是要培养专业人才队伍。保险公司人伤理赔人员配置的严重不足，使得保险行业在人伤案件处理中长期处于被动咨询、电话指导协商的原始环节，主动性人伤风险信息核实和多方互动协商机制迟迟不能得到有效建立，严重制约了保险公司重点环节的风险掌控能力。

三是要加大外联机制，加强反保险欺诈合作力度。一方面发挥保险公司自身与公安合作优势，另一方面发挥行业反欺诈中心的优势。为加大反保险欺诈的力度，上海市保险同业公会已与本市公安部门进行联动，遇有相关单位上报保险诈骗案件，会及时启动排查机制。因此，各家保险公司要及时关注欺诈案件线索的收集，及时配合行业做好案件线索的串并与移送，避免时过境迁、重要证据灭失给查处带来的困难。

四是要加强防范保险欺诈的宣传力度，消除机会性保险欺诈。由于公众对保险欺诈活动的危害性认识不足，对国家的相关法律法规知之甚少，很多被保险人或投保人在案件处理过程中，时常会存在侥幸心理，尤其会在一些所谓的“专业人士”的怂恿下铤而走险。为消除这些侥幸人群机会性犯罪的可能，保险行业应加大对公众的宣传力度，将可能发生的依从型人群的保险欺诈案件消灭在萌芽状态。

五是练好内功，净化自身队伍。保险公司应重视并加大反欺诈力度，严格理赔纪律，加强内部人员的风险管控。对于查处的保险欺诈案件及时向公众通报，避免采取息事宁人的姿态，纵容保险诈骗活动的发生与发展。