保险欺诈成因分析及防范对策

欧秋钢 北京中机车辆司法鉴定中心

保险欺诈成因分析及防范对策

欧秋钢 北京中机车辆司法鉴定中心

欧秋钢,法律硕士,高级法官。中国人民大学兼职教授。中国法学会会员，中国保险法学研究会理事。海南仲裁委员会仲裁员。中国建筑业协会调解中心调解员。北京第四中级人民法院专家顾问。

做法官21年，主审了数千件民商事案件和数百件刑事案件。保险从业12年，在北京保险行业协会任调解办、法务部主任期间，参与三部法律、两部司法解释修订。在全国首创行业调解机制和诉调对接机制，组织调处了2000余件保险纠纷。

保险与欺诈是一对孪生兄弟。保险从诞生那天起，就开始了与保险欺诈的角力。保险业发达的国家如此，我国保险业也不例外。据有关资料报道，美国的保险犯罪仅次于毒品犯罪，仅1994年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司大约500亿美元的损失。另据日本警方统计，日本以意外伤害、健康保险实施欺诈的案件，1982年为600件，1985年竟高达994件，欺诈金额也激增到18.98亿日元。除了美国、日本，世界其他国家诸如瑞典、德国、英国也都有不少保险欺诈案的记载和总结。随着我国加入世界贸易组织，国内保险业迅速发展，保险欺诈也随之而来并趋向严重。车险和意健险领域成为保险欺诈的重灾区。据中国理赔网的不完全统计，从2005年3月到2006年3月保险欺诈案例共计66例，平均每月5.5起。另据业内专家估计，全国保险诈骗金额占赔付总额的20%到30%之间，而全球此比例仅为15%。

何谓保险欺诈？国际上一般将保险欺诈称为保险犯罪。严格意义上说，保险欺诈较保险犯罪含义更广。保险当事人双方都可能构成保险欺诈的主体。凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈。凡保险人在缺乏必要偿付能力或未经批准擅自经营业务，并利用拟订保险条款和保险费率的机会，或夸大保险责任范围诱导、欺骗投保人和被保险人的，均属保险人欺诈。

我国《保险法》第27条指出：“未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第43条规定外，不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”该法还在第116条、第131条分别规定了保险公司及工作人员禁止行为、保险代理人禁止行为，第176条规定了投保人、被保险人或受益人保险诈骗的行政责任；保险事故鉴定人、评估人、证明人为保险诈骗提供条件的行政责任。保险欺诈行为一经实施，必然造成危害结果，需要严加防范。

何谓保险诈骗罪？保险诈骗罪是指行为人以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，且数额较大的行为。“虚构保险标的”，是指投保人违背《保险法》规定的如实告知义务，虚构一个根本不存在的保险标的或者将不合格的标的伪称为合格的标的，与保险人订立保险合同的行为。保险诈骗罪是一种严重的经济犯罪，我国现行《刑法》第198条规定了较为严厉的刑罚：“进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。”我国《刑法》第183条对保险公司的工作人员的职务犯罪也进行了严格规定；第229条规定，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人与保险诈骗人不存在主观上通谋的，而确为保险诈骗人提供了虚假证明文件的，以提供虚假证明文件罪论处。至此，我国刑法对本罪及与本罪有关犯罪都作出了法律规定。然而，保险诈骗犯罪手段形形色色，情况错综复杂，我国《刑法》关于保险欺诈罪的规定还存在着不少的缺陷和局限。

目前我国保险业正处于快速发展期，保险欺诈带来的危害不容小觑。本文将从梳理保险欺诈的种种表现入手，分析保险欺诈形成的原因，提出防范保险欺诈的对策和建议。

一、保险欺诈面面观

在保险合同关系中，投保人、被保险人和受益人为一方，保险公司为另一方。本文从保险合同关系的不同主体所实施的保险欺诈行为进行梳理。不难看出，前者实施的保险欺诈行为更多更严重。从保险业务的种类来看，寿险业务及意健险业务单量大，防控风险难；财产保险公司的业务比例中，车辆保险几乎占有80%的份额，本文重点关注人身保险中意健险和财产保险中车险领域的保险欺诈行为及危害。

（一）人身保险中的欺诈行为

投保人、被保险人、受益人一方的保险欺诈表现有：

⒈逆选择投保。保险里的逆选择是指投保人在保险标的已经出现风险的时候，向保险公司投保，以获取赔偿。比如，某人在已经知道自己的父亲身患某种重大疾病的情况下，向保险业务员隐瞒了这一情况，为其投保了一份重疾险，这样的行为就叫做逆选择。投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。如已发现或确诊严重疾病，却故意隐瞒不作申报，竭力建立保险合同关系；已办好住院手续而后投保疾病保险，不作如实告知；已发生保险事故再行投保，并伺机等待恶劣气候，擅改事故发生日期等等。

⒉不具有可保利益投保。未经被保险人同意或被保险人无力同意，私下为其投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔，如为流浪汉或无家可归的精神病人投保以死亡为给付保险金条件的保险，未婚夫妻互相投保以死亡为给付保险金条件的保险，有的还蓄意涂改保险金额，而后制造意外事故，加害被保险人，骗取保险金。

⒊投保多家网上销售的意外伤害保险骗赔。在较为集中的时间段里，向多家保险公司网上集中投保意外伤害保险，加害被保险人后向多家保险公司索赔保险金。

⒋故意制造保险事故骗赔。投保人或受益人故意杀害被保险人，或伪装第三者杀人，伪装被保险人自然死亡，或伪装交通事故和其他意外事故死亡；有的被保险人自残，或除外责任期后自杀谋取保险金。

5.故意扩大损失程度骗赔。投保意外险及健康险，伤已痊愈仍不肯出院，诈领额外保险金和医疗补贴。

6.故意虚构保险事故骗赔。将他人尸体混充为被保险人尸体，或伪装自杀等手法骗赔。比如2015年，安徽省灵璧县备受社会关注的灵璧“尸体骗保”案，由灵璧县人民法院在宿州市中级人民法院第四法庭于2016年5月开庭审理，13名被告人中有3名医生、5名病人家属、5名社会人员，涉案的3名交警另案处理。该案对保险业造成了直接的冲击，涉及诈骗金356.56万元，其中既遂196.49万元，未遂160.07万元。该系列案件既涉及到车险，也涉及到人身保险，是个复杂的保险诈骗案件。该系列案件犯罪嫌疑人长期利用同一手法多次作案，久未被发现，值得反思。

7.伪造、变造相关单证骗赔。伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料，或者编造虚假的事故原因。例如虚列损失清单，伪造医院抢救、死亡证明；被保险人自然死亡伪称意外事故死亡，谋取双倍保险金。

8.利用团体意外伤害保险骗赔。投保单位倒签单，发生人员伤亡事故后随意更换被保险人，以骗取保险金。

9.以安全生产责任事故冒充保险事故骗赔。矿山、井下、海运、旅游、建筑等企业投保团体意外伤害保险，在发生安全生产责任事故后，冒充人身意外伤害保险事故向保险公司索赔保险金。或者快速毁灭证据，以恶意诉讼取代保险公司专业核赔。

保险人、保险代理人、保险经纪人一方的保险欺诈表现有：

⒈引诱欺诈投保人或暗示投保人不如实告知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗。

⒉保险公司工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔，或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。

3.保险代理人主动为被保险人提供虚假单证，共同骗赔保险金。

（二）车辆保险中的欺诈

车辆保险的投保大多由保险代理人代行，出险后,车辆的检测维修、保险的定损索赔,保户往往也交给代理人代办，这种模式就为车险欺诈提供了便利。车险骗保案最常见的人员组成模式为“汽车维修人员+保险代理人员+保险公司人员”，他们分工明确，相互勾结，往往多次作案，骗赔保险金，给保险公司造成巨大损失。不法分子常用的车险骗保手段主要有七种：

1.碰瓷肇事。如犯罪嫌疑人李某，利用娴熟的驾驶技术，驾驶机动车频繁在道路上故意制造车辆碰撞事故达334次。因属对方全责，李某直接购买车辆维修发票交由对方司机，让对方司机先垫付保险赔偿金。李某再将自己的车辆进行手工喷漆、粘贴卡通图片、简单抛光等，继续驾车“寻机”制造事故，如此骗取保险金78万余元。又如最近长春警方破获一起特大碰瓷案。公安机关绘制的团伙组织结构图中包括出租车司机、货车司机、汽修厂老板、汽修厂修车工；六七辆碰瓷车，每辆车修理次数在60～100次不等。2014年至2017年初在长春、哈尔滨、沈阳频频作案，“走一路、碰一路”，专找途经上述地点的大货车作案。然后收买保险公司定损员，向其提出修车费用的“建议”，将该修的变成换，将副厂件说成是原厂件，虚报修理金额。近年来还出现了从二手车市场或车辆拍卖行专门购买高档二手车，稍加修理后，高额投保，专门用来碰瓷，高额索赔保险金的案件。

2.二次撞车。此类案件多为汽车修理人员与保险公司人员勾结作案。比如刘某等人经营一家汽车修配厂，先后多次利用客户送修车辆制造二次事故，撞树、撞墙或碰撞其他障碍物，再伙同保险公司工作人员出具虚假文件，从多家保险公司骗取保险金。又如作为保险公司查勘定损员的谢某，以女友名义购买了一台福特二手车后，勾结其他查勘定损员与汽车修理厂员工，商量好利用这台车“做事故现场”，将在修理厂修理的宝马、奔驰小车开出，安排好地点故意与该福特二手车相撞，故意制造虚假道路交通事故造成财产损失，以此来骗取保险公司的保险金。报保险公司后，由谢某与其他查勘定损员分别对“事故”车辆进行定损，然后按分工进行“分赃”。

3.套牌行骗。在套牌车发生交通事故后，以真车来理赔。如严某购买了一台货柜车跑运输，并购买了保险，又让其妻弟买了一台报废的货柜车，套上自己的车牌经营货运业务。套牌车发生交通事故致人死亡，严某故意隐瞒真相，向交警部门提供了真实的车险保单和行驶证，谎称是该承保标的车发生事故，保险公司被判决为该起事故承担10万元的经济赔偿责任。2012年4月，严某被法院以保险诈骗罪判刑三年，缓刑四年，并处罚金。

4.换驾顶包。车主酒后或醉酒后驾车发生事故，而用各种方式骗保。如张某酒后驾车，发生事故致使车辆严重损坏。为能获得保险理赔，他致电其他人过来顶包，保险公司赔付张某保险金21万余元。2012年9月，张某等三人均被法院以保险诈骗罪判刑，其中张某被判有期徒刑五年。

5.监守自盗。比如林某的家用轿车发生交通事故受损，车主不想要了，便找到其他人将保险标的车偷走，然后向保险公司索赔全车盗抢险项下的保险金。相关涉案人员均被检察院以保险诈骗罪提起公诉。

6.以小充大。例如程某的施工车在某村路段施工作业时发生事故，造成大面积停电和工地停工，并给当地养殖户造成了财产损失。程某在支付受损方约12万元赔偿后，胁迫当地养殖户夸大损失，与其签订假赔偿协议，还伪造了赔偿凭证，从保险公司获得赔偿金，非法获利约30万元。去年3月，程某被法院以保险诈骗罪判刑6年。

7.异地出险。吕某是一名保险从业人员，熟知保险公司异地出险理赔的程序与漏洞，利用工作便利，取得相关车辆的机动车行驶证复印件，然后与他人串谋，伪造交通事故认定书、民事判决书、死亡注销证明和火化证书等材料申请索赔，骗取保险金22万元。2012年4月，法院以保险诈骗罪判处吕某有期徒刑六年。

在有人员伤亡的交通事故索赔案件中，保险欺诈也是花样翻新：

1.在医疗急救机构做门神。“买断”三者索赔权小伤大养、伤病同治、以农业户口冒充城镇户口，以恶意的保险诉讼取代保险公司的核损核赔，阻断伤者与险企联系。有人组团到120、999等医疗急救机构上班，遇有交通事故的受害人入院赢得伤者好感，从而取得案源，掌握保险事故第一手材料，取得索赔相关单证。

2.按照交强险赔付金额先行垫付以取得伤者信任。然后连哄带骗，让伤者“自愿”让渡向保险公司的索赔权和诉讼权。

3.人为扩大损失，以获得更多的保险金。

4.实务中，由于保险理赔对两种户籍人员的伤残、误工等损失赔付采取的不同标准，为了获得更多的保险金赔付，有人制作假的户籍证明、假的误工证明。

5.“买”来的案源，不是按保险索赔的流程进行，而是在伤者痊愈出院后，由代理人全权代理，并切断保险公司与三者的一切联系，直接将驾驶员、保险公司诉到法庭，保险公司在诉讼中处于非常不利的地位。

透过上述种种欺诈谋骗表象，不难发现其实质是同一的。那就是利用保险特性，以较小的保险费支出，蒙混诱骗保险公司以及伤者，力求获取高于保险费若干倍，乃至几十倍的保险赔付金。根据美国保险协会的估计，财产保险和责任保险的骗赔行为每年给美国保险业造成的损失超过200亿美元。在我国保险市场上，每年因骗赔行为造成的损失，数字也是惊人的，其中车险理赔状况尤为突出，危害显而易见。

对保险公司而言：一是经营成本虚高不下，二是利润空间被挤压，三是疲以应诉，不堪讼累，四是公司品牌形象受损。

对客户而言：一是出险次数多，理赔额度高，将直接导致次年度保费上升。二是对事故车辆再次实施撞击，会严重损害汽车，不仅扩大了损失，而且会导致车辆的安全性能下降。三是在某些情况下，车主需要承担不必要的法律责任。

对社会而言：一是保险欺诈成本不高，将吸引更多人参与保险欺诈；二是增加犯罪；三是浪费国家有限的司法资源；四是危害社会公众诚信体系建立；五是损害保险的社会功能；六是政府治理社会的能力受到公众质疑。

综上所述，不论投保人、被保险人、受益人的欺诈，还是保险公司业务人员以及代理人的欺诈，其社会危害都是极大的，不仅直接造成保险标的物的经济损失、被保险人的人身伤害，侵害了社会他人的合法权益，而且还损害了社会公共利益，违反了保险基本原则，破坏了保险公平、公正的交易秩序，阻碍了保险制度顺利发展的进程。保险欺诈因而被保险界称为“黑色逆流”。现代欧洲犯罪学研究者弗里德里希·凯尔兹在20世纪80年代曾指出：“恶用保险制度的犯罪，最终将危害善良的保险大众，损及保险制度的社会功能。”

二、保险欺诈成因剖析

保险欺诈行为大量产生并将长期存在，其原因十分复杂。

从社会层面看，商品经济、市场经济条件下还不能消除经济犯罪。保险是商品经济的产物，并伴随商品经济的发展而发展。在此经济背景下，保险才得以积累起全社会范围的基金规模，才得以具备足够抵御风险的能力，为人们提供丰富多样的保障。而随着保险事业的发展，险种的增多以及保险金额的迅速提高，保险欺诈一旦得逞，其诱惑力不啻更大。况且商品经济条件下人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消除经济犯罪的地步，保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势。保险欺诈最原始的动因主要是利益驱动、失信者成本低。日本是保险业发达国家，其对保险欺诈犯罪的调查研究较为深入。根据日本已侦破的保险欺诈案统计资料，保险欺诈犯最主要的犯罪动机是谋取金钱。其具体动机为筹措周转资金、筹措旅费、归还贷款、以保险金抵债、偿还房屋贷款，分别占比36.8%、23.5%、20.5%、7.4%、7.35%。此外，根据日本法务综合研究所的调查，参与保险欺诈的共犯，60.8%是主犯以金钱收买而与被害人无直接关系的第三者。人身保险由于投保人和被保险人可以分离，不法分子可以隐瞒被保险人投保以死亡为给付条件的人寿保险和意外伤害保险，同时又由于人身保险不存在重复保险的情况，不同保险公司要就每份合同各自履行规定的责任。因此，不法分子更青睐人身保险，乘机主动多处高额投保，谋骗巨额保险金。财产保险中的机动车辆保险常常是不良动机投保的主要险种。人身保险中的意健险、财产保险中的机动车保险，也是我国保险欺诈的重灾区。震惊中国保险界的特大欺诈案犯罪广东胡氏四兄弟，多次到各家保险公司投得机动车辆险，并伪造证明材料，在两年时间从9个保险营业网点先后34次骗取近200万元的保险赔款。

从保险客户层面看，大多数人还没有具备防范保险欺诈的意识。以车险为例，汽车作为重要的出行工具，快速进入家庭，但车险保户自身保险知识和汽车知识不足，加上生活压力大，工作节奏快，无法事事亲力亲为，过分信赖保险代理人员以及汽车维修厂家。发生交通事故后将车全权交予代理人。车辆的失控，客观上给实施车辆保险欺诈行为提供了便利。等车辆完成修复，保户无法有效地识别车辆有无二次损伤、维修了哪些部位、零部件到底是修了还是换了，更无法识别已得逞的保险欺诈。甚至当保户知晓了某些保险欺诈的事实后，还会感觉与己无关，并不会特别气愤。保险运行的基本原理是组织社会千家万户、各行各业的忧虑者，分险种类别组合成各个基本同质的群体，并按各类风险出险率以及损失平均值计收保险费，从而筹集起相当规模的保险基金，用以补偿或给付少数遭受灾难者，实现“一人困难，众人分担”，这本是极有意义之事。然而保险制度的这一运行机制特点不可否认会被不良用心投保人恶意利用，以小博大，千方百计地谋骗保险金。

从保险公司层面看，防范保险欺诈的技术十分有限，措施难以奏效。核保、核赔本是保险公司控制风险的两项主要手段，但保险公司的业务流程对保险欺诈的防控仍有不到位之处。车险业务中,核保的项目过于简单,存疑车辆没有重点抽查和人工核保。各保险公司之间相互业务保密，对防范保险欺诈没能形成合力，所以有的车辆在人为制造事故后能够从多家保险公司骗取保险金。寿险业务中以保费为导向，对投保人的财务状况和诚信度、被保险人的既往病史以及其他健康状况核保不严格，存在宽进严出现象。由于社会普遍存在失信，而保险立法至今没有赋予保险公司调查权。在核赔阶段，对于存疑索赔案件无法通过有效的调查途径、缜密的专业技术手段识别保险欺诈，并采取必要的措施防控。一旦被诉至法庭，败多胜少。此外，保险人一方也有实施欺诈行为的情况，通常表现为保险公司从业人员以及代理人，在开展业务和理赔中为谋得私利，或为了获取更多的业务手续费，或为了私分保险赔付金，而诱导欺骗投保人和被保险人。马克思曾经说过，如果有300%的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。事实也正如此，保险发展的历史表明，从近代人身保险制度诞生时起就发生了这类风险。而保险业也正是在与保险欺诈的斗争中发展、繁荣和壮大的。

从政府层面看，保险监管机构对保险欺诈的情况研究不够。中国保监会成立后，对保险公司的依法合规经营出台过一系列文件，但是对防范保险欺诈的行政监管不够有力，防范措施难以取得实效。对保险相关产业，比如汽车销售、汽车修理、二手车辆交易、事故车辆损失评估、报废车辆处理、事故车辆及事故原因鉴定、医疗机构管理、人伤残疾鉴定等机构没有统一协调的管理，没有形成共同抵抗保险欺诈的社会合力。

从法律层面看，对保险欺诈的立法仍显得不足。我国《保险法》虽然规定了保险欺诈的民事责任和行政责任，但在民商审判中，法官习惯地将保险公司一方划归到“强势”阵营，将保险保户一方划归到“弱势”阵营。失信者混杂其中，很少承担民事责任和行政责任。我国《刑法》虽已将保险诈骗罪入刑，但保险欺诈有多种形态，而刑法仅规定了保险诈骗罪这一罪名。刑事审判中，涉嫌保险诈骗罪被追究刑事责任的寥寥无几。保险诈骗罪，因为其犯罪涉及专业领域及专业知识，每件保单索赔的金额不大，公安刑警破案能力有限，源头上就存在“报案容易立案难，破案起诉难上难”的困境。此外，保险诈骗罪名单一，定罪量刑实属不易。保险欺诈者的违法成本低，自然会吸引更多逐利者参与。

三、保险欺诈风控对策

既然保险欺诈在世界各国的保险中普遍存在，那么防范保险欺诈就是国际保险界应共同研究的课题。

从上世纪九十年代开始，美国对保险欺诈采取了一系列强硬措施予以打击，其思路大体可以概括为：立法先行、政府推动、险企为主、行业联合、社会参与、共同治理，构建多层次、全方位的反保险欺诈体系。美国以及欧洲各国相继建立专门的反保险欺诈组织如ABI；从1994年起，组建了“理赔与承保交换网”。荷兰早在1986年就开始运作一家专业登记协会，并启动“有效用的中央信息系统计划”。该计划由荷兰保险协会提供的固定金额和以成员公司保险费收入为基础计算的会费资助。该协会唯一的任务是建立一个中央赔款资料基地，以供会员公司查询。通过该系统的运作，至少可以避免损失的十分之九。

我国台湾地区在反保险欺诈方面也有多项创举：第一，设置专业机构。台湾保险反欺诈机构主要有两种模式：一是主管部门跨部门成立的特别专案组，另一种是由包括主管部门、非主管部门组织、企业等几种机构共同组建的专业服务机构。在台湾，与保险犯罪惩防直接相关的部门主要有4个：法务主管部门检察署、调查局、金管会、内政主管部门警政署。在四部门的框架下，2002年台湾行政主管部门为推动金融改革，成立金融改革专案小组并下设金融犯罪查缉分组，由检察署、警政署、调查局及金管会检查局指派专人为联络人组成金融犯罪查缉分组。2004年1月由主管部门主导，产寿险业公会及财团法人保险事业发展中心共同推动成立财团法人保险犯罪防制中心，董事会成员由来自保险局、产寿险公会、检察署、警政署及学术界代表组成；经费来源于保险公司、产寿险公会和保险发展基金等各方捐助，而非纳税人。第二，加强打击保险欺诈犯罪的法制建设。一是加重保险犯罪刑责和确立财产追索权。为规避保险犯罪罚责轻、违法犯罪成本低的法律风险，行政主管部门金融犯罪查缉小组2002年建议修订了包括保险法在内的七部金融类专业法律。其修订重点是提高金融犯罪刑责和追索最终受益人非法所得。二是立法规定法院专庭办理保险犯罪案件。台湾在保险法中明文规定了法院为审理违反保险法的犯罪案件设立专业法庭或指定专人办理，以法律形式明确了专案打击保险犯罪。三是保险局修订了相关法案。规定重大弊案爆发前，犯罪嫌疑人在一定条件下的财产转移行为无效或可以撤销，经过一系列完整的立法、修法程序，健全了保险犯罪查缉的法制体系，提升了法庭审理效能，为打击犯罪行为提供了有力的法律保障。第三，建立了专庭办案和多层磋商结合的联合办案机制。法务主管部门设立专庭审理重大金融犯罪案件是台湾金融改革中的一项重要举措，其目的旨在加快案件审理速度，提高办案效率。检察署所辖侦查经济犯罪中心下设金融犯罪查缉督导小组，负责专庭审理或专人办理保险犯罪案件。还有由专家、金融监管部门等各方面力量组成的咨询协调委员会提供咨讯、政策建议等支持。多层磋商的办案制度具体实施情况是：侦办保险重大欺诈案件时，保险局负责督导保险犯罪防制中心召集相关保险机构提前部署配合工作，同时由保险局整合行业资源增援侦查工作的证据搜集、调查工作。针对保险业重大或特殊案件，检察署金融犯罪查缉督导小组，会同保险局、调查局及保险行业专业人员共同研讨案件，展开调查、取证，或督导与协助所属各级法院检察署侦查，并列管保险犯罪重大案件。对于检察署列管的由地方检察署办理的重大案件，地方检察署成立专案侦办小组，并指派业务骨干专职查办。第四，启动定期会晤联系机制。由法务主管部门调查局成立经济犯罪防制执行公报，定期召集包括保险局在内的各相关单位，策划、督导各机关在犯罪预防工作方面的相关事宜。同时，执行公报还着眼于通报犯罪活动变化，机动召集各单位研讨保险违法犯罪新趋势、案情新特点，强化会晤联系机制的预警作用和为检控机关侦办犯罪提供业务咨询。

美国、欧洲各国以及中国台湾的成功经验对我们防范保险欺诈具有一定的借鉴意义。对保险欺诈行为，不仅要反，严厉打击；而且要防，多方预防。防范保险欺诈不仅要成为保险公司风险控制的重中之重，而且要整合资源，形成合力，编织全社会多部门联动的天网，才能有效地遏制并减少保险欺诈带来的危害。笔者特提出对策建议如下：

（一）加强宣传教育，提升全民保险、法制意识

中国保险业在上世纪九十年代才得到了真正发展，由于历史较短，人们对保险基本原理和保险法规普遍知之不多，不少人对保险还存有误解和偏见。究其原因是一些人对保险“人人为我，我为人人”“人助我与我助人机会均等”的互助内涵以及保险的基本原则不理解。当投保数年而未发生保险事故时，就感到吃亏，认为白白丢失了保险费，总想施行一些伎俩捞回一把。于是故意制造一些小事故，隐瞒一些实情虚报损失；或特意延长住院期限，或以家属冒顶被保险人治疗，设法领取额外住院给付金等等。有些投保人或被保险人经营亏损或已遭到财产损失，妄图通过事后投保或灾后投保、夸大损失等办法转嫁于保险公司，弥补其个人经济损失，还认为保险公司资产庞大，何至于因多付一些赔款而破产。再加上现时有些欺诈犯罪的手法也更为巧妙、隐蔽，保险公司主要精力放于业务和拓展市场份额上，放于创设新险种和提高信誉度上，有时对一些小额赔付也未投入相当力量去现场查勘核实，尤其是远离保险营业网点之山间公路发生的车祸，往往只简单审核一下有关单证了事，这也给不法分子有可乘之机，使一些小案骗赔屡禁不止，而小案件容易得手也使一些惯犯频频重演，危害极大。

有鉴于此，我们应加强保险原理、基本原则以及保险法制的普及和宣传。国务院于2006年提出：“将保险教育纳入中小学课程，发挥新闻媒体的正面宣传和引导作用，普及保险知识，提高全民风险和保险意识。”2014年国务院又提出：“提升全社会保险意识。发挥新闻媒体的正面宣传和引导作用，鼓励广播电视、平面媒体及互联网等开办专门的保险频道或节目栏目，在全社会形成学保险、懂保险、用保险的氛围。加强中小学、职业院校学生保险意识教育。”将保险意识教育扩展到学校教育的全过程，进而延伸到“提升全社会保险意识”。

多层次的保险知识普及教育，可以让大众真正懂得，保险得以数百年运行的真谛在于以科学的统计数据为测算基础，实现每一被保险人与保险人权利与义务对价基础上的有偿转让风险，并在所组成的同一群体被保险人之间实行机会均等的互助，而且这一互助完全是就未来可能发生的损失风险而言的，其中排除了一切已经发生或故意制造的损失。每一位处于社会化大生产环境中的文明成员，应该有自立、互助对付各种不测损害的胸怀和意识，有自觉遵纪守法的觉悟。而保险欺诈显然破坏了保险公平互助的基础，是对所有投保人、被保险人合法权益的侵害，也是对风险组织者、管理者保险公司经济利益的侵害，这是保险法理所不容的。每个社会公民包括保险人和被保险人都应该高度重视，自觉维护保险的公正性，维护自身的合法权益和社会公共利益，并形成强大的社会舆论，有力扼制保险欺诈行为。

除了普及保险知识，还要普及保险法律知识。保险欺诈是失信行为，是不道德的行为，同时也是违法行为，严重违法就可能构成犯罪。普及保险知识也应当从娃娃抓起，分层次、多形式地开展，逐步推广到全社会。在这方面，传统媒体、新媒体、自媒体可以发挥很好的作用，宣传的形式可以活泼多样，案例分析、以案说法、小游戏、电视法庭、专题讲座等，通过宣传教育，促进公民自觉遵守保险法律法规，养成诚信风尚。

（二）严惩保险欺诈，形成法制威慑力

我国已通过立法规定了保险欺诈和保险失信行为的民事责任、行政责任和刑事责任，但由于种种原因，仍存在对保险犯罪打击不力、对失信者的责任追究不足等问题。失信者成本低甚至零成本。鉴于立法滞后性的特点，应当根据保险市场变化情况及时修订立法。

在案件侦查方面，涉保险的犯罪侦破技术性强，个案涉及的金额不高，工作量却不小，若有犯罪嫌疑人与保险公司内部人员相互勾结作案，破案的难度则更大。所以，保险公司及保险客户均反映，报案难、立案更难、追究刑事责任更是难上加难。鉴于此，要从源头上解决，就要在报案、受理环节加强管控。建立有报案就有立案的制度，不放过任何犯罪嫌疑。一旦公安机关受理了案件，涉案的保险公司、保险客户、保险行业组织、保险监管机构都应全力配合。前几年某地破获一起团伙车险诈骗案，当地的行业协会以及相关的保险公司与警方全程密切配合，使案件的侦破避免了走弯路，对犯罪嫌疑人的询问更有针对性，克服了刑侦人员保险专业知识不足的困难，案件公诉到法院后，犯罪嫌疑人全部受到刑法追究。要训练和培养一批懂保险业务的刑事警官，对保险诈骗犯罪实施及时、有效的侦查。

在刑事审判阶段，提倡保险专业化审判，让保险犯罪者接受刑罚，同样需要保险公司、保险客户、保险行业组织、政府监管机构予以密切配合。保险界、司法界以及各级政府部门都要高度重视，严惩保险欺诈犯罪活动。新闻媒体要及时揭露违法犯罪案件的危害性和本质意图，对典型案例要进行专题评析，以达到教育各界、提高公众辨别能力、扼制欺诈犯罪的目的。

据日本警方保险侦破案资料统计，保险违法欺诈一般都是有计划和有预谋的，往往在投保时就孕育着犯罪动机，待保险合同成立之后不久便实施其犯罪计划。其中少则于投保后不满一个月，50%以上是在半年之内行动。日本保险犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不断推陈出新。所以，我们在打击保险犯罪的同时，也要加强对保险犯罪行为模式、犯罪心理、犯罪原因、防控方法的研究，及时警示公众、保险公司以及保险关联企业，从源头上减少保险类犯罪。

除了依法追究保险犯罪的刑事责任，还要严格执法，对保险公司、保险代理、保险经纪、保险公估企业及其从业人员，以及保险关联企业及其从业人员加大监督管理，依法追究保险失信者的行政责任。对那些保险欺诈行为尚不构成犯罪但侵害他人和其他组织民事权益者，要依法追究相应的民事责任，让保险欺诈成为过街老鼠人人喊打。

（三）完善核保核赔，专业防控保险欺诈

保险公司要研究保险欺诈的特点，强化承保以及理赔审核工作的规范性。保险欺诈必然躲不过承保和理赔审核两大环节，而这两大环节的规范性操作必然能有效防止欺诈犯罪的发生和得逞，至少能减少这类事件。众所周知，保险关系的确立是从投保人要约开始的，在投保人表示了保险意愿之后，并非意味保险合同关系的自然形成，关键在于保险公司的承诺。而保险公司在承诺之前应该对保险标的以及被保险人作审核，对保险标的可能遭遇的风险、损失程度以及被保险人的品德、资信，过往保险历史，保险需求的适合程度都需加以仔细审核，而后作出抉择。

国际保险实践表明，保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜；定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例；或抚养者、赡养者为被抚养者、被赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人的，而被保险人又非亲笔签名的……针对保险欺诈的这些共性，保险公司承保时应严格实行投保实名制和如实告知的诚信原则，要审核有效证件，必要时还可作适当调查，这样就奠定了保险公司能全面了解投保人、被保险人真实情况的基础，以便准确掌握其多头重复保险的真相，了解其保险的适合度，并能及时发现疑点，采取防范措施。实行以有效证件真名投保，即使事后发现有不实之处，也可立即按保险惯行原则解除合同或宣告合同无效。在承保时保险公司业务人员还要严格审核投保人或被保险人对财产标的是否真正具有合法的经济利益，避免化名或借用证明文件之类事情的发生，尽可能减少人为破坏保险标的的几率。人身保险需审核投保人与被保险人是否具有《保险法》所规定的保险利益关系、是否存在正常的投保动机，保险金额是否适度。

保险公司内部要建立承保核审制度，对所要承揽的业务要按程序对风险进行多次识别、评估和筛选，以便有效控制责任。承保审核人员有相应的资格认定、评聘制度，只有具有全面专业知识、富有实践经验的人才能充当核保人，并要有强烈的工作责任心和专业敏锐性。除此之外，还需配以承保核保档案和审核人员岗位责任考评制度，以完善的管理确保承保质量。

理赔是保险经营活动中又一重要环节，直接关系到保险当事人的切身利益和保险公司的社会声誉。理赔审核也是能发现保险欺诈蛛丝马迹的重要关口，因为保险欺诈最终目的是为了骗取保险金。因此保险公司业务人员要对事发现场作细致查勘，对证明材料需谨慎审核，骗赔者的伎俩再高明也会露出破绽。

根据国外保险经验，大多数骗赔者都采取故意损毁保险标的、伪造交通事故或伪装第三者杀人、制作假单证等手法，其中尤其以伪装第三者杀人和伪造交通事故，或纵火毁物为多，三者占70%以上，而且骗赔者一次得逞必定会连续作案，直到破案。理赔人员一定要谨慎从事，规范操作，首先应对保险合同的有效期限、责任范围、致损原因认真审核，发现疑问要仔细追查。其次，对死亡事故有必要作死亡确认，防止冒混尸体，不明死因或尸首遍寻不着之类事件的发生。审核人员要面见投保人、被保险人家属、受益人、保险代理人、诊断医师以及其他知晓情况者，以便彻底弄清案情，准确理赔。事故现场要经专业人员细致勘察，并尽可能搜集有关事故的证明材料，以利准确结案，防止欺诈得逞。

保险公司要建立规范的理赔制度，实行接案人、定损人、理算人、审核人、审批人分离制度和现场查勘双人制，人人把关，各司其责，互相监督，严格防范，以确保理赔质量。同时理赔工作应严格按审查流程顺序，步步深入，并建立事故查勘报告档案以备复核和总结经验教训。在理赔工作中，如若发生以赔谋私或内外勾结欺诈，必须严肃处理。

保险公司还需建立内部监控机制，严格管理，谨防疏漏。

（四）设立信息平台，完善保险反欺诈举报制度

国内保险领域的学者对保险欺诈所作的定性分析以及各种防范方法为国内保险企业的反欺诈行动明确了宏观方向，对于保险诚信建设很有意义。然而，我们也看到，现今是一个让数据说话的时代，从数据中挖掘出的信息也会为保险业的决策提供重要的帮助。挪威著名保险学家卡尔·H.博尔奇指出：“一般来说，过去的赔款记录对于预测未来几年的赔款支出具有重要作用。而且，不同的保险人之间对于这些预测有着高度的一致性。”由此可见，保险历史数据对未来预测和启示作用是至关重要的。因此我们认为，中国要在保险欺诈研究领域有显著的成果，还需注意以下几点：

1.保险公司应该对欺诈案例进行认真分析，从中提取有用的欺诈标识字段，建立保险欺诈案例数据库。这些数据信息应该为所有保险公司共享。保险公司应该增加具备反欺诈研究分析的人才，这些人员要具备人力资源、数据挖掘技术、保险外部顾问、统计分析技术和监测系统等方面的知识和能力，能够利用计算机软件、预设变量、统计学、数学分析技术和地理数据绘图等方法建立自动识别模型，以在保险公司制定赔偿决策和反欺诈方面发挥作用。

2.保险行业联合采取反欺诈的行动。各家保险公司采取联合行动，尤其是在各保险公司之间建立信息交换网络。所有保户申请的索赔案材料是反欺诈的重要资料。在投保阶段，可以用来识别投保人是否与多个保险人签订了欺诈性保险合同；在理赔阶段，可以用来识别就同一财产保险事故多次重复索赔的情况。

中保信成立后，已建立了反保险欺诈工作委员会，能够通过全国的车险信息平台，将发现的异常数据及时通报保险公司，减少欺诈的风险。

3.从社会角度讲应该建立学术界和保险实务界的沟通渠道，做到产、学、研相结合。卡尔·H.博尔奇在《保险经济学》中说：“由于保险统计资料的缺乏，保险学研究中无法发挥金融学中常见到的理论和实证研究相得益彰的相互促进作用。”保险数据信息的匮乏是导致中国保险欺诈研究比较薄弱的原因之一。

4.集中行业力量打击欺诈犯罪，有必要在保险行业协会设立和开放保险反欺诈信息系统平台。反欺诈系统应包含以下主要功能：（1）信息上传功能，接收和归集各保险公司指标异常的保险事件信息；（2）分析发现功能，对各保险公司上报信息进行保险标的、人员之间关系、固定关系证据等综合分析，发现可疑线索；（3）协查通报功能，欺诈案件出现时通过平台协助反馈，打击分散在行业各单位的团伙犯罪；（4）统计案例功能，统计涉案人员、案件次数、金额等，以及形成案例库，实现信息共享；（5）有限下载功能，平台应对涉及被保险人隐私的内容进行屏蔽，对涉及信息安全的资料设置下载权限。

同时，行业各单位均应设置反欺诈专职岗位，开通举报热线和邮箱，公开奖励办法，获取更多的犯罪线索。查处举报案件时，应注意对举报人的保护。

（五）利用现代技术，推进保险信用体系建设

现代市场经济是信用高度发达的市场经济，信用是现代市场经济的基础和纽带。保险作为现代金融体系的重要组成部分，以“最大诚信”为基本原则，经营风险和信用，对诚信的要求远远高于其他行业，诚信是保险业的立业之本。因此，通过各种手段，培养保险信用意识，完善各项规章制度，建立健全信用管理，惩戒严重失信行为，有效地提供各种信用服务，以尽快建立保险信用体系，是我国保险市场面临的当务之急，更是保障我国社会稳定和经济健康发展的迫切需要。

加强保险从业人员诚信教育。持续开展对保险销售人员、服务人员、保险经纪人、保险公估人和企业管理人员的诚信教育和培训。开展诚信评议活动，对诚信缺失、不讲信用现象进行分析评议，通过大量保险案例教育引导广大从业人员和消费者诚实守信。将从业人员诚信记录与考核、定薪和职务晋升挂钩，完善企业内部诚信约束机制。

普及诚信教育。开展保险信用普及教育进学校、进机关、进企业、进社区、进村屯活动，并通过新闻媒体、互联网等途径宣传普及金融保险及信用知识。通过宣传教育，引导保险消费者履行如实告知义务。提示消费者在购买保险时如实告知和填写保险标的或被保险人的有关情况，在投保财产保险时如有重复保险及时通知保险人，在保险理赔时提供真实且尽可能完整的证明材料。引导保险消费者树立正确利益观。加强保险消费理念宣传教育，提高广大消费者在保险消费过程中的道德约束，防止和抑制出险后投保、重复理赔、虚构保险损失、扩大或夸大保险损失等欺诈行为发生，维护保险经营者的合法权益。

加强诚信文化建设。以诚信宣传为手段，以诚信教育为载体，大力倡导诚信道德规范，弘扬积极向善、诚实守信的传统文化和现代市场经济的契约精神，形成“守信用、担风险、重服务、合规范”的良好风尚。将诚信置于文化建设的核心位置，充分发挥管理者在文化建设中的引领示范效应，把诚信建设贯穿到保险企业经营管理的各环节。积极参加和开展“全国保险公众宣传日”“保险业3·15诚信维权宣传”等大型活动，突出保险信用主题，营造诚信和谐的良好市场氛围。推动示范引导。积极探索建立健全保险销售、保险经纪、保险公估等直接面向消费者的保险从业人员信用信息征集和管理办法，不断提高保险从业主体的诚信意识。支持高等院校、行业组织、研究机构、征信机构等针对保险业信用体系建设的重大理论和实践问题开展深入研究。

推进保险业信用制度建设，可以充分利用网络技术、电子技术、积累保险从业人员、保险客户的保险信用大数据、失信大数据、接受惩戒的大数据，建立健全信用信息管理制度，明确信用信息记录主体责任，保证信用信息客观、完整、准确和及时更新。按照信用信息属性，结合保护个人隐私和商业秘密，依法推进信用信息分类管理。将保险信用管理与公民的日常生活、工作紧密联系起来（比如一段时间的限制高消费、限制境外旅游、取消所享受的社会福利等）。加强保险企业的诚信管理制度建设，使诚信成为经营管理的基本准则，加强与保险公司等各类保险企业之间业务往来、账务处理、资金结付等环节的诚信制度建设，维系相互间良好的协作关系；探索设立信用管理岗，实行专人管理。逐步建立员工诚信考核与评价制度，构建完善的事前预防、事中管控和事后追责的信用风险管控机制。不断完善保险业信息披露管理制度，规范和扩大信息披露的内容、范围和频度，推动信用信息资源的有序开发利用。促进社会诚信体系建设，让失信者付出高昂的代价，让守信者的利益得到更充分的保护！