经尿道前列腺术灌洗液温度对患者体温及凝血功能的影响

徐 琦

（嘉定区中心医院手术室，上海 201800）

经尿道前列腺术灌洗液温度对患者体温及凝血功能的影响

徐 琦

（嘉定区中心医院手术室，上海 201800）

目的探讨不同温度的灌洗液行前列腺汽化电切术时对前列腺增生患者机体的影响，以选择最佳的冲洗液温度。方法 选取2014年1月～10月上海市嘉定区中心医院泌尿外科前列腺增生的手术患者90例作为研究对象，将其随机分为实验组与对照组，对照组使用室温22℃～24℃灌洗液进行术中冲洗。实验组使用加温至30℃～35℃的灌洗液进行术中冲洗。观察两组患者术中的血压．呼吸、脉搏，体温，凝血功能，观察并记录发生寒战等情况。结果实验组术中体温维持稳定，与术前比较无明显变化。对照组患者术中体温明显下降，比术前有较明显的变化。实验组体温下降及寒战率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论使用加温至30℃～35℃的灌洗液冲洗可降低术中对体温及凝血功能的改变，减少由此引起的并发症，增加患者舒适度。

灌洗液温度；体温；凝血功能

前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是一种常见病，多见于60岁及以上老年高龄男性。前列腺增生的治疗方法有很多种，而手术治疗是前列腺增生的最优选择。经尿道前列腺汽化电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是利用腔镜技术用电切环切除前列腺增生组织，电凝止血，具有创伤小、愈合快，节省费用和住院时间，手术适应症广泛等有利条件，是迄今为止治疗前列腺增生症的最佳方案，但术中需要大量灌洗液冲洗，以保证足够手术操作空间，用室温灌洗液冲洗可使患者体温明显下降，出现寒战，增加耗氧，影响患者愈后[2]。笔者主要观察灌洗液加温对前列腺患者的凝血功能及体温的改变。

1 资料与方法

1 一般资料

选取2014年1月～10月上海市嘉定区中心医院泌尿外科前列腺增生的手术患者90例作为研究对象。将其随机分为对照组与实验组，各45例。实验组年龄61～84岁，采用放置于30℃～35℃恒温箱的冲洗液冲洗，冲洗液量8000～56000 mL；手术时间40～120 min。对照组年龄60～83岁；采用室温灌洗液，冲洗液温度20℃～24℃；冲洗液量12000～50000 mL；手术时间60～140 min。

①TURP术患者90例，年龄60～84岁。术前结合临床表现+辅助检查确诊为前列腺增生，经前列腺特异抗原（PSA）检查排除前列腺癌，术前体温正常，平均体温（36.2±0.4）℃，尿常规检查白细胞（WBC）＜5个/HP；②ASA（麻醉分级）I～Ⅲ级，手术前均有前列腺增生的典型表现，其中有其他基础疾病36例，轻度肺通气障碍22例，脑血管病史9例，EKG示ST-T轻度改变、慢性传导阻滞5例，并发症在术前得到有效控制，所有患者符合临床手术指征，择期手术，麻醉方式采用椎管内麻醉辅助静脉用镇痛药。分为两组，术中采用室温及放置于30℃～35℃恒温箱的灌洗液，监测血压、心率、动脉血氧饱和度及鼻咽温度和PT、APTT。肝功能、肾功能、胸片、血生化指标及凝血功能都在正常范围，术前有口服抗凝血药物史、贫血均剔除，以排除术中对凝血功能的错误判断。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

研究工具：（1）无创心电血压监护仪；（2）体温监护仪。患者进入手术室后，将室温调节恒定于24℃左右，注意麻醉期间为患者保暖。椎管内麻醉后，放置膀胱截石位，经尿道放入电切镜，检查膀胱、尿道及前列腺情况，连接膀胱冲洗装置向膀胱内灌注冲洗液，依次切除前列腺增生组织。注意麻醉及手术擦洗区皮肤，裸露皮肤的面积[4]。根据手术进展及时遮盖暴露部位，保持手术室温度的恒定，注意随时加盖暴露部位。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

2.1 两组患者体温的比较

手术后两组患者体温情况，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组中心温度显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中BP、P、R及中心温度的变化(±s)

表1 两组患者术中BP、P、R及中心温度的变化(±s)

指标 T0 T1 T2 T3实验组MBP（mmHg）102.8±9.4106.1±11116.6±10.6104.6±10.2对照组MBP（mmHg） 110±8 108±9 104±10 109±9实验组P（次/min） 65±5.2 62±4.3 63±5.2 61±4.5对照组P（次/min）） 66±5 68±4 70±5 67±4实验组R（次/min） 12±2.4 13±4.0 12±5.6 13±1.4对照组R（次/min） 13±2.5 14±3.0 14±3.0 13±2实验组中心温度（℃） 36.7±0.2 36.4±0.3 36.1±0.3 36.5±0.4对照组中心温度（℃） 33.8±0.2132.2±0.2 33.0±0.21 34.2±0.3

2.2 两组患者凝血功能的比较

对照组PT，APTT，TT明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05），FIB显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中凝血功能的变化比较(±s)

表2 两组患者术中凝血功能的变化比较(±s)

指标 T0 T1 T2 T3实验组PT（S） 13.9±3.1 14.4±2.8 13.4±0.9 13.4±0.9对照组PT（S） 14±3.1 20±3.0 22±1.2 20±1.0实验组APTT（S） 24.0±3.8 26.9±9.0 28.9±7.9 30.0±2.9对照组APTT（S） 30±2.5 45±10 43±9 41±3实验组FIB（g/L） 3.54±0.64 3.38±0.75 3.32±0.63 3.23±0.59对照组FIB（g/L） 3.34±0.54 2.23±0.6 2.21±0.55 2.11±0.22实验组TT（S） 18.7±0.8 21.9±3.2 22.8±3.8 22.0±2.8对照组TT（S） 20±0.5 38±2.5 40±5.4 35±3.0

3 讨 论

3.1 低体温产生因素

因低体温能引起人体的一系列变化，因此维持TURP手术患者体温正常，对前列腺电切患者来说非常重要。产生低体温因素有：第一，麻醉剂会影响体温调节中枢，机体易受环境温度影响而出现体温下降[1]。第二，“冷稀释”作用。输入大剂量室温的液体或血液，消毒铺巾部分被冲洗液湿透导致温度下降。第三，外环境温度低。第四，年龄因素。高龄老人和婴幼儿手术中经常很早就会出现低体温。第五，术后人体的热能大量丢失。即使术后保温措施都已跟上，患者的中心体温还在下降（称为迟发性体温下降）。

前列腺增生汽化电切术期间，引起围手术期低体温的原因主要有：（1）麻醉剂对体温调节中枢的影响。（2）电切灌洗液温度的影响。使用20～240C灌注液大量冲洗可使患者中心体温下降，机体耗氧量增加。灌洗液通过开放的静脉窦进入人体血液循环，还会带走身体的很大一部分热能。[3]（3）前列腺增生患者大多为老年高龄男性，体温代偿调节功能差，术中低体温发生率高[4]。（4）手术时间的影响。手术时间延长，经尿道大剂量20～240C灌洗液冲洗会引起患者体温持续降低，带走身体大部分热量，增加机体热能消耗，机体为维持体温的恒定，就要增加产热，产生寒战[5]。严重寒战会使耗氧量增加，易诱发心绞痛、心肌梗死。前列腺电切患者围手术期间出现低体温由多种因素所致，除灌洗液温度外，手术时间长短以及患者自身因素也是引起低体温的重要原因。

加强麻醉药物的作用，低体温使肝脏代谢障碍，受到抑制，使麻醉药物代谢减慢，影响患者术后机体的恢复，温热的灌洗液，可以避免此种状况的发生，有利于麻醉期快速恢复。

3.2 对出血量和凝血功能的影响

低体温可产生多因素的凝血功能影响，尤其是老年患者，由于老年人神经肌肉活动性和肺功能减退等基础异常，包括血栓素A2释放不全、血小板机能改变及抑制凝血代谢率低，手术时麻醉药物会减少肌肉活动并使呼吸浅、慢反应[2]。有研究发现机体体温下降会减少机体热量的产出；同时由于体质消耗、血小板机能障碍及出凝血时间延长[11]，手术中、手术后出血量增加等因素使机体体温调节功能减退，所以老年患者体温易下降者多。人体内大多数酶的最适宜的温度亦接近37℃，凝血受周围环境影响。TuRP手术需要大量的冲洗液保持手术野的清晰，酶也不例外，随着人体体温的降低，直接影响其凝血功能。室温的灌洗液带走患者的大量热能，且TUVP术会引起丰富的前列腺静脉窦开放，大量灌洗液进入血液循环持续降低体温，有研究发现：低体温组病人术后平均失血量增加约500 mL[10]。手术室的设定温度多维持在20℃～24℃之间，手术中大量20℃～24℃的灌洗液注入膀胱，如不注意避免，将延长手术时间，加重出血。体温调节中枢功能有不同程度的下降，对进入人体内的灌洗液代谢缓慢，造成低体温[6]。

3.3 对心血管及生命体征的改变

人体长时间的低温会造成寒战、组织耗氧增加及其他生理改变，造成心脏循环负荷过重，影响手术的安全性及愈后。

3.3.1 寒战：寒战是低体温最初的症状。寒战对患者的影响，除病人感觉强烈不适外，基础代谢率增加300%造成呼吸和循环系统负荷过重，出现心血管系统并发症，对合并有心肺疾患的病人尤为危险[4]。研究发现：人体温度低于35．5℃时，血液中去甲肾上腺素浓度可增至700%，表现为血压升高，寒战病人心肌缺血的发生率比体温正常患者明显增加。前列腺增生患者都为老年男性病人，常伴有心血管及呼吸系统疾患，以前电切术中都采用低温灌洗液冲洗，灌洗液的吸收会引起循环负荷过重、低体温等副作用，诱发心肌缺血、心力衰竭等并发症，影响手术的顺利进行。

3.3.2 对生命体征的改变：在前列腺电切患者中生命体征受很多因素的影响，有灌注压力、灌洗液温度、手术时间长短等。电切灌洗液的温度是影响前列腺电切患者围手术期生命体征的重要原因，不同温度灌洗液对体温、平均动脉压、心率有不同影响，其中室温灌洗液的降温作用最明显。

4 结 论

用恒温30℃～35℃的灌洗液冲洗，明显减少术中对体温和凝血功能的改变，我们经过使用两种温度灌洗液观察，使用30℃～35℃灌洗液的患者，手术前后体温平均降低（0.8±0.1）。C，而使用20℃～24℃灌洗液的患者，手术前后体温平均下降（3.0±0.1）℃，下降幅度明显增大。在TURP手术期间，灌洗液通过前列腺静脉窦进入人体血液循环，造成轻中度血液稀释，血液稀释对凝血功能的影响主要是血液中各种凝血因子受到不同程度稀释，当血液过度稀释时可出现血小板减少、PT延长和纤溶活动增加的倾向，导致凝血功能障碍。我们认为血液稀释和低温双重作用的结果导致PT、APTT延长，两者相互作用，互为影响，加重了FIB含量的下降及TT延长，FIB水平降低。总之，大量灌洗液可使患者发生血液稀释及低体温，使凝血功能发生明显改变，凝血功能障碍。在TURP手术中，我们不仅要关注经尿道前列腺电切综合征，还应重视大量灌洗液对患者凝血功能的影响，术中除常规监测生命体征外，还有必要监测体温和凝血功能变化，使用加温灌洗液，减少灌洗液用量，缩短手术时间，预防并发症的发生。所以，用加热后的灌洗液有利于保持手术中患者的体温，为手术的完成提供安全保障。手术中正常的体温维持是人体各生理机能的基本保证，患者围手术期低体温可引起凝血功能障碍、心律失常、麻醉苏醒延迟、酸碱平衡紊乱等，体温剧变会导致代谢功能紊乱[7]，甚至死亡。手术室护士不仅要做好手术配合，还应注重患者围手术期的保暖，采取有效的干预措施，可以预防和减少术后并发症发生[9]。总之，TURP期间大量灌洗液冲洗引起人体低体温及凝血功能的改变不容忽视。术中除监测生命体征外，还应监测中心体温、凝血功能，特别是高龄老年男性患者，手术中使用加温灌洗液冲洗膀胱，节省手术时间，减少冲洗液用量对于预防并发症有积极的意义。因此，前列腺电切患者围手术期间，加强患者基础疾病的治疗，避免手术时间延长，手术室温度维持稳定和及时调整灌洗液温度，有效降低低体温、寒战及其他术后并发症的发生，保障围手术期的安全，提高患者的舒适度和满意度。

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本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.02.172.02