精神科解除约束前干预措施之探讨研究

陈豪鑫

（广西壮族自治区脑科医院，广西 柳州 545005）

·精神科护理·

精神科解除约束前干预措施之探讨研究

陈豪鑫

（广西壮族自治区脑科医院，广西 柳州 545005）

目的探讨精神科解除约束的工作流程及精神科解除保护性约束前的风险评估对提高解除约束的有效性，降低精神科住院患者约束率的效果。方法 选取风险评估流程及解除约束前风险评估量表实施前2015年1～6月与风险评估流程及解除约束前风险评估量表实施后2016年1～6月两时间段住院患者中被约束的患者作为研究对象，科室成立质量改善小组，通过头脑风暴找出无效解除约束的相关因素，针对相关因素制定出可行的解除约束的工作流程，针对无效解除的相关因素，拟定解除约束前风险评估表。通过实施前与实施后，对无效性约束率、住院患者约束率、平均约束时间的对比，来验证解除约束前风险评估表对降低无效性解除约束的效果。结果通过风险评估流程及解除约束前风险评估量表的应用，本病区2016年1～6月无效解除约束率比2015年1～6月没实施风险评估流程及解除约束前风险评估量表从原来的平均43%降至2016年1～6月的16%，住院患者约束率从1.22%降至0.63%。约束时间从平均6.5 h降至4.5 h。结论通过解除约束前的风险评估流程及评估量表的运用，能有效的降低精神科住院患者约束率，降低精神科无效性解除约束率，减少因无效性解除约束带来的护理风险。

精神科；解除约束；干预措施；风险评估

保护性约束，也被称作约束性保护，是指精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施 的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施[1]。但越来越多的研究表明，身体约束可造成医患双方身心伤害，影响医疗质量，增加医疗机构和医务人员法律经济风险[2]。在精神科如何降低住院患者约束率作为精神科护理质量的重要指标而引起大家的重视。临床上对约束患者有明显的指征标准，但对解除约束的有效标准操作性不强，导致临床上解除约束时护士个人主观性随意性比较大，使解除约束后患者再次出现伤人自伤等需要再次进行约束即无效性解除约束的情况，它增加了因反复约束而带给护士及患者安全风险，增加护理风险的同时降低了患者住院期间的感受舒适性，护理风险管控存在不足，这不利于精神科护理质量的提高，现从临床实际出发，结合患者的病情特点，及相关安全因素，以安全评估为着点，将解除患者约束指征标准化，流程标准实用化，可操作等方面加以研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取风险评估流程及解除约束前风险评估量表实施前2015年1～6月与风险评估流程及解除约束前风险评估量表实施后2016年1～6月两时间段住院患者中被约束的患者作为研究对象，干预措施实施前2015年1～6月住院期间被保护性约束的患者217例设为对照组，全为男性。年龄12～60岁，平均（33.73±9.36）岁；疾病类型：精神分裂症102例，酒精依赖28例，双相障碍66例，其他11例。干预措施实施后实验组2016年1～6月住院期间被保护性约束的患者116例设为措施干预组全为男性。年龄l7～63岁，平均（32.60±10.01）岁，疾病类型：精神分裂症64例，酒精所致精神障碍15例，双相障碍30例，其他7例。两组患者年龄、疾病类型、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）科室成立质量改善小组，质量改善小组经头脑风暴，由研究者在查阅文献的基础上，结合我院原有的约束评估及暴力评估表自行制定解除约束前风险评估表。解除约束前风险评估表包括评估内容及约束原因，评估内容主要从患者的精神症状、意识、行为及患者对自身危险行为的认知去综合评估患者解除约束后的有效性，意识障碍伴行为紊乱（有+3分，无0分）；（有+3分，无0分）；被害妄想（有+3分，无0分）；命令性幻听（有+3分，无0分）；兴奋躁狂（有+3分，无0分）；易激惹、违拗（有+3分，无0分）；；针对性（对某工作人员或其他患者）的攻击性、报复性言语（有+4分，无0分）；消极观念及想法、言行（有+3分，无0分）；对被约束的正确认知（能-3分，不能+3分）；对过错行为的悔意（有-2分，无+2分）；解除约束后的合作承诺（能-1分，不能+1分）；其中约束原因的作为评估因素，可使评估更有针对性，提高有效性。结合临床实际对各约束因素计分量化，精神症状导致的冲动伤人、自伤、毁物（+2分）；精神症状导致的不配合治疗（+2分）；患者合并其他疾病，意识不清，行为紊乱，易跌倒坠床（+3分）；恶意扰乱治疗秩序，冲动，打架等（+4）将所有评估分值相加，最后得出综合评分，综合评分值大等于3分，评估结果为暂不解除约束；综合评分值小于3分为可解除约束的标准值。

（2）试验组的护理干预：责任护士对约束患者进行动态评估，评估间隔时间不得大于2小时。确定要解除约束时必须由两位当班者同时评估。主评估者为责任护士，次评者为当天同组护理小组组长，原则上双人评估搭配由层级低与层级高，低年资与高年资的双人搭配评估模式。评估结果以《解除约束前评估表》结果为准。解除约束时要充分考虑到中午班与夜班等人力少时段工作人员对患者的可控性，及患者对工作人员的威胁度。中午与晚交接班时上一班必须作解除约束的评估结果进行交接。交接时要询问约束患者的大小便需求，如需解除约束上厕时，必须由交班者与接班者做好患者的基础护理约束后才算交班完成。

1.3 评价标准

记录实施护理干预后的约束例数，记录两组患者发生解除约束后因故在24 h内出现同类风险行为而再次约束的例数，记录两组患者保护约束的时间并算出平均时间，采用例数满意度调查表调查患者满意情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17．0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验。计数资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

改进效果表明，实施解除约束流程及解除约束前评估表的使用后住院患者约束率0.69%明显低于实施前住院患者约束率1.22%，无效解除率（再次约束率）由实施前的42.92%下降到实施后15.6%，平均约束使用时间也由原来的平均6.5 h/例下降至实施后的4.5 h/例，平均约束时间低于报道的精神科平均约束使用时间5.19 h[3]，患者满意度从2015年1～6月的平均95.3%提高到2016年1～6月的平均98.3%。（详见表1，表2，表3）。

表1 实施解除约束流程及解除约束前评估表的使用后住院患者约束率对比（n，%）

表2 实施解除约束流程及解除约束前评估表的使用后住院患者再次约束率对比（n，%）

表3 实施解除约束流程及解除约束前主评估表的使用后总体效果对比（n，%）

3 讨 论

（1）精神科解除约束前干预措施有效降低了住院患者约束率 在病房中，患者受精神症状的影响，容易出现伤人，自伤，无自知力否认有病治疗依从性差，如按照以前凭护理人员的经验或直觉判断病情，难免因个人的知识、经验及主观观察而造成对解除患者约束的时机掌握不到位的现象，造成解除患者约束后，患者再次出现危险行为 。在本研究中，试验组利用精神科解除约束前风险评估表，及制定的评估流程，对患者的产生危险行为的各种精神症状、患者对危险行为的认知，对约束本身的认知进行量化评分，全面地评估了解除约束后的风险程度，通过评分，在解除约束前采取积极有效的干预，将危险控制在萌芽状态，从而降低无效解除的发生率，从而有效地降低了住院患者的约束率。

（2）精神科解除约束前干预措施有效降低了住院患者的平均约束时间 通过运用精神科解除约束前风险评估表及评估流程的实施，护士重视了跟患者的沟通与交流，交接班时较以前俱体到位且更有针对性、对解除约束的标准判断更全面，为保证病人及时有效的解除约束提供证据，有效地对缩短住院病人的约束时间，因此减少了约束相关的不良事件的发生，由于约束时间的减少从而减轻了约束带给患者的住院负面体验，进一少减少了护患纠纷的发生，从本研究中看出不论从减少约束时间还是病人的满意度方面效果都是明显的。

（3）根据风险评估表中的客观评分分值，能筛查存在或具有潜在风险行为的患者，是护理风险管理的第一步，也是护理风险管理的基础[4]。住院患者约束率作为精神科护理质量的重要过程指标，它的降低有效地提高了住院患者的安全性，提高了人文护理质量[5]评估的过程引入双人评估，避免了因评估者个人的经验及对约束的认知因素带来的评估误差，同时加强了工作人员的工作合作性，提高护士对风险评估的能力，减少了护理风险，护士普遍对该流程实施的满意度提高，从以患者为中心的护理实践来评价，有效减少患者在约束过程中带来的身心伤害，提高患者满意度也是效果明显的。由于各精神病院的工作流程不尽相同，或许在解除约束的流程实际推广使用中存在不足，但作为责任现制整体护理模式下应是大同小异，可作参考式推广。

[1] 信春鹰,中华人民共和国精神卫生法解读.P119.

[2] 张大伟,徐文静.精神科护士实施约束行为对自我心理的影响《医药卫生(全文版)》2016年第08月02卷.

[3] 郑 舟.精神科护理保护性约束的重要性和护理措施医药卫生,2016年7月第2卷.

[4] 刘喜文,胡文东.护理风险管理的现状及进展[J].中华现代护理杂志.2012,18(4):373-376.

[5] 么 莉,冯志仙,等.护理敏感质量指标实用手册(2016版)

本文编辑：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.127.02