超声检查对婴幼儿髋关节发育不良的产前高危因素筛选研究

李贞 张娜 张铁娟 吴青青

发育性髋关节异常(developmental dysplasia of the hip，DDH)是新生儿及婴幼儿运动系统的常见疾病之一，全球发生率约为6.0%～7.6%[1]，国内发病率约为2.3%～7.4%[2-3]。DDH治疗的最好时机是出生后6个月以内，发现时间越晚, 其病理变化则会随着年龄增长而逐渐严重且不易矫正。

目前，已被普遍接收的DDH发病的高危因素主要为女性、臀先露分娩和DDH阳性家族史、左侧髋关节、初产等[4-6]。母亲产前高危因素与DDH发病相关性研究较少，本研究应用Graf法超声检查2 124例临床体检高度可疑DDH，且其母亲妊娠期间合并高危因素的婴幼儿，共4 248例髋关节，观察髋关节形态，测量α、β角，进行统计分析，对可能影响DDH发病的产前因素进行探讨。

资料与方法

一、对象

2015年1月至2016年12月在本院儿科与儿保科门诊检查，临床体检高度怀疑DDH发病，且其母亲合并产前高危因素者(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)等)婴幼儿2 124例，共4 248例髋关节。母亲合并某产前高危因素婴幼儿为阳性病例组，余为阴性病例组。

二、方法

1.仪器和参数：采用Philips IU Elite彩色多普勒超声诊断仪，5～12 MHz高频线阵探头(飞利浦生产)。

2.测量方法：婴幼儿取侧卧位，将待测下肢髋关节轻微屈曲、内旋，检查者采用高频线阵探头，通过前后平移探头，在髋部股骨大粗隆处获得髋关节冠状切面。基线与骨顶线相交成α角，代表骨性髋臼发育的程度。基线与软骨顶线相交成β角，代表软骨性髋臼发育的程度。通过判断髋臼形态，股骨头与髋臼的位置关系及α、β角度测量将髋关节分为5大类型及若干亚型。

3.统计学处理：应用SPSS17.0软件，分析各因素与α角度的关系，分类资料根据是否合并高危因素分为阳性与阴性组，采用t检验分析两组间α角度差异；计量资料(如母亲身高、婴儿体重)采用线性相关分析其与α角度的相关性；高危因素组婴儿DDH发病率与阴性组比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

2015年1月至12月在本院儿科与儿保科门诊检查，临床体检高度怀疑DDH发病，且其母亲合并产前高危因素的婴幼儿共2 124例，共有4 248例髋关节接受检查，测量角度情况为α角度数(64.1±3.5)度，β角度数(55.4±4.8)度，共有髋关节I型4 187例(98.6%，见图1左图)；Ⅱa型46例(0.69%)，Ⅱb型髋关节6例(0.21%)，Ⅱc型3例(0.05%，见图1右图)；Ⅲ型4例(0.026%)；Ⅳ型2例(0.025%)。Ⅱa及以上分型为异常髋关节，共61例(1.4%)，正常髋关节4 187例(98.6%)。婴儿平均出生体重(3 369.0±596.5)g,母亲平均身高(163.5±5.2)cm。

母亲产前合并高危因素为妊娠期高血压、单纯低甲状腺素血症的婴幼儿α角度明显低于未合并组，差异有统计学意义；其余因素(高龄、妊娠期糖尿病、IVF-ET术后、多胎、孕早期羊穿史、早产、剖宫产、臀先露分娩、初产、是否按期补钙、孕激素保胎、羊水少、先前流产史、婴儿性别)合并与未合并组相比较，α角度差异均无统计学意义。见表1。婴儿出生体重与α角度未见明显相关性 (P=0.40，r=0.02)；α角度母亲身高呈正相关(P=0.01，r=0.34)。

对母亲产前高危因素为妊娠期高血压、单纯低甲状腺素血症的婴幼儿儿异常髋关节情况进行卡方检验，结果显示，阳性组发病率均高于阴性组，两者差异有统计学意义。见表2。

表1 母亲产前高危因素因素对应的α角度数分布

注：*P<0.05

表2母亲产前高危因素为妊娠期高血压组、单纯低甲状腺素血症的婴幼儿DDH发病情况

母亲高危因素婴幼儿髋关节[例(%)]正常 异常妊娠期高血压 阳性771(97 3)∗21(2 7) 阴性3416(98 8)40(1 2)单纯低甲状腺素血症 阳性1162(97 7)∗27(2 3) 阴性3025(98 9)34(1 1)

注：同一因素阳性与阴性相比，*P<0.05

讨 论

一、DDH发病的产前高危因素

1.普遍接受的DDH高危因素：目前已被普遍接收的DDH发病的高危因素主要为女性、臀先露分娩和DDH阳性家族史、左侧髋关节、初产，临床体格检查时关节弹响，其他高危致病因素包括(1)母亲方面。怀孕早期孕激素保胎治疗、孕早期甲状腺功能亢进、孕期羊水少、先前流产病史、孕早期羊膜腔穿刺术史等[4-6]；(2)新生儿方面.斜颈、剖宫产出生等[7]。也有研究认为早产、孕期羊水少、新生儿出生体重与DDH发生率无明显相关性[8]。尚有一些高危因素存在争议，比如多胎妊娠[9]。

2. 产前相关高危因素：

(1)妊娠期单纯低甲状腺素血症。妊娠期单纯低甲状腺素血症是妊娠期高发内分泌紊乱疾病之一。有学者研究表明甲状腺激素不足会导致骨成熟延迟，甲状腺素在胎儿肌肉骨骼系统的正常发育中起到至关重要的调节作用[10]。Su等[11]对安徽1 017例单纯低甲状腺素血症孕妇研究发现，单纯低甲状腺素血症可以导致DDH发病风险增加，风险系数(fold risk)6.82。本研究结果表明，母亲妊娠期单纯低甲状腺素血症的阳性婴幼儿α角度低于阴性患儿组,且其髋关节异常的发病率更高，差异均有统计学意义。这提示妊娠期母亲高危因素为单纯低甲状腺素血症可能更易生出DDH患儿，结论与上述研究相符。

(2)妊娠期高血压。妊娠期高血压疾病在世界范围的发病率约为10%，在我国为9.4%～10.4%。随着病情的加重，妊娠期高血压所致胎盘功能下降以及母体的各种并发症都会对胎儿的生存条件产生巨大的威胁，可造成早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息与围产儿死亡。目前其对DDH发病影响尚没有相关研究。本研究对妊娠期高血压与DDH发病进行分析，结果显示妊娠期母亲患高血压的婴幼儿发生髋关节异常发病率更高，差异有统计学意义。笔者推测这可能与妊娠期高血压疾病引起胎盘螺旋小动脉痉挛导致胎盘血流量的下降，减少了胎儿氧与营养物质的供应，致使胎儿处于慢性的缺氧状态，导致胎儿生长发育及宫内活动受限有一定相关性。

(3)母亲身高。母亲身高与α角度与正相关，表明母亲身高越高，婴幼儿髋关节倾向于越稳固。这与AMITAT等[12]研究结论相符,其认为加拿大人群中CDH(congenital dislocation of the hip)患儿母亲的平均身高比对照组低4.4cm，差异有统计学意义；该研究作者认为母亲身材矮小多半会骨盆狭窄，且推想其子宫较小，导致胎儿宫内活动受限。也有研究表明在以色列及英国人群中，母亲身高矮与DDH发病无明显相关性[13]。

二、临床体格检查与DDH发病

DDH是新生儿及婴幼儿运动系统的常见疾病之一，国内有学者报道临床怀疑或有高危因素者发生率约2.9～7.4%[4-7]。本研究中2 124例婴幼儿均经门诊进行临床体格检查后高度怀疑DDH发病，其中90%以上临床体格检查仅表现为臀纹不对称。本研究结果显示臀纹对称与不对称组α角度差异没有统计学意义，提示仅仅依据臀纹不对称不能很好地预测DDH发病的可能。故临床体格检查臀纹阳性时，应进一步加做其他临床检查项目，如Ortolani试验、Barlow试验 、Allis 试验等，以减低DDH发病的假阳性率，减少家长不必要的焦虑与紧张。但也有学者报道在其研究中所有确诊为DDH的病例，臀纹不对称发生率超过99%[14]，所以尽管对于确诊DDH这一体征作用不大，但出现这一体征仍要引起足够重视，以免漏诊以致延误治疗，后果严重。

(图1见封底)

1 Loder RT,Skopelja EN.The epidemiology and demographics of hip dysplasia.ISRN Orthop,2011,2011: 238607.

2 严春阳,马苏亚,潘群艳,等.超声在发育性髋关节异常早期筛查中的临床意义.中华超声影像学杂志,2010,12:1087-1088.

3 陈博昌,杨杰,吴虹,等.新生儿发育性髋关节异常的超卢波诊断.中华小儿外科杂志,2007,28:590-593．

4 Ortiz-Neira CL,Paolucci EO,Donnon T.A meta-analysis of common risk factorsassociated with the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns.Eur J Radiol,2012,81:344-351.

5 de Hundt M,Vlemmix F,Bais JM.Risk factors for developmental dysplasia of the hip: a meta-analysis.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,165:8-17.

6 Talbot CL,Paton RW．Screening of selected risk factors in developmental dysplasia of the hip：an observational study．Arch Dis Child,2013,98:692-696．

7 Chan A,McCaul KA,Cundy PJ.Perinatal risk factors for developmental dysplasia of the hip.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,1997,76:94-100.

8 Sezer C,Unlu S,Demirkale I.Prevalence of developmental dysplasia of thehip in preterm infants with maternal risk factors.J Child Orthop,2013,7:257-261.

9 Barr LV,Rehm A.Should all twins and multiple births undergo ultrasound examination for developmental dysplasia of the hip? A retrospective study of 990 multiple births.Bone Joint J,2013,95-B:132-134.

10 VanVliet G,Larroque B,Bubuteishvili L,et al.Sex-specific impact of congenital hypothyroidism due to thyroid dysgenesis on skeletal maturation in term newborns.J Clin Endocrinol Metab,2003,88:2009-2013.

11 Su PY,Huang K,Hao JH.Maternal thyroid function in the first twenty weeks of pregnancy and subsequent fetal and infant development: a prospective population-based cohort study inChina.J Clin Endocrinol Metab,2011,96:3234-3241.

12 Amitai I,Yarom A,Bloch R.Congenital dislocation of the hip and short maternal stature.Arch Dis Child,1982,57:875-877.

13 Dunn PM,Evans RE,Corfield M.Congenital dislocation of the hip and short maternal stature.Arch Dis Child,1982,57: 961.

14 吕学敏,郭源,边臻,等.婴儿发育性髋关节发育不良自然发育过程研究.中华小儿外科杂志,2014,35: 848-852.