急性肢体缺血外科治疗和预后的临床研究

谢思远，何晓明，王少博，刘仁贵

（大理大学第一附属医院普外二科，云南大理671000）

急性肢体缺血外科治疗和预后的临床研究

谢思远，何晓明，王少博，刘仁贵*

（大理大学第一附属医院普外二科，云南大理671000）

目的：通过回顾临床病例，探讨急性肢体缺血的外科治疗方法及预后。方法：对某院6年来收治的31例肢体动脉闭塞性病变采取Fogarty导管取栓和抗凝、祛聚治疗。结果：31例患者中26例患者术后肢体缺血症状及体征消失或明显改善，5例患者因术前肢体缺血时间较长，术后出现肢体不可逆的坏死，二期行截肢手术。结论：对急性肢体缺血病变，在仔细评估肢体动脉病变的病因、缺血程度及范围后，采取积极的手术治疗及术后的抗凝、祛聚治疗是有效的治疗方法，对坏死肢体的截肢平面一定要充分估计、避免二次截肢。

缺血；肢体；外科治疗；预后

急性肢体缺血的典型表现为突发的肢体疼痛、麻木、肢端发凉等症状，大多数情况下都起病较急，少部分患者因栓塞部位较低、对动脉血管阻塞不完全、或者患者自身很快建立侧支循环，亦可无典型表现或症状较轻。文献中对该疾病的诊治有较多论述，我科从2008年4月至2014年4月共收治不同病程的该疾病患者31例，并进行了外科手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组31例，男性20例，女性11例，年龄29~78岁，平均50.2岁。发病至入院时间4 h~ 7 d。发病原因：风湿性心脏病伴房颤21例，心室黏液瘤1例，动脉硬化斑块脱落6例，不明原因3例。2例患者为再次发生下肢动脉栓塞，8例患者合并有高血压，3例患者合并2型糖尿病。栓塞部位：左上肢2例，右下肢11例，左下肢18例。全部患者均表现为不同程度的患肢疼痛、苍白、麻木、肢端发凉以及无脉等缺血症状。所有患者均经过彩色多普勒血管超声诊断，4例患者行下肢动脉CT成像（CTA）检查，排除动脉夹层病变、血栓闭塞性脉管炎等动脉病变。术前及术后1周外周血检测所有患者的磷酸肌酸激酶（CK）、α羟丁氨酸脱氢酶（HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）、c反应蛋白（CRP）和踝肱指数（ABI）。

1.2治疗方法所有患者均急诊在局麻下行股动脉或肱动脉切开，Fogarty导管取栓术。对下肢动脉病变取腹股沟韧带中点下方直切口，显露股总动脉、股浅、股深动脉，分别用血管阻断带控制，以1 mg/kg的肝素行全身肝素化后切开股总动脉，用5F或6F的Fogarty导管分别行股总动脉近心端及股深、股浅动脉远端取栓。对上肢动脉病变取上臂内侧直切口，显露肱动脉，全身肝素化后切开肱动脉，用2F或3F的Fogarty导管分别行肱动脉近、远端取栓。取栓后要求近端喷血，远端涌血，根据取栓情况可向动脉远端注入20~30万U尿激酶。其中4例患者在术中同期行股动脉硬化斑块切除、股深动脉成形术。若取栓成功，术后可扪及肢体远端动脉搏动或皮温明显改善，肢体疼痛明显减轻或消失。术后继续给予抗凝、扩血管、祛聚治疗，适当抬高患肢，碱化尿液，纠酸，减少缺血再灌注损伤。

2 结果

本组31例患者均接受手术治疗，24例患者术后肢体缺血症状及体征消失或明显改善，恢复良好，未出现任何肢体功能障碍。5例患者因术前肢体缺血时间较长，远端肢体呈花斑样改变，术后出现肢体不可逆的坏死，缺血平面明显后二期行截肢手术（1例左上肢、2例右下肢、2例左下肢）后出院。3例患者在取栓手术的同时行小腿骨筋膜室切开减压术。2例患者术后遗留皮肤感觉减退及肢体功能障碍，3月后随访，肢体缺血亦有改善，能满足日常生活需求。本组病人无死亡病例。所有保全肢体患者的CK、HBDH、LDH、CRP较术前明显降低，ABI较术前明显增加。见表1。

表1 急性肢体缺血患者术前及术后1周外周血比较

3 讨论

急性肢体缺血好发于老年人，根据病因可分为栓塞症及血栓症。心源性栓子是急性动脉栓塞的主要原因，本组病人中有67%的病人合并房颤，也说明心源性栓塞的常见性。对缺血肢体的检查首选彩色多普勒检查，该检查经济快捷、无创、可重复，它能够准确地判断肢体动脉栓塞的部位、栓子的大小形态，以及侧支循环开放的情况，同时还能对栓塞部位近远端的血管壁是否存在动脉硬化斑块等病变做出明确诊断，对术后缺血肢体的血流改善情况也能做出较好的评估〔1〕。另外也可以对股动脉搏动消失的肥胖患者进行手术标记，以免在术中为解剖寻找股动脉花费时间。而术前及术后CK、HBDH、LDH、CRP及ABI的变化及其统计学意义提示可以将其作为评估肢体缺血改善的指标。

大多数学者对血栓或栓塞导致的急性肢体缺血的治疗意见基本上是一致的，即急诊手术取栓。介入治疗因其具有微创性、可重复性，加以球囊扩张和支架成形以及置管溶栓等腔内技术的运用，对于肢体缺血也是一个很好的治疗选择〔2-3〕，但更多倾向用于处理慢性肢体缺血或手术取栓后复发的患者。对急性肢体缺血的患者，在等待检查及治疗的同时应该立即给予肝素化治疗，以预防闭塞部位远近端继发血栓的形成而加重病情，将缺血限制在最小范围。不论如何，早发现、早诊断、早治疗对该疾病的预后是关键，一般认为在发生肢体缺血8 h以内为黄金治疗时间。然而，大多数病人在就诊时均远远超过此段时间，笔者认为，不能拘泥于缺血时间来决定手术与否，对下肢动脉闭塞的位置、范围及程度，以及侧支循环建立开放情况的判断更为显得重要。本组病例中多例患者从发病至就诊时间均超过8 h，但经积极手术治疗后，绝大部分患者的下肢缺血症状有明显的改善，甚至消失，少部分患者术后的肢体缺血症状改善不太满意，但经综合治疗后也收到了满意的治疗效果。本组病例中无术后肢体缺血加重的情况发生。4例老年患者在术中发现存在较大的股动脉硬化斑，同期行硬化斑块切除，股深动脉成形术，术后取得了理想的治疗效果。

另一个需要注意的问题是应该仔细判断术前、术后缺血肢体的活力和缺血程度。在发达国家中，因血管因素所导致的截肢率约75%~90%，对于缺血肢体已经有花斑样改变，肌肉张力高，弹性差，感觉减退或消失者，学者们建议应积极手术，一期即行截肢手术或者先行取栓手术后二期再行截肢手术，而对于不可逆坏死的肢体应直接截肢而不要尝试恢复血流〔4〕。但一期行截肢手术对患者本人及家属都是难以接受的，绝大多数都希望先通过取栓手术挽救肢体，而医生也对一期即行截肢手术担心截肢平面判断不好也抱有“拒绝”的态度，总希望等待肢体已发黑坏死、缺血界限清楚后才行截肢。此类患者在接受截肢手术前的疼痛均较为剧烈，口服镇痛药物效果差，患者常常因疼痛夜不能眠，痛苦不堪，往往需要用哌替啶或吗啡治疗，我们采用请麻醉科放置皮下镇痛泵的方法可较好的解决这一问题。明显的缺血平面出现后，干性坏疽亦从肢体远端开始出现，这时经仔细评估后判断截肢平面，二期行截肢手术。需要重视问题的是对截肢平面的判断一定要准确。缺血肢体的截肢不同于外伤毁损性肢体的截肢，截肢平面往往要明显高于肢体缺血平面〔5〕。虽然术前可采用肢体血流图、放射性同位素廓清试验、经皮氧分压测定等方法来提高截肢平面的准确性，但更多依赖于临床经验的简单实用性。如术中发现预计截肢平面的肌肉组织不健康，如肌肉颜色发黄，水肿，弹性差，对刺激的反应差，无小动脉喷血现象，应果断提高截肢平面，绝不能有侥幸心理，避免反复多次截肢。对于消瘦病人的膝下截肢，尤应该引起足够的重视，往往此类病人截肢残端肌肉包绕较少，术后远期很容易发生骨外露，病人不得不再次接受膝上截肢，我们有1例病人即发生此类情况，教训深刻。有的病人缺血平面在膝关节以下，虽然在原则上应尽量保全患者的肢体长度而行膝下截肢，但膝下残肢超过20 cm时无功能性效果，往往还会因为长的小腿残肢不能很好的忍受义肢，或残肢太短而导致义肢安装困难，生活质量并非如愿，而膝关节离断及踝部截肢很少有指征。目前的义肢修复工作已开展的很好，膝上截肢并不明显影响患者的生活质量。因此，对于术前评估膝下截肢的病人，如果膝下残端太短或小腿肌肉欠发达的病人，为避免二次截肢，在仔细与患者本人及家属沟通后行膝上截肢为宜。

急性肢体缺血对病人的影响巨大，积极、正确、及时的治疗是挽救病人肢体的关键，对于合并有心律失常、心房及心室黏液瘤的病人，在术前或术后应该请相关科室会诊。此类病人往往需要终生规律服药，或需接受心脏外科手术，以预防再次发生肢体动脉栓塞〔6〕，对此，手术人员也需要有清醒的认识。总之，应在医务人员中积极宣教，普及并提高对该疾病的认识，挽救濒危患肢，减少肢体残疾。

〔1〕周永昌，郭万学.超声医学〔M〕.北京：科技文献出版社，2006：22-28.

〔2〕贾琪，吴丹明，王成刚，等.多侧孔溶栓导管溶栓治疗下肢动脉栓塞22例临床分析〔J〕.吉林医学，2011，32（28）：5994.

〔3〕BYRNE R M，TAHA A G，AVGERINOS E，et al.Contem⁃porary outcomes of endovascular interventions for acute limb ischemia〔J〕.Vasc Surg，2014，59（4）：988-995.

〔4〕陈忠.急性下肢动脉栓塞的正确处理〔J〕.中国实用外科杂志，2008，28（10）：839-842.

〔5〕SWAMINATHAN A，VEMULAPALLI S，PATEL M R，et al. Lower extremity amputation in peripheral artery disease：improving patient outcomes〔J〕.Vasc Health Risk Manag，2014，16（10）：417-424.

〔6〕HENKE P K，STANLEY J C.The treatment of acute embolic lower limb ischemia〔J〕.Adv Surg，2004，38：281-291.

Clinical Research on Surgical Treatment and Prognostic of Acute Limbs Ischemia

Xie Siyuan,He Xiaoming,Wang Shaobo,Liu Rengui*
（Department of General Surgery,The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the cause and method of effective clinical treatment and prognosis of acute limbs ischemia.Methods:Fogarty catheter thrombectomy and anticoagulation therapy were used on 31 cases of acute limbs ischemia within 6 years in a certain hospital.Results:Among 31 cases,26 cases'ischemia symptom disappeared or were improved,5 cases had irreversible necrosis because of long term of critical ischemia pre-operation,received second phase amputation post-operation.Conclusion:The embolectomy surgical treatment and anticoagulation therapy are effective clinical methods of the patients who have acute limbs ischemia after the evaluation of the reason,degree and scope of ischemia.It's necessary of being careful in assessing the amputation level to avoid amputation again.

ischemia;limbs;surgical treatment;prognosis

R654.3

B

2096-2266（2017）02-0058-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.012

（责任编辑 董杰）

2016-04-29

2016-06-23

谢思远，硕士研究生，主要从事普通外科临床研究.

*通信作者：刘仁贵，主任医师.