非法建设施工导致10人死亡

事故企业兰陵顺天运输有限公司业务主要是承运周边企业矿石、矿粉。为方便停车，2015年4月20日，兰陵顺天运输有限公司法人找到原济钢集团石门铁矿新建选矿厂筹建小组副组长刘某，提出由顺天运输公司出资，委托其联系建筑队，在原有院落分隔墙体（最高部分2 m）基础上进行续砌加高。刘某找到鲁城南山村建筑队，续砌墙体并进行水泥抹平。该施工队的包工头是南山村村民张某，施工队由村民自发组织，人员不固定，未申报登记，也无建筑资质。施工队主要在本村及周围村企从事建设规模较小的施工活动。

2015年5月9日下午，施工队在对挡土墙中部实施水泥抹平时，作业段墙体突然坍塌。当时共有13人参加水泥抹平作业，事发时8人正在墙中间位置的架子上面进行水泥抹平，5人在架子下面送水泥。突然挡土墙从中间整体向南倒过来，把人压在底下，有几个人被甩到边上。该挡土墙坍塌造成10人死亡，3人受伤。

事故原因

经调查认定，临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5·9”挡土墙重大坍塌事故是一起因非法建设施工造成的生产安全责任事故。

直接原因

兰陵顺天运输有限公司对挡土墙未进行正规设计；张某的施工队对未经正规设计的挡土墙进行非法施工，施工管理混乱、施工工序不正确，砌筑质量不符合施工规范要求，挡土墙偏心距、抗弯承载力未达到国家设计规范要求，且未设置伸缩缝、泄水孔，事故前期降雨导致回填土结合力下降，挡土墙侧向水土总压力增大，超过挡土墙极限承载能力，导致墙体瞬间坍塌。

间接原因

鲁城镇南山村建筑队（项目施工队）施工人员不固定，未申报登记，无建筑资质；施工期没有采取有效的防护设施，未为施工人员配备必要的安全防护用品。

兰陵顺天运输有限公司修建的挡土墙，没有委托有资质的单位进行施工，没有与施工单位签订安全管理协议，没有明确各自的安全管理职责，没有排查施工期间存在的安全隐患。

济钢集团石门铁矿有限公司安全意识不强，履行安全管理职责不到位，未有效协调承租单位落实安全生产主体责任，对承租单位辅助设施建设安全隐患排查治理不到位。

兰陵县鲁城镇未认真履行“属地管理”安全生产监管主体职责；兰陵县住建局未认真履行建筑工程安全生产监管职责；兰陵县安监局未认真履行全县非煤矿山安全生产行业监管职责；兰陵县交通运输局对行业领域内企业安全监管有疏漏；兰陵县政府对住建、安监等部门履行监管职责不到位的情况督促检查和跟踪监管不够，督促指导鲁城镇开展安全生产工作不力等问题，也是造成事故的间接原因。

事故防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，事故调查组提出了以下措施和建议。

严格落实行业部门的监管职责

各级各部门应切实承担起本部门、本行业的安全监管职责。住建部门应严格按照《建设工程安全生产管理条例》，加强对建设工程和施工队伍的监督管理，严厉打击各类非法违法建设工程，严厉打击各类非法施工队伍。交通运输部门应加强对运输企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，依法守规从事生产经营建设行为。安监部门应加强对监管范围内企业的安全生产主体责任监管，督促企业协调承租单位做好安全生产工作。

开展建筑施工专项治理整顿

针对事故暴露出的问题，应在建筑施工行业领域开展全面排查治理。深入排查城乡结合部、乡村驻地等重点部位的各类非法违法建设行为，建立台账，查明实情、明确责任、严格监管。加强对乡村施工队伍的整顿，对长期在乡村组织建设工程施工的人员和长期参与建筑施工的人员，应进行摸底调查，掌握人员数量，根据区域关系进行整合，成立村镇建筑公司，加强管理，规范施工，提高安全生产水平。加强对各类参与建筑施工人员的培训教育，使其具备基本的岗位安全辨别、应对等能力，提高其安全意识和技能。

严格落实企业安全生产主体责任

企业是安全生产的责任主体，必须严格按照国家有关安全生产法律、法规、规程和标准进行管理，明确安全管理职责，认真制定落实安全生产相关制度。深入开展企业安全隐患排查治理，认真排查企业各类安全隐患，及时整改消除。进一步规范场内施工的监督管理，把外来施工队伍纳入企业安全管理，并作为重点，进行监督检查，督促其落实安全生產主体责任。

编辑 韩 颖