分诊制医改的难点与痛点调查分析

王欢

[摘要]医疗资源配置作为医疗卫生事业可持续发展的基础，其配置合理性是衡量医改方案效益、效率原则的标准，其配置效率和公平性直接关系到人民群众的医疗卫生利益及健康公平，在此背景下开展医疗资源配置及服务现状调查的研究具有重要的理论和实践价值。文章通过对广西区内医疗卫生配置现象进行调查，分析现阶段分诊制医改的难点与痛点。

[关键词]分诊制医改洛伦兹曲线；基尼系数；博弈论

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.08.148

随着国家基本医疗保险体系的快速发展，我国的医疗设施设备的大大改善，有效地解决了一些就医问题，然而医疗卫生不公平现象日益突出的问题仍然存在。群众“挂号难，看病难、看病贵”的问题日益凸显，医疗卫生事业的发展和改革面临更多深层次的矛盾和问题。各个地区可供利用的医疗卫生资源均是有限和稀缺的。通过对广西区内医疗卫生配置现象进行调查，分析现阶段分诊制医改的难点与痛点，以求合理公平地配置卫生资源，以提高卫生资源的利用效率，满足全体居民的卫生服务需求。

1难点调查：医疗机构资源不均衡现象

广西壮族自治区划为14个地级市行政区，由广西统计年鉴可知全区常住人口密度呈不断增长趋势，所以区内医疗资源数量也理应呈上升趋势。

1.1医疗机构、床位及人力资源总体配置

广西区内医疗卫生机构总数从2010年的10341个增加至2015年的34440个，[1]总体呈增长趋势，调查中还得到医疗机构数量变化的趋势呈缓和增长状态。而医疗机构床位总数也持续增加，人均占有量稳步上升，至2015年年底全区医疗机构床位达21.45万张，每万常住人口占有44.72张床位，但与同期全国医疗机构床位总数为每万人口49.7万张相比仍有一定差距。截止2015年全区卫生技术人员27.49万人，区内卫生人力资源总量与经济发展水平相一致，但区域之间分布不均、整体素质不高。从6年前的18.57万人到2015年增长了48.03%，而区内每万人口医护比为1∶1.23。

广西各区域的卫生资源，特别是卫生人力和床位数在今后的一段时期仍可给予适度发展，卫生人力的发展速度可适当快于床位的发展速度，进一步提高床位与人员的比例，适当放慢医生的发展速度，加快护士等其他医技人员的发展速度，合理配置各类人员的构成比例。

1.2医疗卫生财政配置公平性分析

本文采用洛伦茨曲线（以下称Lorenz曲线）和基尼系数（以下称Gini系数）评价医疗卫生财政配置的公平性。[2]参照经济学中人群收入分配公平性的Gini系数标准，Gini系数在0.3以下为最佳的平均状态或比较平均状态，在0.3～0.4为相对平均，超过0.4为警戒状态，0.4～0.5之间表示不公平，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态。当基尼系数为1时，表示资源集中在某个阶层，为最不公平。[3]对广西区内14个地级市的医疗卫生支出和面积与人口进行调查，绘制Lorenz曲线如图1和图2所示。

图中横轴分别表示区内14个地级市面积累计百分比和人口累积百分比，纵轴为卫生财政支出累计百分比。公式中的Wi是按医疗财政支出分组后各组的面积占总面积（人口占总人口数）的比重；Yi是按医疗财政支出分组后，各组面积（人口）所拥有的医疗财政支出占医疗财政支出总额的比重；Vi是Yi从i=1到14的累计数。得到区内每万人医疗卫生财政支出指标按照面积、人口分布的Gini系数结果分别为0.3771和0.3444，按照国际惯例属于“相对平均”，与理想水平仍有差距，应稳步增加对医疗卫生财政的投入预算。

2痛点调查：患者对基层医院、大医院不信任

随着医改工作的不断深入，为切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，真正实现“大病进医院，小病进社区、康复回社区”的设想，进一步促进医疗资源下沉，国务院提出了“基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动”的分级诊疗就诊模式。基层医疗机构作为分级诊疗的第一道关口，承担着常见病、多发病的诊治。进一步挖掘基层医疗机构资源、提升基层医疗机构服务能力和水平是一项重中之重的工作。

2.1基层医疗机构资源薄弱

丁香园网站的一项调查数据显示，在调查人数13288人中，41.7%的受访者会选择去大城市大医院（三甲），19.5%的受访者会选择去县市区级医院（二级），还有27.6%的受访者会选择去社区、乡镇等基层医院（一级），医疗服务呈现“倒三角模式”。[4]这说明随着社会经济发展水平的进步，患者对医疗质量的要求较以前有了很大提高。

实行医改以来，“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”现象依然存在，究其根本，80%的优质医疗资源集中在大城市的大医院里，优质医疗资源配置不均，卫生资源配置总量不适应城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，城乡之间的基本医疗服务差距大。

2.2大医院过度医疗服务

医疗服务“倒三角”模式，患者不放心基层医疗机构的水平而去大医院看病，大医院却不区分患者的需求，让患者将所能涉及的检查项目都检查一遍。信息不对称、落后的支付方式、医生的自我保护均是造成过度医疗服务的根源。周淼认为患者追求健康的迫切心态诱导了过度医疗的发生，医方实施过度医疗受到宏观环境和微观运行机制的多种因素影响。[5]

在医院与患者的博弈模型中，[6]博弈方为医院和患者，假设医院的博弈策略为（过度医疗、适度医疗），而患者的博弈策略为（接受、不接受）。博弈模型的主要变量有：a表示医院过度医疗的患者损失，b表示患者不接受过度医疗的再检查费用，c表示医院适度医疗的利润，d表示医院适度医疗的利润，e表示过度医疗后医院声誉下降减少的收入，f表示适度医疗后医院声誉上升增加的收入。

假设在医院-患者博弈过程中，过度医疗行为一经发现，医院声誉急剧下降导致收入减少，即e的值远大于其他值。则对于医院而言，患者不接受醫院的医疗措施时，由于f>d-e，医院的最优策略是适度医疗，而当患者接受医院的医疗措施时，由于c+d>c（d>0），因此过度医疗是医院的最佳策略；对于患者而言，当医院过度医疗时，由于-a-b+e>-a，故最佳策略是不接受医院的过度医疗，而医院适度医疗时由于-b-f<0，故最佳策略是接受。可以看出这是一个混合战略博弈。医患博弈支付矩阵见下表。

医疗卫生管理体制存在的问题诱发了医疗机构的过度医疗行为。目前我国医疗机构获得的政府投入和补偿不足，在现有的体制下，医疗机构为了自身的生存和发展，把收入与服务直接挂钩，作为各个科室绩效评价的标准之一。另外，医疗卫生服务市场的特殊性为过度医疗提供了可能。在卫生服务市场中，医务人员拥有专业的医学知识，因此占据着信息的优势，而患者群体相对处于劣势，患者对健康的消费实际上是一种医生指导下的消费。而医学领域始终具有一定的风险性，医务人员提供过度医疗可能出于一种“防御性”的动机。医患关系的空前紧张，也急需有力的解决措施。

综上所述，我国的远程医疗以及分诊制医改起步较晚，在发展过程中面临着很多问题，例如分诊制医改标准化问题、医患双方的认知程度差异、医疗法规和责任的认定、投资回报等问题，然而最大的问题还是医疗资源分配不均，基层医院医疗资源的贫乏及大部分患者对基层医院医疗水平的不信任是造成目前我国看病难和在大医院扎堆现象的主要成因。因此在我国当前的分诊制医改过程中，要针对基层医疗机构资源薄弱，应改善目前基层医院医疗资源贫乏的现状，提供较优质的医疗资源，并且提高医务人员的专业水平，提高患者对基层医院医务人员的信任度。

参考文献：

[1]广西壮族自治区统计局.广西统计年鉴2015[M].广西：中国统计出版社，北京：北京数通电子出版社，2016.

[2]张峰波.新疆维吾尔自治区县医院医疗资源配置现状研究[D].新疆：新疆医科大学，2010.

[3]陈颖.北京市医疗资源配置与人口发展关系研究[D].北京：首都经贸大学，2008.

[4]邵隽一.以全科医学为基础实现医学模式的真正转变[J].中华全科医师杂志，2013，12（4）：241.

[5]周淼，陈日来.过度医疗的成因及其引发的思考[J].中国卫生事业管理，2007，263（10）：263-264.

[6]范如国，韩民春.博弈论[M].武汉：武汉大学出版社，2006.