足底操在糖尿病周围神经病变病人护理中的应用效果

2017-03-29徐国丽许亚红陈会平

护理研究 2017年9期

何红,徐国丽,许亚红,陈会平

何红,徐国丽,许亚红,陈会平

[目的]探讨足底操对糖尿病周围神经病变整体症状及下肢神经传导速度的影响。[方法]选择2014年7月—2016年2月北京市某三级甲等医院疮疡外科门诊及住院的病人100例。利用Excel软件随机编组分为观察组和对照组各50例。对照组实施常规护理，观察组在常规护理基础上加足底操，疗程为12周。观察两组治疗前后多伦多临床神经病变评分(TCSS)、糖尿病周围神经病变整体症状得分及左右双下肢胫神经、腓总神经传导速度的变化。[结果]观察组治疗前后TCSS总分均数差值>0,观察组治疗后疗效明显优于对照组(P<0.01)。重复测量方差分析显示：不同时间点深部疼痛、烧灼痛、针刺痛、麻木感、剧痛、敏感症状得分差异均有统计学意义(P<0.01)，两组针刺痛、麻木感、敏感症状得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，深部疼痛、剧痛、烧灼痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步做多因素方差分析显示，两组治疗后第9周、第12周深部疼痛及剧痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.01)，两组治疗后第6周、第9周、第12周烧灼痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗前后肌电图左、右下肢胫神经及腓总神经传导速度优于对照组(P<0.05)。[结论]足底操对0级糖尿病足周围神经病变有缓解功效,可以减轻病人的痛苦,提高病人的生活质量。

糖尿病；糖尿病足;周围神经病变;足底操;下肢神经传导速度

糖尿病是一类机体代谢类疾病,主要病症为慢性高血糖。长期的血糖升高使其极易引起神经病变、心血管疾病等多种并发症,对病人危害极大。糖尿病的并发症中较为常见的一种为糖尿病合并周围神经病变(DPN)[1]。糖尿病合并周围神经病变以四肢对称性肢体疼痛伴麻木和感觉功能减退为主要临床表现,下肢病变多于上肢,病理上以髓鞘和轴突发生退行性改变或脱髓鞘为主要特点[2]。随着病情的逐步发展,如不及时干预,在周围神经病变的基础上存在足畸形或足溃疡,甚至发展为截肢的危险概率提高,给病人带来巨大的痛苦[3]。现在医学治疗糖尿病合并周围神经病变的方法主要包括药物治疗、物理治疗等,以改善局部肢体血液循环,缓解麻木、疼痛,加强组织营养,促进周围神经髓鞘或轴突的再生为主要治疗手段,但治疗时间长、方法单一、疗效不明显、毒副作用强、医疗费用巨大,对整个社会造成了较大的负担[4]。

1 对象与方法

1.1 对象选择2014年7月—2016年2月在北京市某三级甲等医院疮疡外科门诊及住院的病人100例。纳入标准：①按Wagner分级法为0级糖尿病足病人，即有发生足溃疡危险,但肢端无溃疡，表现为肢体供血不足、皮肤冷、颜色紫褐、麻木、感觉迟钝或感觉丧失；②糖尿病合并周围神经病变[5]；②意识清楚,语言流畅,思维正常；③年龄16岁～80岁；④自愿加入试验,并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心脑血管疾病；②严重的足部骨性畸形；③下肢溃疡；④行走功能障碍；⑤下肢及足部其他疾病,如静脉曲张、软组织感染；⑥未祛除足底胼胝；⑦妊娠或计划妊娠者；⑧正在或近3个月参加其他临床试验者；⑨研究人员认为存在可能影响试验完成的各种因素。利用Excel软件随机编组分为观察组和对照组各50例，做1～100序号纸条,将序号纸条放入袋中,病人任意挑选序号(病人不知道自己在哪组),将选出的序号放入相应的组别。为了减少人为因素造成的偏倚,采用评价者盲以减少偏倚。观察组：男30例，女20例；年龄62.64岁±9.08岁；体重指数(BMI)25.16 kg/m2±2.72 kg/m2;空腹血糖8.73 mmol/L±3.58 mmol/L；高中及以下24例，专科及以上26例；高血压32例，冠心病21例，高血脂35例；使用降糖药45例，使用扩张血管药7例，使用祛聚药12例，使用抗凝药3例，使用血塞通中药制剂10例。对照组：男24例，女26例；年龄61.12岁±10.62岁；BMI为25.76 kg/m2±3.50 kg/m2;空腹血糖9.21 mmol/L±2.95 mmol/L；高中及以下31例，专科及以上19例；高血压24例，冠心病20例，高血脂33例；使用降糖药46例，使用扩张血管药3例，使用祛聚药21例，使用抗凝药2例，使用血塞通中药制剂17例。两组性别、年龄、BMI、文化程度、空腹血糖、既往史及用药情况方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法对照组病人接受疮疡科糖尿病周围神经病变(糖尿病足)常规护理，包括控制血糖、控制体重、治疗DPN、每天洗足、正确修剪指甲、修除胼胝、擦涂润肤膏、穿合适的鞋袜及预防外伤、冻伤和烫伤等治疗。观察组病人在此基础上,在固定人员的协助下接受足底操训练，足底操共分为4个步骤。

1.2.1 步骤一 ①护士以拇指指腹、大小鱼际及掌根部位,对病人脚趾→足背→足心→足跟→膝以下部位搓揉5 min,再逆行搓揉5 min,共需20 min。②取涌泉、三阴交、太冲、足三里穴，单穴按压1 min,共需8 min。按压力度与人坚定握手力度相同。

1.2.2 步骤二 ①病人仰卧位,双上肢平放身体两侧,护士在床头,协助病人将两臂平举至胸前垂直于躯干,指导病人吸气,打开双肩,将双上肢沿冠状面伸展至躯体两侧;呼气双臂合拢,返回初始状态,练习15组,用时2 min。②病人仰卧位,膝关节以下不与床接触,一侧下肢置于铺有软垫的方凳上。护士立于床旁,单手托另一侧足跟,协助病人将下肢抬高20°～45°,保持5 s～15 s，双侧肢10 s～30 s。③护士立于床旁,双手托病人腘窝上方及足跟部,将下肢缓慢放置水平,用时3 s;保持水平静置3 s,弯曲膝关节用时3 s，令小腿缓慢下降垂于床尾,这一状态保持5 s～10 s，双下肢近40 s。上述②③组动作连贯进行,双下肢轮流交替,共完成5组,大约6 min。

1.2.3 步骤三病人平卧于床上,足踝呈中立位0°,护士立于床尾,四指全拢,双手合围病人一侧足背,指导病人足背伸20°,保持状态5 s～10 s后恢复踝中立位。全过程操作者与病人足背做静力对抗,每侧重复上述练习10次,两侧肢体交替,共完成3组，需10 min。

1.2.4 步骤四重复步骤一的①部分。以上操作均由经过培训的护士完成,护士指导病人或家属掌握操作过程,发放足底操光盘及宣传资料,病人可在家中完成。期间护士通过电话随访督促、检查病人完成情况。足底操早晚各1次,整个疗程12周。

1.3 观察指标

1.3.1 糖尿病周围神经病变整体症状评分采用神经疾病整体症状评分表[6],分别对深部疼痛、烧灼感、针刺痛、远端肢体麻木感、剧痛及敏感症状进行频率与强度的症状评分。频率包括从不或偶尔(几乎正常)、偶尔但不正常(时间<33%)、通常(时间33%～66%)、大部分时间(时间>66%)。强度包括不存在、轻度、中度、重度。从不或偶尔各种强度得分均为0分;偶尔但不正常,各种强度得分依次为0分、1分、2分、3分;通常得分依次为0分、1.33分、2.33分、3.33分;大部分时间得分依次为0分、1.66分、2.66分、3.66分。得分越高,周围神经病变越严重。

1.3.2 多伦多临床评分系统(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)[7]TCSS评分包括神经症状评分、神经反射评分及感觉功能检查评分3部分。神经症状包括下肢的麻木、疼痛、针刺样感觉、乏力及走路不稳和上肢相似症状,如正常计0分,存在相应症状计1分,共6分;神经反射包括踝反射及膝反射,为双侧计分,正常计0分,减弱计1分,消失计2分,共8分;感觉功能检查包括右侧拇趾的痛觉、温度觉、触压觉、振动觉、位置觉5项,正常0分,异常1分,共5分。总分19分。按照Perkins分级标准,0分～5分者不存在糖尿病合并周围神经病变,6分～8分者为轻度,9分～11分者为中度,12分～19分者为重度。干预前后TCSS总分均数差值>0为改善,对于两组干预前后TCSS评分分级变化有明显差异时则判定分级下降幅度大的组疗效更优。

1.3.3 神经电生理检查均由肌电图室专业技师完成。采用Dantec Keypoint肌电图诱发电位仪,测试双下肢胫神经和腓总神经运动神经及感觉神经的传导速度。干预前后神经传导速度差值<0,疗效评价为改善。

2 结果

2.1 两组TCSS评分比较(见表1)

组别例数治疗前治疗后12周观察组507.78±1.58 4.76±1.711)对照组507.42±1.059.64±1.27t值1.34-16.19P0.180.00 1)与本组治疗前比较,t=14.32,P=0.00。

2.2 两组糖尿病周围神经病变整体症状得分比较(见表2)

时间组别例数深部疼痛烧灼痛针刺痛麻木感剧痛敏感治疗前观察组502.22±1.111.20±1.252.20±1.102.25±1.231.27±1.212.13±1.28对照组501.90±0.641.49±0.761.70±0.702.11±0.731.15±0.811.90±0.74治疗后21d观察组502.22±1.121.23±1.272.20±1.102.27±1.211.25±1.182.19±1.26对照组501.92±0.601.51±0.731.72±0.662.11±0.731.15±0.811.91±0.70治疗后第6周观察组501.84±0.941.05±1.021.88±0.912.09±1.150.90±0.882.07±1.18对照组501.97±0.541.58±0.701.74±0.642.14±0.691.18±0.791.94±0.68治疗后第9周观察组501.37±0.810.73±0.851.33±0.751.92±1.120.51±0.621.88±1.12对照组502.08±0.551.65±0.641.86±0.592.18±0.661.21±0.771.98±0.66治疗后第12周观察组500.67±0.710.37±0.630.56±0.661.71±1.020.10±0.361.64±1.06对照组502.16±0.541.70±0.601.95±0.562.20±0.641.24±0.792.04±0.59 注:重复测量方差分析显示:不同时间点深部疼痛、烧灼痛、针刺痛、麻木感、剧痛、敏感症状得分差异均有统计学意义(P<0.01),两组针刺痛、麻木感、敏感症状得分比较差异无统计学意义(P>0.05),深部疼痛、剧痛、烧灼痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.05),进一步做多因素方差分析显示,两组治疗后第9周、第12周深部疼痛及剧痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.01),两组治疗后第6周、第9周、第12周烧灼痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 两组治疗前后双下肢胫神经、腓总运动神经传导速度比较(见表3、表4)

组别例数时间运动神经传导速度胫神经腓总神经感觉神经传导速度胫神经腓总神经观察组50治疗前44.32±5.2946.14±6.2734.95±8.8847.60±10.21治疗后46.27±5.4047.96±5.4041.05±5.8547.20±6.94t值-2.56-1.94-7.980.34P0.0140.060.000.74对照组50治疗前45.47±4.6245.84±4.3435.95±3.5141.55±4.77治疗后43.93±4.5344.21±4.5134.59±3.1339.51±3.50t值2.343.766.897.00P0.020.000.000.00

组别例数时间运动神经传导速度胫神经腓总神经感觉神经传导速度胫神经腓总神经观察组50治疗前42.98±4.0343.29±5.2633.46±7.3544.78±10.43治疗后46.90±5.2646.97±5.2440.29±4.1547.18±6.32t值-4.65-5.90-9.03-1.93P0.000.000.000.06对照组50治疗前45.30±3.9746.18±5.4836.36±4.0942.74±5.07治疗后43.67±3.7443.64±4.6234.94±3.3340.83±2.89t值3.543.387.116.46P0.000.000.000.00

3 讨论

周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,其发病率高达90%[8],也是造成糖尿病病人足部溃疡及下肢截肢的主要原因之一[9]。周围神经病变作为糖尿病最严重的并发症之一,严重影响着病人的生活质量,增加了致残率、病死率[10]。糖尿病并非单一病症而是综合病症,是由复合病因引起的,古代医学把其归为“消渴”的范围。糖尿病周围神经病变发病率很高,并且起病常常很隐匿,被认为是糖尿病最常见的并发症。古代中医文献中并没有记载有关糖尿病周围神经病变相应的病名,但根据症状体征,可归属于中医“痹症”“痿证”“麻木”“血痹”等范围。在中医传统理论中,医家认为消渴基本病机为“阴虚为本,燥热为标”,消渴日久气血阴阳均受损,脉络阻塞,脏腑虚损,筋肉失于儒养,故发为该病。《丹溪心法》述消渴日久现:“腿膝枯细,骨节酸疼”“消渴肾虚,致肢骨痳痛,体膝痿枯”；《证治要诀:三消》载:“三消得之,血之虚,气之实也,时久不治,气乃尽虚,久久三消,精血已亏,则目难见听,或肢端半废似风痰,但非风矣。”皆与糖尿病合并周围神经病变中肌肉萎缩症状相似[4]。糖尿病合并周围神经病变属本虚标实证，病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝、肾、脾等脏腑,以气血阴阳亏虚为本虚,痰瘀阻络,脉络失养为标实[11]。气阴两虚贯穿始终,瘀血阻络是病理基础[12],最终结果为气阴两伤,血液运行障碍,经络失去濡养,经脉阻塞,是肢体麻木疼痛的原因[13]。

本研究结果显示:观察组治疗前后TCSS总分均数差值>0,观察组治疗后TCSS总分明显优于对照组(P<0.01)。重复测量方差分析显示：不同时间点深部疼痛、烧灼痛、针刺痛、麻木感、剧痛、敏感症状得分差异均有统计学意义(P<0.01)，两组针刺痛、麻木感、敏感症状得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，深部疼痛、剧痛、烧灼痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步做多因素方差分析显示，两组治疗后第9周、第12周深部疼痛及剧痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.01)，两组治疗后第6周、第9周、第12周烧灼痛症状得分比较差异有统计学意义(P<0.01)。本研究观察组足底操按摩穴位涌泉穴在足底部,卷足时足前部凹陷处,约当第2趾、第3趾趾缝纹头端与足跟连线的前1/3与后2/3交点上,属于足少阴肾经,为肾经经脉的第1穴;三阴交在小腿内侧,当足内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后方,为足太阴脾经,主治下肢痿痹;太冲穴在足背侧,第1、2跖骨结合部之前的凹陷处,为足厥阴肝经,主治下肢痿痹;足三里在小腿前外侧,当犊鼻下3寸,距胫骨前缘一横指,为足阳明胃经,主治下肢痿痹[14]。通过按摩以上穴位,刺激足部可激发经气,疏通经络,促进气血的运行,调节人体气血阴阳平衡和脏腑的功能,从而达到治疗的目的[15]。本研究结果显示:观察组治疗前后肌电图左、右下肢胫神经及腓总神经的传导速度差值<0(除右下肢腓总神经感觉神经传导速度最大值差值>0外),说明治疗后观察组疗效优于对照组(P<0.05)，腓总神经感觉神经传导速度最大值差值>0,原因分析可能是疗程短,足底操对腓总神经感觉神经作用不明显。表明足底操对0级糖尿病周围神经病变有缓解功效,可减轻病人的痛苦,减少糖尿病足的发生,提高病人的生活质量,且价格便宜,减轻社会医疗的压力,便于操作和掌握。

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