太极运动方案对急性心肌梗死介入治疗病人心脏康复效果的影响

刘 静,王 蓓,梁 春,王家美,华 丽

太极运动方案对急性心肌梗死介入治疗病人心脏康复效果的影响

刘 静,王 蓓,梁 春,王家美,华 丽

[目的]探讨以太极为核心的运动方案对急性心肌梗死介入治疗术后病人心脏康复的效果。[方法]将80例急性心肌梗死介入治疗术后病人随机分为观察组和对照组各40例。对照组给予常规运动护理,观察组给予以太极为核心的运动方案。分别于干预前及干预后6周、12周采用6 min步行试验(6MWT)、血浆B型钠尿肽前体(Pro-BNP)浓度、左室射血分数(LVEF)评价两组病人的心功能情况，采用生活质量简明调查表(SF-36)、日常生活能力量表(ADL)、心理一致感量表(SOC-13)评价病人的生活质量、日常生活能力及心理一致感情况。[结果]干预后6周、12周两组6MWT、Pro-BNP浓度、LVEF比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预后6周、12周两组病人SF-36量表机体功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后6周、12周两组病人ADL量表的躯体生活自理和工具性生活自理维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后6周、12周两组病人SOC-13量表的可理解感、可控制感、意义感3个维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]以太极为核心的运动康复方案能明显改善急性心肌梗死介入治疗术后病人的心功能及生活质量,提高心脏康复的效果。

太极运动;急性心肌梗死;心脏康复；心功能；生活质量；日常生活能力；心理一致感；经皮冠状动脉介入治疗

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是一种发病急、病死率高的常见心血管疾病。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前急性心肌梗死治疗的有效手段,使许多病人得以幸存。但PCI并不能消除引起动脉粥样硬化的潜在致病因素[1]。因此,系统而科学的心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)对恢复和保持病人最佳的身体、心理和社会功能状态尤为重要[2],并且心脏康复的模式、内容及过程已在多个国家及专业协会达成共识，适度的运动是心脏康复的核心内容。但是,目前国内外运动康复参与率只维持在20%左右,运动方式的选择仍是当前研究的难点、热点问题。而我国,特别是在心脏康复中心未能普及的情况下,急需构建符合我国国情的急性心肌梗死病人运动康复方案。所以,为了能够为病人提供科学、规范的运动康复措施,提高病人心脏康复的参与率和依从性,本研究制订了以太极为核心的运动康复方案并应用于急性心肌梗死PCI术后病人,取得明显的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年6月—12月我院急性心肌梗死PCI术后病人80例。纳入标准:①符合AMI诊断标准[3]；②PCI术后,病情稳定,没有严重并发症；③具有一定的理解沟通能力,能正确表达自己的意愿；④经知情同意并签署知情同意书,自愿参加本研究项目。排除标准:①患急性全身性疾病或发热38 ℃以上；②存在心脏合并症,如严重心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克等；③运动时血压下降等康复运动相对或绝对禁忌证；④肝、肾功能不全和贫血；⑤冠心病病人心脏康复危险性分层[4]结果为高危的病人。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组各40例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般情况比较 例

1.2 护理方法 两组均给予常规护理措施。①药物治疗：应用硝酸酯类、抗凝、抗血小板类、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂及醛固酮拮抗剂等,按照医嘱根据病情调整剂量。②健康教育：包括冠心病危险因素的控制、心绞痛发作的处理、服用药物的注意事项及不良反应、自我监测等。③围术期护理：包括术后注意事项、饮食指导等。④心理护理：多与病人沟通,耐心倾听其主诉,恰当地运用支持、鼓励、抚慰、分散注意力等方式,给予心理疏导,减轻心理负担,增强其战胜疾病的信心。

1.2.1 观察组 给予以太极为核心的急性心肌梗死PCI术后病人运动康复方案。在院内即由护士统一教授病人太极运动。出院时指导病人进行院外太极运动康复方案,发放《急性心肌梗死PCI病人健康宣教册》《急性心肌梗死PCI病人太极运动记录册》和“云手太极操”视频光盘,通过以上资料以及心脏康复助手APP进行质量管理。同时,每周对病人进行电话随访,出院6周、12周定期进行门诊随访,对病人康复中存在的问题进行个性化指导,评价康复效果。

1.2.1.1 太极运动康复小组成员的培训 太极运动康复小组由11名成员组成，包括心内科主任医师1名、中医科主任医师1名、国家级太极指导员1名、内科片总护士长1名,负责太极运动方案的构建;以慢性病护理为方向的研究生1名、心内科护士长1名、心内科护士5名,负责太极运动方案的实施及数据记录工作。小组成员均经过太极运动及相关知识的学习,通过考核后方可进入小组开展研究。

1.2.1.2 急性心肌梗死PCI术后病人太极运动康复方案 ①院内太极运动康复方案：指导病人从PCI术后第1天开始进行为期1周的运动康复,主要包括太极运动和步行活动与锻炼两部分。全程是在医生的密切监护下进行,出现以下情况应立即停止，如心率≥110/min；出现心绞痛、胸闷、心悸等症状；ST段下移≥0.1 mV或上移0.2 mV；收缩压上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或反而下降≥10 mmHg；出现严重心律失常。然后视病人具体情况调整运动程序，见表2。②院外太极运动康复方案：出院时指导病人进行太极运动(见表3)，每周3次，每次45 min,具体时间病人自行安排。运动强度理想状态下为最大心率的60%。实际上与参与者舒适为度,如出现呼吸困难,可以放缓动作,降低难度/高度,如有任何疼痛或其他不适,可以随时停下休息或者停止锻炼。要求病人每次运动后记录《急性心肌梗死PCI病人太极运动记录册》,内容包括运动时间、持续时间、运动前后心率、运动前后血压、自觉感受等。

表2 急性心肌梗死PCI术后病人院内太极运动康复方案

表3 急性心肌梗死PCI术后病人院外太极运动康复方案

1.2.2 对照组 采用常规运动方式，即步行锻炼。于清晨或傍晚进行步行锻炼,以达到目标心率为最佳运动状态。初次运动时间为5 min～10 min,根据体力情况按5 min～10 min的长度逐渐增加,若感劳累可适当休息后继续锻炼,总运动时间至少为30 min,平路匀速步行速度保持在每分钟80步～100步,步行距离至500 m后可每两天增加100 m,后期维持在每天步行至少700 m。如果病人没有运动诱发症状,心率增加<20/min左右为正常反应,心率增加≥20/min或出现任何不良反应,应暂停运动,待稳定后继续进行。

1.3 评价指标

1.3.1 心功能 采用6 min步行试验(6MWT)[5]、血浆B型钠尿肽前体(Pro-BNP)浓度、左室射血分数(LVEF)评价病人的心功能情况。

1.3.2 生活质量 采用生活质量简明调查表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)评价病人的生活质量情况。包括机体功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度。生活质量得分为8个维度的分数之和。分数增加提示生活质量改善,分数减少提示生活质量恶化[6]。

1.3.3 日常生活能力 采用日常生活能力量表(ADL)评价病人的日常生活能力。ADL由美国的Lawton和Brody于1969年制订。由躯体生活自理和工具性生活自理两个维度组成，共有14项评价条目。全面、准确、迅速地反映被试者的日常生活能力。操作方便,容易掌握,不受年龄、性别、经济状况等因素影响。得分越低,提示病人的日常生活能力越高。

1.3.4 心理一致感 心理一致感代表由可理解感、可控制感和意义感构成的心理保护机制水平[7]。采用心理一致感量表(SOC-13)评价病人的心理一致感情况。该量表共有13个项目,包括可理解感、可控制感、意义感3个维度,每个维度由4个或5个项目组成。项目的评分标准为1分～7分,其中5个项目为反向计分。得分越高,提示病人心理一致感水平越高。

2 结果

2.1 两组病人干预前后心功能情况(见表4)

时间组别例数6MWTmPro-BNPpg/mLLVEF%干预前 观察组40285.7±28.61350±12244.6±7.2对照组40279.6±30.51135±11543.8±5.6P>0.05>0.05>0.05干预后6周观察组40327.8±30.8120±2848.3±4.7对照组40312.1±28.8125±3444.2±5.6P<0.05<0.05<0.05干预后12周观察组40340.5±30.592±2855.3±6.4对照组40328.5±31.6108±2545.8±6.5P<0.05<0.05<0.05

2.2 两组病人干预前后生活质量得分(见表5)

时间组别例数机体功能生理职能躯体疼痛总体健康活力社会功能情感职能精神健康干预前 观察组4062.8±9.559.8±8.552.3±5.850.3±8.559.7±6.252.3±7.560.3±10.853.7±5.8对照组4063.5±8.760.2±7.851.2±4.951.9±7.558.6±5.751.8±6.459.8±9.653.8±4.2P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05干预后6周观察组4070.5±12.164.7±5.259.8±7.855.2±11.362.8±8.558.6±8.262.4±9.558.2±7.3对照组4068.8±10.361.3±4.857.6±5.453.5±10.460.8±4.357.5±3.860.2±10.256.6±8.5P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05干预后12周观察组4078.6±11.868.6±10.868.4±10.259.7±14.267.6±10.262.8±4.568.6±7.662.7±10.6对照组4072.4±11.264.5±8.560.2±7.857.6±12.263.8±9.559.6±8.262.7±11.660.6±9.8P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 两组病人干预前后日常生活能力情况(见表6)

时间组别例数躯体生活自理工具性生活自理干预前 观察组4012.3±1.520.5±2.6对照组4011.8±2.121.6±2.1P>0.05>0.05干预后6周观察组409.8±0.816.7±1.3对照组4010.5±1.520.6±2.2P<0.05<0.05干预后12周观察组408.2±1.013.2±1.0对照组4010.8±1.217.3±1.1P<0.05<0.05

2.4 两组病人干预前后心理一致感得分(见表7)

时间组别例数可理解感可控制感意义感干预前 观察组4021.2±3.520.5±3.212.5±1.5对照组4020.2±4.119.5±6.411.6±2.2P>0.05>0.05>0.05干预后6周观察组4025.8±5.426.3±7.818.7±4.3对照组4023.5±4.521.8±5.815.6±5.8P<0.05<0.05<0.05干预后12周观察组4030.8±6.231.6±9.219.2±2.0对照组4025.6±7.225.6±7.218.2±7.1P<0.05<0.05<0.05

3 讨论

3.1 心脏康复对急性心肌梗死PCI术后病人的重要性 心脏康复作为构筑冠心病综合防治网络的重要手段,目的在于使病人恢复到某一程度的体力、社会适应及精神层面的能力,并通过其自身的努力,尽可能地从事正常生活[8]。大量数据表明,现代心脏康复计划能够明显减少心血管疾病风险和事件的发生率,能够促进健康行为的养成,形成积极的生活方式[9-10]。心脏康复在急性心肌梗死病人的诊治中也起到了重要的作用。国内外近30年来,以早期活动和心理治疗为中心的急性心肌梗死心脏康复,在降低病死率和致残率方面取得重大进展[11]。目前,以有氧运动为核心的心脏康复项目已成为急性ST段抬高型心肌梗死的标准治疗方案之一[12]。据Martinez等[13]报道：心肌梗死后常伴交感神经系统激活,而心脏康复可抑制其活性,从而起到减慢心率、降低血压、减少电风暴发生的可能性。从分子角度上来讲,Wu等[14]报道心脏康复可诱导血管生成因子的表达,进而改善血管内皮功能,有利于缺血区域血管的生成。出院后急性心肌梗死病人可以在科学的心脏康复指导下,通过合理的方式降低心血管疾病的再发病率,减少医疗费用,提高生活质量和回归社会的能力。

3.2 太极运动方式能够改善急性心肌梗死PCI病人的生活质量，提高心功能 适度的运动是心脏康复的核心内容,尤其是中等强度的有氧运动,其有益性和安全性已得到初步证实。适当的有氧运动不仅可以逐步增强心脏功能的相对适应性,一定程度上还能改善心脏冠状动脉的弹性及供血能力,并使各种相关心血管疾病的死亡率降低20%～30%[15-16]。本研究结果显示：观察组干预后病人心功能、生活质量、日常生活能力、心理一致感均比对照组明显改善。同时国外研究显示太极是值得推荐的康复锻炼方法[17]。Wolf等[18]对70岁以上老年人实施15周的太极锻炼发现,可降低其对跌倒的恐惧和血压水平。Taggart[19]研究显示：大于65岁女性通过3个月的太极训练,增加了机体灵敏度和平衡性。本研究根据欧洲心脏病学会(ESC)2013年发布的《稳定性冠状动脉疾病(stable coronary artery disease,SCAD)的管理指南》《2013版冠心病康复与二级预防中国专家共识》提出的运动方案基本原则,对病人进行较低水平的次极量运动试验,来作为太极运动康复方案中的运动方式、运动时间、运动强度、运动频率设定的重要依据。住院期间太极运动康复为低强度运动,即1～3代谢当量(METS),出院12周内太极运动康复强度逐渐增加,控制在中等水平,即4～7代谢当量(METS)。循序渐进的太极运动方案的实施，不仅能直接改善心肌营养,促进侧支血液循环形成,同时在练习太极的过程中“心神合一，身心放松”,也能够不断地提高病人的自我认同感,加强战胜疾病的信心和意志力。

3.3 多种质量控制方法保证了病人太极运动康复的依从性 心脏康复的成功,除了科学的程序与技术外,病人的依从性也是关键因素。据最近发表的HF-ACTION实验记录,在初期医务人员监督下的训练有84%的病人依从性好,1年后就下降到62%,3年后下降到40%[20]。有相当多的证据表明该现象很常见,特别是在家中进行的运动项目,在医务监督稀少的情况下,病人对运动的依从性很低。欧洲心脏病学会心力衰竭协会在心脏衰竭病人的运动治疗研究中声明：病人对规定的运动方案的低依从性是治疗的关键点,只要解决依从性问题就能获得相应的效果。本研究实施过程中充分考虑到保证病人的依从性这一重要问题,通过急性心肌梗死PCI术后病人心脏康复手机APP、心脏康复宣教册、太极运动记录册、视频资料、电话随访、门诊随访等质量控制方法,将各项干预措施形成一个连续贯穿的过程,确保了该方案的有效性以及病人的依从性。急性心肌梗死PCI术后病人心脏康复手机APP,为病人提供针对性的健康宣教、视频学习、问卷自测等心脏康复内容,同时还提供在线咨询服务,专业的心内科医护团队在后台随时为病人解决各种疑难问题;《急性心肌梗死PCI病人心脏康复宣教册》内容包括基本健康知识、危险因素控制、药物治疗知识、太极运动康复指导四大方面19个知识点,图文并茂,可操作性高,向病人进行健康宣教;《急性心肌梗死PCI病人太极运动记录册》内容包括运动时间、持续时间、运动前后心率、运动前后血压、自觉感受等,要求病人每次进行太极运动前后根据实际情况记录,督促病人按时完成,保证病人的运动依从性;视频资料由国家级太极指导员以及课题组成员拍摄完成,内容包括热身运动、太极运动、整理运动3部分,时间安排合理。视频中还配有音乐、专门讲解,解决了缺少学习途径、练习过程乏味而导致病人无法坚持的问题;每周进行电话随访,由课题组成员根据《标准电话访问手稿》[21]来进行，重点访问是否按时进行太极运动,是否达到规定的强度和时间,自我监测血压、心率的情况等;干预后6周、12周分别进行门诊随访,由心内科教授经门诊对其进行各项指标的监测和康复治疗方案的调整,负责督促并安排病人的复诊预约等。本研究50%以上的病人年龄大于60岁,该部分病人很少使用甚至从来不使用手机APP功能。对于这部分病人,通过发放健康宣教册以及视频资料的方式确保干预措施实施的效果,通过电话随访进行太极运动落实情况的督查和评价。

3.4 心脏康复专业团队的培养可以促进心脏康复的发展 理想的心脏康复计划强调结合多学科,即由多种医疗专业人士共同实施,包括护士、心内科医生、职业康复师、心理医生、运动专家及其他相关领域专家,但接触病人最多的是护士。郭宏[22]通过对134名心内科护士调查显示,对实施心脏康复的动力因素水平较高,说明护士愿意去实施心脏康复。Campbell[23]通过对4个随机对照试验分析,指出以护士为主导的心脉康复可改善病人服药依从性和不良生活方式,并降低病死率。随着康复医学的发展,加强专业化的心脏康复培训、培养心脏康复的专业人员是亟须解决的问题。所以,我国需要有专门的心脏康复专科护士来从事心脏康复护理,尤其对于院外康复,更需要专门心脏康复专科护士来发展社区心脏康复计划和家庭心脏康复计划,推广从医院到家庭的连续心脏康复模式,让病人回到家庭也能够延续院内心脏康复治疗。建立完善的心脏康复专科护士培养制度,立足本专科领域发展的同时,加强和其他学科团队的合作和交流,做好多学科团队中的纽带,为病人提供最佳的护理实践。

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(本文编辑 苏琳)

Influence of Tai Chi exercise program on cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention

Liu Jing,Wang Bei,Liang Chun,etal

(Affiliated Changzheng Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200003 China)

Objective:To probe into the effect of Tai Chi exercise program on cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.Methods:80 patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention were randomly divided into observation group and control group,40 cases in each.The control group was given the routine exercise nursing,while the observation group was given the Tai Chi exercise program.The cardiac function of patients was evaluated in two groups by using 6 min patients walking test(6MWT),plasma B type natriuretic peptide(Pro-BNP) concentration,left ventricular ejection fraction(LVEF) respectively before and after the intervention,and the patients’quality of life,daily life ability and sense of congruence situation were evaluated by using the MOS Item Short From Health Survey(SF-36),Ability Daily Life Scale(ADL),the Sense of Coherence Scale(SOC-13).Results:The difference of patients’ 6MWT,Pro-BNP and LVEF between the two groups after the intervention of 6 weeks and 12 weeks was statistically significant(P<0.05).After the intervention of 6 weeks and 12 weeks,the difference of patients’ 8 dimensions scores of body function,physical function,bodily pain,general health,vitality,social function,emotional function and mental health in SF-36 scale between the two groups were all statistically significant(P<0.05).After the intervention of 6 weeks and 12 weeks,the difference of patients’2 dimensions scores of physical self-care and instrumental self-care in ADL scale between the two groups were all statistically significant(P<0.05).After the intervention 6 weeks and 12 weeks,the difference of patients’ 3 dimensions scores of sense of intelligibility,sense of control,sense of meaning in SOC-13 scale between the two groups were all statistically significant(P<0.05).Conclusions:The Tai Chi exercise program could significantly improve the cardiac function and quality of life of patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention,and improve the effect of cardiac rehabilitation.

Tai Chi exercise;acute myocardial infarction;cardiac rehabilitation;cardiac function;quality of life;ability of daily living;psychological coherence;percutaneous coronary intervention

上海市护理学会2016年度学会级立项课题，编号：2016MS-B08。

刘静,护师，研究生在读,单位:200003,中国人民解放军第二军医大学附属长征医院；王蓓(通讯作者)、梁春、王家美、华丽单位:200003,中国人民解放军第二军医大学附属长征医院。

引用信息 刘静,王蓓,梁春,等.太极运动方案对急性心肌梗死介入治疗病人心脏康复效果的影响[J].护理研究，2017，31(9)：1043-1048.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.007

1009-6493(2017)09-1043-06

2016-09-18;

2017-02-27)