《人体损伤致残程度分级》中四肢手足残疾相关问题的探讨

2017-03-28张奎范飞邓振华

法医学杂志 2017年1期

关键词：截肢功能障碍肢体

张奎，范飞，邓振华

（四川大学华西基础医学与法医学院，四川成都 610041）

·学术争鸣·

《人体损伤致残程度分级》中四肢手足残疾相关问题的探讨

张奎，范飞，邓振华

（四川大学华西基础医学与法医学院，四川成都 610041）

法医学；司法鉴定；残疾鉴定；四肢

肢体手足损伤是法医临床学鉴定实践中的常见损伤类型。据统计数据显示，肢体损伤约占法医临床损伤鉴定中的1/4，占交通事故损伤中的1/3[1]。由于肢体损伤在交通事故、工伤事故、人身损害等损伤中普遍存在，现行的国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180—2014）》（以下简称《工标》）[2]和《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667—2002）》（以下简称《道标》）[3]均对肢体损伤伤残评定有较多的规定。

2016年4月18日，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（简称两院三部）联合发布了《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）并于2017年1月1日施行。《分级》标准涉及肢体损伤的评定条款包括肢体缺失、肢体缺失伴关节障碍、肢体关节功能障碍、肢体长度不等长以及特殊类型的肢体损伤或并发症、后遗症等方面；涉及手损伤的评定按照手部结构缺失和手部结构完整伴功能障碍进行分类，采用单手简单累加和双手加权累计的方法；涉及足损伤的评定按照足的缺失、足趾功能的丧失及足弓结构的破坏进行评定。通过对比《工标》《道标》及国外伤残标准——美国《Guides to the Evaluation of Permanent Impairment》（GEPI，AMA制定）、韩国《Korean Academy of Medical Sciences Guideline for Impairment Rating》（KAMS指南），对《分级》标准中的肢体、手足损伤的相关问题进行分析论述。

1 肢体损伤相关问题的探讨

1.1 肢体缺失的相关问题

四肢骨骼骨架完整性是肢体功能实现的根本前提和基础。因严重创伤致使肢体缺失、毁损或者离断且无法再植成活，或者在诊疗过程中因肢体创伤严重致缺血坏死无法保留，或者采取与救治生命直接相关的医疗行为而必须截除肢体，均属肢体缺失，各类残疾标准均有较多的条款设置。《工标》共15条（自一级至六级）涉及肢体缺失；《道标》中共13条，自一级至六级；《分级》标准中共12条，自一级至七级。表1比较了《分级》与现行《工标》和《道标》中关于肢体缺失的相关条款，从比较中可以看出，肢体缺失在《分级》标准中比《道标》略为严格，组合条款涵盖了部分复合伤残评定的问题。

GEPI将肢体缺失折算成全身障碍丧失比例，上肢的截肢占全身障碍的54%～70%。肩胛部：近肩胛处（上四分之一）的截肢，达全身障碍（whole person impairment，WPI）的70%；肩部、上臂：肱骨近三角肌粗隆处（近似腋襞处）截肢，达上肢障碍100%，WPI的60%；上臂/前臂：自三角肌粗隆处至桡骨粗隆处的截肢，达上肢障碍95%，WPI的57%；前臂/手：自桡骨粗隆至各指掌指关节的截肢，达上肢障碍的94%～90%，WPI的56%～54%。下肢截肢占WPI的50%～25%。半骨盆切除达WPI的50%；髋关节离断达下肢障碍的100%，WPI的40%；膝关节以上上段截肢达下肢障碍的100%，WPI的40%，中段截肢达下肢障碍的90%，WPI的36%，下段截肢达下肢障碍的80%，WPI的32%；膝关节离断达下肢障碍的80%，WPI的32%；膝关节以下＜3英寸（7.62 cm）截肢达下肢障碍的80%，WPI 32%，≥3英寸（7.62cm）截肢达下肢障碍的70%，WPI 28%；踝关节离断达下肢障碍的62%，WPI的25%。KAMS指南中上、下肢截肢各部位所占比例同GEPI，仅膝关节以下截肢的分界线是8cm，近似3英寸[4，5]。综上，我国伤残标准与GEPI等在单一肢体不同平面截肢的残疾等级总体基本相似，但四肢多处截肢GEPI采用加权累计计算方法，国内伤残标准则是以组合条款的方式。

表1 肢体缺失的评级标准比较

1.2 肢体关节功能障碍的相关问题

《工标》中共19条（自一级至七级）涉及肢体关节功能障碍（包括肢体缺失伴关节功能障碍）；《道标》中共18条，自一级至十级；《分级》标准中共20条，自一级至十级。《道标》中肢体丧失功能的计算是用三大关节丧失功能程度的比例分别乘以肢体三大关节相应的权重系数（腕关节0.18，肘关节0.12，肩关节0.7，踝关节0.12，膝关节0.28，髋关节0.6），再用其积相加分别算出各肢体丧失功能的比例。《道标》中肢体功能障碍的评定是以肢体为整体进行评定的，理念符合国际残疾分类和其他国家的惯例，但四肢各关节赋予相关权重值来源，缺之可信的循证医学评价。《工标》将关节功能障碍在附录中界定分关节功能完全丧失、关节功能重度障碍、关节功能中度障碍和关节功能轻度障碍。《分级》标准中对于肢体功能障碍的评价完全不同于上述现行的国家标准，主要体现在：

（1）评定条款主要以关节功能障碍作为基础，适当加入了单个肢体大关节功能障碍和多个肢体大关节功能障碍相关的组合条款。比照GEPI[6]，采用查表法，双上肢占人体功能的比重为60%，上肢功能丧失的程度可以按照该比例换算出人体整体功能丧失的程度。其中，腕关节屈伸活动占上肢功能的42%，腕关节尺桡偏占上肢功能的18%；前臂的旋转功能占上肢功能的28%；肘关节屈伸活动占上肢功能的70%；肩关节的功能占上肢功能的60%。双下肢占人体功能的比重为40%，下肢功能丧失的程度可以按照该比例换算出人体整体功能丧失的程度。其中，膝关节屈伸活动占下肢功能的67%；髋关节屈伸活动占下肢功能的50%。 GEPI针对各大关节权重系数的数值完全不同于《道标》的权重指数，对于多处复合残疾采用复合法，即复合损伤总值（%）=A%+B%（100%-A%）进行计算，使复合伤的总值最高以100%为限。《分级》标准对肢体缺失伴肢体功能障碍也有相关的条款规定（表2），但是该标准对于肢体损伤的整体性较GEPI评价体系尚显不足，如关节活动丧失计算基本是各关节轴位受限简单算数和的平均值，不同于GEPI的关节活动丧失值的计算，考虑关节轴位活动的权重、关节活动障碍属强直抑或受限，且考虑左右关节协同功能，但《分级》考虑到关节活动障碍在功能位与非功能位对其关节功能乃至肢体功能影响的巨大差异，在制定标准中，将关节强直固定于这两个位置的条款分别罗列。

（2）《分级》标准中引入了关节强直固定和关节强直固定于非功能位的概念，并规定“一踝关节强直固定于非功能位”为八级伤残、“四肢任一大关节（踝关节除外）强直固定于非功能位”为七级伤残、“双下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%；一上肢与一下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%；一肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上），另一肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%”为三级伤残、“双上肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%”为二级伤残、“二肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），第三肢任二大关节均强直固定或者功能丧失均达90%”为一级伤残。对功能位价值的考虑，从理念上与GEPI的方法趋于接近。除此之外，关节功能的评价主要以关节活动度的丧失程度进行评价。在临床医学领域，关节功能的评价较为成熟和完善。如美国肩肘外科医师学会（American Shoulder and Elbow Surgeon，ASES）于1994年建立了一套肩关节功能评价标准，其评价内容包括疼痛、肌力、关节稳定性、运动范围和体征五个方面[7]。Figgie等[8]1977年提出了HSS肘关节评分法，主要侧重于患者的疼痛感、肘关节功能、矢状面活动范围、肌肉力量以及屈伸旋转等。Gartland-Werly于1951年针对桡骨远端骨折愈合后的最终疗效提出的腕关节功能评分系统，即Gartland-Werly腕关节评分，其评价内容包括畸形、患者主观评价，临床医师客观检查及并发症[9]。髋关节的评分系统包括Charnley髋关节功能评分标准、Harris髋评分标准和分项百分制髋评[10]分，踝关节的评分系统包括Kofoed评分标准和AOFAS踝-后足评分系统[11]，其评价内容与指标包括关节疼痛、运动功能和行走功能的评价。美国膝关节协会AKS评分系统[12]中膝关节功能的评价由关节性评分和功能性评分两大部分组成。关节性评分是对膝关节的疼痛、稳定性、活动度进行评估；功能性评分是对步行距离和攀爬楼梯进行评估。对于关节稳定性的评价，GEPI[6]中也有相应的规定，例如肩关节的半脱位和脱位分别占肩关节功能的20%和40%。而目前国内相关伤残多单一以肢体缺失或关节功能障碍组合形成，而少有考虑关节稳定性、是否存在疼痛以及基于目前生活中基本的活动能力评价，更多考虑为单一的结构与功能障碍，《分级》标准更多是考虑标准本身的可操作及实用层面的问题。

表2 肢体缺失伴肢体关节功能障碍的评级标准比较

（3）《分级》标准确定了四肢大关节骨关节损伤后遗关节活动受限合并周围神经损伤后遗相关肌群肌力下降所致关节功能障碍的评价方法。该方法先根据受损关节活动度大小及关节肌群肌力等级直接查表（表C-4～9关节功能丧失程度）得出受损关节各方位功能丧失值，再将受损关节各方位功能丧失值累计求和后除以该关节方位数即可得出受损关节功能丧失值。这与临床康复医学领域将肌力和关节活动度综合评价关节功能障碍的方法一致[7，8]。《分级》标准中相关条款的设计，主要是考虑关节与邻近周围神经损伤为常见的复合型损伤。GEPI将关节活动受限分为屈曲运动受限、背伸运动受限及关节强直，相应的运动功能障碍表示为IF%、IE%、IA%（I，impairment）。当屈曲运动达到最大范围时，IF%=0%；当背伸运动达到最大范围时，IE%=0%；当关节固定于某一位置，IA%=IF%+IE%。并且各关节活动功能障碍换算图均针对特定关节的一个运动单元。对于多轴位关节，将关节运动障碍程度分配至各个运动单元中，所以同一关节不同轴向运动功能障碍直接相加即为该关节运动功能障碍程度。

1.3 其他类型损伤的相关问题

《分级》标准在肢体损伤伤残评定中，比现行的国家标准有了较大的突破，对于肢体重要血管循环障碍、创伤性关节炎、慢性骨髓炎和关节假体置换有了相应的规定，并对青少年四肢长骨骨折累及骨骺的损伤评残作了更详细的界定。而KAMS指南还考虑上肢形貌，但对于瘢痕对关节功能影响仍以被动关节活动为限，同时还有创伤后慢性淋巴循环障碍对肢体功能影响的内容[13]。

2 手损伤相关问题的探讨

《工标》标准中共14条（自二级至十级）涉及手缺失或指关节功能障碍；《道标》中共11条，自四级至十级；《分级》标准中共10条，自四级至十级。《道标》对手功能的评价参照国际手外伤手功能标准国人修订版。但指关节活动障碍及对掌握物缺乏具体可操作评价办法，同时该标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果，是直接累计抑或除二，不得而知。《分级》标准对手损伤的评价直接移植了《工标》标准附录中手功能缺损评估参考图表的评价方法，手缺失按照图1的参考图进行评价，即缺失平面分为四处，第一处是拇指远节指骨远端1/3水平，第二处是拇指远节指骨近端1/3与示、中、环、小指中节指骨1/2水平，第三处是拇指与示、中、环、小指近节指骨1/2水平，第四处是第1～5掌指关节。一手缺失按照图1的参考图分别评定各指缺失的分值，再简单相加；双手缺失先分别评定各手缺失分值，再加权累计计算。GEPI[6]中（图2），示、中、环、小指结构缺失平面自远心端至近心端分三处，第一处为远侧指间关节水平，第二处为近侧指间关节水平，第三处为掌指关节水平；拇指结构缺失平面分为两处，第一处为指间关节水平，第二处为掌指关节水平。GEPI中手指截指占WPI的3%～54%（所有手指自掌指关节截指至小指或环指远端指间关节截指）。此两种方法相比较，各指占一手功能的比例存在一定的差异，相较GEPI，《分级》标准中拇指、环指占一手功能的百分比各提高了5%，示指等同，小指、中指均降低了5%。《分级》标准中指关节功能分为非功能位强直、功能位强直或关节活动度≤1/2参考值、关节活动度＞1/2但≤3/4三种情形；将各手指的不同类型关节功能障碍予以赋分累计相加，该方法简化了手功能丧失的评定过程。同是到各手指非功能位强直时，其所占的功能比例与手指完全丧失所占的比例存在一定差异，示、中、小指等同，拇、环指各降低5%，此10%加入到腕关节中（手功能大部分丧失时腕关节受累），可能考虑到手功能及腕关节功能的相互关系。KAMS指南中所有手指自掌指关节离断占上肢障碍的90%，除拇指外四指掌指关节处离断占上肢障碍的54%，腕掌关节处离断占上肢障碍的38%，掌骨离断占37%，掌指关节离断占36%，拇指指间关节占18%，第2、3指掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节的离断分别占18%、14%、8%，第4、5指掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节的离断分别占9%、7%、5%。

图1 《分级》标准手缺失功能评估参考图

图2 GEPI中手缺失功能评估参考图

《道标》中，手感觉功能丧失的计算是按相应手功能丧失程度的50%计算。GEPI[6]中，同样将手感觉功能丧失按相应手功能丧失程度的50%计算，具体见图3。《分级》标准中无手部皮肤单一或以感觉障碍为主的条款，当然还包括指腹皮肤瘢痕或植皮术后，然而未体现出手感觉功能在人体功能实现特别是精细操作功能和生活活动能力的重要性。笔者考虑《分级》中未引入手感觉功能丧失的条款，可能原因为目前手感觉功能丧失的主要评定方法主观性较大，缺少准确客观方法评定，神经电生理检查仅可作为神经损伤的佐证，而其感觉丧失的等级比例仍以被鉴定人的主观判断为主。综上，其手功能评价《分级》借鉴《工标》附录作为具体条款部分，整体简洁实用，较GEPI更具可操作性，但忽略了手指特别是指腹感觉缺失及瘢痕替代的结局。

图3 GEPI中手感觉功能丧失所致手功能计算参考图

3 足损伤相关问题的探讨

《工标》标准中共18条（自五级至十级）涉及足缺失或功能障碍；《道标》中共9条，自六级至十级；《分级》标准中共14条，自六级至十级。《道标》中对于足的缺失和功能障碍有相应的条款规定，但对于各足趾缺失及功能障碍的计算缺失相应的评价方法。《分级》标准对足损伤的评价参照了《工标》标准附录中足功能缺损评估参考图表的评价方法，足缺失按照图4进行评价，缺失平面自远至近分五处，第一处是拇指远节趾骨1/2水平，第二处是第1～5近节趾骨1/2水平，第三处是第1～5跖趾关节水平，第四处是第1～5跖骨近1/3水平，第五处是跖跗关节水平。从图4可知，从足跖趾关节处，拇趾占一足的20%、第5足趾占一足的15%、第2～4足趾各占一足的5%，第2～5趾自近节趾骨1/2水平以远完全离断评分为0。GEPI中足部截肢为WPI的1%～18%：足中段截肢达占下肢障碍的45%，WPI的18%；跖趾横断达占下肢障碍的40%，WPI的16%；第1跖骨离断达占下肢障碍的20%，WPI的8%；其他跖骨离断达占下肢障碍的5%，WPI的2%；足跖趾关节离断达占下肢障碍的22%，WPI的9%；趾跖骨关节截肢达占下肢障碍的12%，WPI的5%；趾间关节截肢达占下肢障碍的5%，WPI的2%；其他足趾间关节截肢达占下肢障碍的2%，WPI的1%。KAMS指南中下肢截肢各部位所占比例同GEPI[4]。但《工标》标准附录是考虑到手足外伤复杂多样性，在现标准没有可对应条款的前提下才援引其附录，同时其具体条款有“除拇趾外，任何一趾末节缺失为十级伤残”。新《分级》与《工标》、GEPI对足功能评价存在较大的不同。

图4 《分级》标准足缺失功能评估参考图

足弓由跗骨、跖骨及其连结共同构成的凸向上方的弓。足弓可分为内、外侧纵弓和横弓。足弓具有弹性支撑作用，能缓冲人体直立行走或跳跃着地时地面对身体所产生的冲击，同时还有保护足底血管、神经免受压迫的功能。《分级》标准中关于足弓结构破坏的条款与《道标》一致。

总之，《分级》标准的制定和实施，是司法鉴定体制的改革、推进与深化，司法鉴定体制科学化建设的重要举措。标准的实施，将在促进公正司法、提高司法公信力、维护公民合法权益和社会公平正义中发挥更加重要的作用。《分级》标准是司法实践的总结和完善，是司法鉴定体制科学化建设的重要里程。同样，《分级》标准也需要司法实践的进一步检验，四肢手足关节损伤功能评价体系也需要在司法实践中不断总结，为今后制定更具合理性和科学性、能适应我国司法鉴定实际的、更趋完善的标准提供理论基础。

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DF795.4

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2016-11-16）