从“肺肠相关”论通腑法在肺系疾病治疗中的应用

管梦月，张 伟

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

从“肺肠相关”论通腑法在肺系疾病治疗中的应用

管梦月1，张 伟2*

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

近年来，由于空气污染日益加重、抽烟人群数不断上升等原因，肺系疾病的发病率日益增高，严重危害人们的身体健康。在中医学理论体系中有“肺与大肠相表里”的说法，即二者在生理与病理方面相互影响，故临床在肺系病的治疗中，常加入通腑之剂，调畅腑气，从而“通腑以调肺”，使肺部气机通畅。从“肺与大肠相表里”的理论入手，探究其中西医学理论依据、临床应用效果，探讨分析通腑法在肺系疾病治疗中的应用，以期为临床治疗开拓思路。

肺肠相关；通腑法；肺系疾病；中医药疗法

肺系疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管炎症及各种肺炎等疾病，是临床的常见病。祖国医学素有“肺乃娇脏，性主宣肃”的说法，外邪侵袭，首先犯肺，肺受外邪之扰而失其宣肃，可见热、咳、痰、喘等症。治疗上常用宣肺、清热、化痰等治法。中医学认为“肺与大肠相表里”，大肠之气是否通畅可影响到肺气的宣肃，进而加重肺咳嗽、气促、喘息等症状，因此在治疗肺系疾病时，除常规运用化痰、宣肺等治法外，应适当运用通腑药物，疏通肠道之气，使肺气得以宣肃，以促进肺系疾病治疗。本文将从中医理论依据、临床研究及作用机理几个方面来综述 “通腑法”在肺系疾病中的运用概况。

1 肺病治肠的中医理论依据

1.1 肺与大肠相表里 肺为“相府之官”，主气，大肠为“传导之官”，变化水谷，传导糟粕。《灵枢·经脉》篇云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……上膈属肺”“大肠手阳明之脉……络肺膈，属大肠。”肺经络于大肠，大肠经络肺。肺为脏，属阴为里，居于上；肠为腑，属阳为表，居于下；且二者在经络上相互属络，位置上上下相应。一脏一腑，一阴一阳，一表一里，相互配合，互为表里且上下相应，互为阴阳表里，并有经脉相互络属，因此，肺和大肠在生理上密切相关。

肺主气，司呼吸，肺气宣肃正常推动大肠发挥传化之功能；同时大肠传导运化作用正常，腑气畅通亦有助于肺的宣发肃降，二者相辅相成。正如《医经精义·脏腑之官》中所讲：“肺气传输大肠，通调津液，而主制节，制节下行，则气顺而息安……大便调。”同时，二者在病理上亦相互影响，肺受邪扰，失其宣肃，进而影响大肠之腑气，使其传导运化功能受限，则浊气留滞中焦，临床可见大便秘结、排便不畅、腹满腹胀、食欲不佳等症状。故肺系疾病见肺气郁滞，痰瘀阻络，肺肃失常，或肺气亏虚，而致大肠传导失常， 出现腑气不通，浊气上逆症状时，多用通腑法。反之若腑气不通，肠中浊气上逆于肺，致使肺气壅塞不畅，导致或加重肺部咳嗽、咳痰、憋闷、喘息等症状。正如 《黄帝内经灵枢集注·卷五》云：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争……故大肠之病亦能上逆而反遗于肺。” 《灵枢·四时气》云：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”《证因脉治·卷三》云：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”此时单治肺则难断其源，应肺肠兼治，上病下取，因势利导，引邪自下窍而解，故运用通腑法疏通腑气，腑通邪去则肺气自复。古籍《金匮要略》中便有在治疗肺系疾病见喘咳时运用皂荚、大黄等泻下类药物的方剂，如皂荚丸、厚朴大黄汤等 由此可见自古已有以通腑法治疗肺系疾病的见解[1]。

1.2 运用通腑法治疗肺系疾病的理论根源 中医学认为“六腑以通为用”“腑病以通为补”，这也为运用通腑法治疗肺系疾病提供了理论依据。肺部疾病多由肺气宣肃失宜导致，而肺肠互为表里，上下相应，故运用通腑法疏通腑气，为因势利导、上病下取，可使邪有出路，腑气通则肺气得降，肺之宣肃可复，即调肺之大法在于复其宣肃，通腑以促肺气之宣肃，此其治也。《素问·五脏别论篇》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，六腑的生理特点是以通为用，实而不满，传化之物留滞肠中则腑气不通为害、为病，契合于中医学中“六腑以通为顺”的理论。“腑病以通为补”，通畅肠腑之气，恢复其传化功能，使腑病自愈，这里的“补”，非狭义之“补益”，是指运用通腑之法畅通六腑之气，寓腑病而言，可谓“补”也[2]。

在运用通腑法治疗肺系疾病时，不可狭义的将“通”理解为“通下”，而应从广义的角度去理解、运用，凡可促进腑气通畅的治疗方法均可运用，在此处，可以起到“通”的作用的治法包括泻下、理气、消食、化痰、清热、祛湿、温阳、滋阴等，临床当辨证审因而后择之，根据病情的不同采取不同的治疗。《医学真传》曰：“通之之法，各有不同。通气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；塞者助之使通；寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。

2 肺病治肠的临床观察与研究

2.1 通腑清肺 适用于风热之邪袭肺或外邪袭肺，郁而化热，致痰热蕴肺，日久肺热及肠，致腑气壅塞之痰热腑实证。药用黄芩、石膏、栀子、连翘、桑白皮等。谢晓华等[3-4]对50例急性肺损伤患者进行通腑法治疗，即常规治疗外加用自拟方“通腑泻热方”治疗，结果示治疗组急性呼吸窘迫综合征发生率、病死率较对照组均下降。自拟方“通腑泻热方”组成包括大黄、芒硝、龙胆草、栀子、忍冬藤、蒲公英、虎杖、赤芍、枳实、厚朴、莱菔子、葶苈子等。诸药合同， 共奏通腑泻下、清热解毒、活血化瘀、泻肺平喘之功效。该方对急性肺损伤患者在细胞因子层面的影响，研究显示胸科急性肺损伤患者应用通腑泻热方后血中TNF- α、IL- 6、IL-8水平均降低，且该方有调节免疫、减轻肺部炎症、肺组织损伤的作用。

2.2 通腑宣肺 适用于气机郁滞，腑气不通之大肠气秘证。此证多属实证。药物可从宣散、宣解、宣清、宣化方面选用柴胡、厚朴、枳实、槟榔、木香、葶苈子、莱菔子等。该病证患者多素体肝阳亢盛，急躁易怒，每有情志不畅，则怒而动肝火，肝气失于疏泄，伤及肺脏，致肺失宣肃；或肺病及肝，致大肠气滞，传达功能失常，糟粕停于肠内，导致气秘。患者多表现为咳而上喘，胸闷、腹部胀满，秘结，舌薄白，脉细涩。治以理气通腑，宣降肺气。姜平等[5]将66例哮喘患者分为2组，2组常规采用西医治疗，此外对中医治疗组加用通腑降气、化痰定喘汤（方中运用酒大黄、芒硝等药物以通畅腑气），结果显示运用了通腑法的中药组疗效明显优于单纯运用西药治疗组 。

2.3 通腑泻肺 本法适用于痰壅气逆，腑气不通之痰浊腑实证。此证多属实证。用全瓜蒌、葶苈子、青皮、莱菔子、陈皮等。患者多平素过食生冷肥甘，或嗜酒伤脾，水谷运化失常，聚湿生痰，内阻于肺，致肺失肃降，肺气郁滞，不能下达，致大肠气机不畅，甚则胸盈仰息，咳嗽；饮食不当，致脾失健运，故食少；舌苔白腻。临床主要表现为喘咳多痰、痰声漉漉，胸满闷塞、脘腹闷痛，舌苔厚腻，脉滑或濡。临床治疗以涤痰通腑为主，运用通腑之法，使痰浊从魄门而下，给邪以出路；同时健脾和中、调畅脾胃之气，杜痰液化生。

通腑润肺：本法适用于肺病日久，伤及阴津，肺燥久而伤肠，致肠腑阴津不足，肠道失于濡润，无水行舟之阴亏肠燥证。此证多属虚证。药用胡麻仁、郁李仁、杏仁、柏子仁等濡润肠腑，并佐以天冬、麦冬等滋养肺阴，布津润肠。患者或年老体弱，阴津亏虚，或肺病迁延，耗伤阴液，或素体阴虚，燥邪伤肺，致肺气耗伤，肺阴亏虚，肺失肃降。

肺与大肠相表里，肺阴亏虚不足以布散津液，大肠失于濡润则津亏而“无水行舟”，传导失常。患者表现为咳嗽无痰或少痰、口鼻干燥、口渴频频、皮肤干燥、排便无力，舌红苔少， 脉细。治以润下通腑为主，兼润肺燥。邵长荣教授认为慢性肺系疾病日久，患者常同时现腑气不通症状，治疗时在宣肃肺气的同时应注意畅通腑气。邵教授认为，肺病日久，患者体虚，阴液受损，火郁于内，出现痰、瘀、气滞等表现，此时的“通腑治法”不可一味使用大黄、芒硝等泻下药物，而应以杏仁、柏子仁、桃仁等药物润肠通便，同时运用麦冬、天冬等滋养肺阴，使燥结缓下，腑气复通[6]。

3 通腑法治疗肺系疾病的作用机理研究

研究表明，通腑法可阻止肠ET吸收，抑制、减轻血清肿瘤坏死因子（TNF-α）、IL-8表达，减少炎症因子的表达，防止肠源性肺损伤，保护肺组织，促进受损肺组织修复，最终达到改善气道炎症，增加气道通气，改善肺功能的目的。

杨胜兰等[7-8]对行体外直肠不全结扎的大鼠进行研究，探讨在肺源性肠损伤的发生过程中，通腑法对肠源性肺损伤大鼠血浆内毒素（ET）及血清肿瘤坏死因子（TNF-α）含量、肺组织T N F-αm R N A表达的影响。实验结果显示较正常对照组而言，模型组的指标（包括血ET、血清TNF-α水平、肺组织 TNF-αmRNA）表达呈明显增高；同时，实验结果显示，运用通腑法进行治疗的一组，在用药后肺部损伤度明显下降，且检测指标（包括ET水平、TNF-α含量和TNF-αmRNA）的表达较模型组低。此研究证实ET、TNF-α为肠源性肺损伤的重要因素，而通腑法可减少二者的表达，进而对损伤的肺组织起保护作用。杨胜兰等在此研究的基础上，从整体层面、细胞层面、分子层面研究通腑法对肺部的作用机制。研究包括模型组、解扎组、治疗组3组，结果显示：与正常组相比，模型组的血清白介素-8含量显著增加，解扎组与治疗组IL-8含量明显低于模型组；其中，治疗组明显低于解扎组。相对于模型组而言，解扎组、治疗组支气管肺泡灌洗液（BALF）中肺泡巨噬细胞（PAM）总数高，PAM死亡百分率低；治疗组BALF中PAM死亡百分率低于解扎组。模型组TNF-αmRNA表达较模型组显著升高，经通腑法治疗后肺组织TNF-αmRNA表达有所下降。研究结果表明通腑法对受伤的肺组织有保护作用。该实验从显微结构和超微结构阐释了通腑法通过畅通腑气，打破肠腑实邪壅滞状态进而恢复肺之宣肃，以促进肺组织修复的作用机理。以上2个实验结果都证实：在治疗肺系疾病中运用通腑法能早期阻止肠ET吸收，阻断内毒素血症（ETM），抑制、减轻TNF-α、IL-8等在疾病进展中引起一系列反应，预防急性肺损伤，保护肺组织。

贾旭等[9]在建立COPD大鼠模型过程中观察发现试验动物出现大肠麻痹、扩张，处于充气状态，肠壁弥漫性变薄、透光度增加。经镜下观察，结果证明COPD模型大鼠伴有阶段性肠梗阻病变。试验发现，运用通腑等方法治疗的肺肠同治组、治肠组动物可于肠黏膜下层观察到大量淋巴滤泡生成。 祝小惠等[10]在进一步研究中发现，在治肺基础上运用通腑法治疗，使AQP mRNA 表达增加，同时抑制NF-κB mRNA 表达，水通道蛋白基因表达增加，增加气道湿润度、提高肺水跨膜转运能力、表面液体调节能力，改善气道炎症，增加气道通气，改善肺功能，提高 SIgA含量。钟相根等[11]研究者研究通腑药物对COPD模型大鼠的影响，实验从COPD模型大鼠肺泡灌洗液和肠黏膜中分泌型免疫球蛋白 A ( SIgA) 含量、外周血T淋巴细胞亚群、肺功能及血气的影响3个方面进行研究。结果显示“通利大肠”可增加气道通气，提高肺功能各项指标，同时可改善血气情况。李宇航等[12]研究证实通腑法可增强 T 淋巴细胞的免疫调节作用，平衡T淋巴细胞亚群变化导致的免疫紊乱状态，降低 COPD的Tc细胞参与的炎症损伤[13]，提高COPD模型大鼠呼吸道、肠道黏膜组织的免疫功能，减轻炎症发展，提高气道通气量，可改善肺功能，保护肠黏膜。石占利等[14]运用“通腑法”治疗COPD呼吸衰竭患者，观察通腑法对呼吸力学与气道炎症的作用，研究显示“通腑法”可有效作用于IL- 8、TNF- α及Neu、Leu等炎症因子，从而降低气道炎症。通腑法可通过“胃肠动力 (胃肠激素水平)－肺部炎症因子”途径，减轻呼吸道慢性炎症情况。

实验证实“通腑法”能有效地改善COPD呼吸衰竭患者气道平台压、气道峰压、气道阻力、肺顺应性等呼吸力学指标，提高一氧化氮结合率，降低 VAP 发生概率，缩短机械通气时间。这是因为“通腑法”通利肠腑，调节胃肠激素水平[15]，提高胃肠动力，促进胃肠蠕动、排便、排气，以降低腹压，增加胸肌运动度，从呼吸力学角度改善患者呼吸功能，增加呼吸肌耐力[16]。

4 总结

近些年来，“通腑法”在肺系疾病临床治疗应用较多，疗效颇佳。临床治疗肺系疾病时，通腑法可广泛的运用于实证与虚症。“肺实泻大肠”，肺病实证运用通腑法乃“去其邪气，速遏病势”，以“釜底抽薪”。肺病虚证运用通腑法则是顺应“六腑以通为顺”的原则，引导邪气从肠而出，畅通腑气，以促肺气之宣肃。临床运用时不必拘泥于狭义的“通下”之法，应拓展思路，在肺病见虚症患者的治疗中将“通腑”与“滋阴、温阳、理气”等治法结合，注意顾护正气，以达到“攻补兼施”。

同时，肺系疾病病情复杂多变，往往涉及多个脏腑病变，故临床应用通腑法治疗肺系疾病应根据病情不同辨证施治，在通腑的同时需针对不同的肺部表现，结合清肺、宣肺、润肺、泻肺等治法；此外，需兼顾肺脏以外的各脏腑病变。此外，通腑法治疗肺系疾病目前缺乏大规模、全方面的研究，缺乏对治疗部分肺系疾病临床疗效的观察与总结，这些问题有待于进一步探讨，以期为肺系疾病的临床治疗开拓思路。

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From the application of“lung and intestine”on purgative method in the treatment of lung diseases

GUAN Mengyue1, ZHANG Wei2*
(1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China; 2. Affliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, China)

Due to the increasing air pollution, increasing the number of smokers and other reasons, the incidence of lung diseases is increasing, which is seriously harmful to people’s health. Chinese medicine believes that the “lung and large intestine relative to the table”, in the treatment of lung disease, often add through Fu agent, adjustable Fuqi, thus“Tongfu to lung, lung qi unobstructed. Through research on the bases of the theories of traditional Chinese and western medicine, clinical application effect. Preliminary analysis and discussion on the application Tongfu method in the treatment of lung disease, in order for the clinical treatment of development train of thought, this paper starts with from the theory of “lung and large intestine”.

pulmonary intestinal; Tongfu method; lung diseases; Chinese medicine treatment

R256.1

A

2095-6258(2017)04-0571-04

2016-09-16）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.019

山东省重点研发计划（2015GSF119032）。

管梦月（1990 -）女，硕士研究生，主要从事中西医结合呼吸系统疾病临床诊疗及基础理论研究。

*通信作者：张 伟，男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，电话-18805317716，电子信箱- huxizhijia@126.com