Stanford B型主动脉夹层腔内治疗的观察研究

陈 琳 马波民

(山东省菏泽市立医院，菏泽市 274000)

·临床研究·

Stanford B型主动脉夹层腔内治疗的观察研究

陈 琳 马波民

(山东省菏泽市立医院，菏泽市 274000)

目的探讨Stanford B型主动脉夹层腔内治疗的效果。方法25例B型主动脉夹层患者，全麻后穿刺左侧肱动脉，经左侧肱动脉置入标记导管至升主动脉，经右侧腹股沟处切开分离出右侧股动脉，穿刺右侧股动脉置入导管证实在真腔内，顺导管置入超硬导丝至升主动脉。全身肝素化后控制血压，其中急诊手术治疗4例，其余患者急性期过后限期手术。结果25例患者共置入主动脉支架25枚，普通血管支架6枚，其中6例行左侧锁骨下动脉烟囱支架置入，5例行左侧椎动脉－人工血管－左侧颈总动脉搭桥术，5例支架置入后明显内漏者行球囊扩张，5例术后出现并发症，无死亡病例。结论腔内治疗是Stanford B型主动脉夹层相对安全有效的治疗办法。

主动脉夹层;血管腔内治疗;支架

主动脉夹层是指血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉内膜，沿主动脉长轴方向扩展，使得主动脉壁剥离成两层，形成真腔和假腔，中间仅有部分中层隔开。按照Stanford分型［1］可分为Stanford A型和Stanford B型。A型指夹层累及升主动脉，无论远端累及范围;B型指夹层累及左侧锁骨下动脉开口以远的胸主动脉或胸腹主动脉，急性病死率约30%［2］。1991年Parodi等［3］率先应用腔内技术治疗腹主动脉瘤;1994年Dake等［4］应用支架技术治疗胸主动脉瘤;1999年Dake等［5］和 Nienaber等［6］分别报道营养腔内支架技术治疗B型主动脉夹层。目前血管腔内覆膜支架置入(endovascular aortic repair，EVAR)已成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方法。现将我院2014年3月至2015年7月行腔内治疗Stanford B主动脉夹层的临床资料进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者均为 B型主动脉夹层，男15例，女10例，年龄40～67岁，平均年龄55岁。其中以前胸部疼痛为第一症状12例，以上腹部疼痛为第一症状8例，以上腹部疼痛为第一症状4例，外伤后胸部CT怀疑1例，均经主动脉CTA确诊。经术中DSA证实第一破裂口距离左侧锁骨下动脉＜1.5 cm 10例，第一破裂口距离左侧锁骨下动脉≥1.5 cm 11例，第一破口位于腹主动脉4例。25例患者中既往有高血压病史20例，有糖尿病病史5例，有下肢动脉硬化闭塞症病史5例，有外伤病史1例，既往吸烟史者20例。术前造影见图1。

图1 术前影像

1.2 手术方法 患者全身麻醉后，穿刺左侧肱动脉，经左侧肱动脉置入标记导管至升主动脉。造影确认标记导管在真腔内。经右侧腹股沟处切开分离出右侧股动脉，穿刺右侧股动脉置入导管证实在真腔内，顺导管置入超硬导丝至升主动脉。全身肝素化后控制血压，根据测量的左侧锁骨下动脉开口远端主动脉横径，选用合适大小的主动脉支架顺超硬导丝置入。根据破口位置决定是否覆盖左侧锁骨下动脉内口，根据术中情况决定是否杂交手术。其中有4例患者行急诊手术治疗，其余患者急性期过后限期手术。

2 结果

2.1 治疗效果 25例患者共置入主动脉支架25枚，普通血管支架6枚。有15例同时支架覆盖左侧锁骨下动脉开口(见图2)，其中6例行左侧锁骨下动脉烟囱支架置入(见图3)，5例行左侧椎动脉－人工血管－左侧颈总动脉搭桥术，4例未行上述两种治疗方法，亦为出现窃血综合征表现。5例支架置入后明显内漏者行球囊扩张(见图4)后无明显内漏。术中5例轻度Ⅰ型内漏，未予处理。2例杂交手术均在术中进行。无血管支架脱落，无术中中转开胸及术中死亡病例。3个月后复查支架无异位，血管通畅(见图5)。

2.2 并发症 出现术后并发症4例，其中肾功能衰竭1例，给予血液透析治疗后痊愈;消化道大出血1例，给予保守治疗后痊愈;下肢动脉栓塞1例，考虑为动脉损伤所致，给予取栓后痊愈;因肺部感染、移植物(支架)感染导致败血症1例，自动出院。

图2 支架覆盖左锁骨下动脉开口

图3 左锁骨下肢动脉烟囱支架置入

图4 球囊扩张

图5 术后3个月

3 讨论

Stanford B型主动脉夹层的治疗，虽然并非所有患者都适合EVAR手术，但是EVAR手术已经成为主要趋势。随着介入技术及人工血管等生物医学工程技术的不断发展，EVAR手术已成为Stanford B型主动脉夹层的主要治疗方法。与传统开胸手术相比，其具有创伤小、风险小、时间短，并发症较少、对机体影响较小等诸多优点。同时可以提高有并发症的B型主动脉患者的存活率［7］。随着全穿刺技术预置血管缝合器等方法的不断应用，避免了切开股动脉带来的相关并发症及风险，进一步简化了手术方式，缩短了手术时间［8］，局部血管并发症也明显减少。

3.1 手术时机 对于手术时机的选择，目前仍有争议。急性期患者血管处于水肿期，炎症病变较重，组织处于水肿期血管壁相对较脆，血流动力学不稳定，手术风险大。为提高手术效果，应尽量减少手术风险，可在急性期过后再考虑手术治疗。治疗过程中，急性期给予降压药物控制血压，若急性期血压不能很好控制，给予较大量的静脉降压药物仍不能将血压控制在理想范围之内，急性期则要考虑手术治疗。笔者的经验是，对于血流动力学逐渐稳定的Stanford B型主动脉夹层，可待急性期过后再考虑手术治疗［9］。术前给予药物控制心率在60～70次/min，收缩压控制在100～120 mmHg，以口服β-受体阻滞剂控制心率为主，以硝酸酯类药物控制血压为主。本组中21例为发病14 d后手术治疗。术前给予硝普钠或硝酸甘油控制收缩压在100～120 mmHg，同时检查患者生命体征，保持大便通道。若观察期间血流动力学不稳定，胸背部疼痛不缓解，病情进一步加重，应考虑在急性期行手术治疗，虽然此时手术风险较大，但是患者血压控制不理想或病情进一步发展，夹层动脉瘤有可能破裂，应积极考虑手术治疗。本组中有4例在急性期行手术治疗。25例中有1例出现消化道大出血，给予保守治疗后出血逐渐好转。1例出现肾功能衰竭，并逐渐加重，血尿素氮及血肌酐持续增高，给予血液透析治疗后逐渐好转，透析过程中患者出现穿刺部位出血，给予缝合。考虑这与患者透析过程中应用肝素引起血液不易凝固而引起，开始穿刺部位渗血，后期引起穿刺部位再次出现出血。给予切开，6-0滑线缝合，病情逐渐恢复出院。故对于老年患者，血管条件不好者，最好给予血管切开，没必要术前预置两把缝合器，因为血管弹性差者，缝合器不能很好缝合股动脉，术后易发生出血，给予切开缝合发生再次出血的风险较小，但有时缝合不良者可能引起股动脉狭窄易引起血栓。本研究中有1例出现下肢动脉栓塞，考虑为缝合股动脉后引起血栓，血栓脱落引起远端血管栓塞，故给予取栓治疗。1例患者术后合并肺部感染，术后给予痰液细菌培养，同时给予敏感抗生素抗感染治疗，治疗过程出现移植物感染及败血症，患者自动出院。出现并发症的4例患者，前2例为急诊患者。考虑急性期手术患者术后一段时间内血流动力学仍可能不稳定，术后心功能差，影响肾脏灌注出现肾功能栓塞。主动脉夹层急性期血管壁出现急性炎症反应，机体产生很多炎症因子，可以引起消化道应激性溃疡，而致消化道出血。因此，对主动脉夹层患者，急性期给予腔内治疗的风险仍较急性期后大，术后易出现并发症。

3.2 确保真腔内操作 行EVAR手术最重要的一点是确定真腔，如何确保真腔内的操作是重要的一环。大多数病例真腔小、假腔大，真腔血流较假腔块，在破口处真腔血流大多喷向假腔，可以根据造影的情况及破口处的血流方向确定真腔。但是有些情况下真腔的确认不是很容易，导丝可通过远端的破口进入假腔，此时造影有时可以与真腔重叠，与真腔难以分辨。因此术前反复熟练地对患者行主动脉CTA检查尤为重要，可根据术前主动脉CTA情况确定第一破口位置，必须清楚腹腔内的重要血管如腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉分别起源于真腔还是假腔。术中根据低压造影检查导管确定其是否位于真腔，也可经过左锁骨下动脉途径，通过猪尾导管引导导丝进入真腔;也可手术中食道超声引导进入真腔。本研究中有1例术中导丝首先进入假腔，造影真腔及假腔都可显示，右侧肾动脉显影不明显，只是根据术前主动脉CTA右侧肾动脉起自真腔，考虑导丝首先进入假腔。有时真、假腔不好鉴别，需改变C型臂的透视角度后才能辨别清楚。笔者的操作是通过左锁骨下动脉内导管引导导丝缓慢进入真腔，随后造影证实位于真腔。无论何种办法，最终的目的是确定真腔位置，置入人工血管支架。

3.3 发生内漏的原因 对于EVAR手术，术后患者常发生内漏，以I型内漏多见，发生原因主要是血管成角，即人工支架与自体血管壁不能很好地贴合，常与原发破口在大弯侧还是小弯侧，原发破口与左锁骨下动脉位置关系以及患者胸主动脉是否有弯曲等有关。对于原发破口位于主动脉弓的小弯侧的主动脉夹层患者，可塑性差的人工支架常形成I型内漏，若患者胸主动脉峡部角度较小，主动脉弓弯曲成为锐角，此时人工血管支架亦无法与自身血管紧密贴合，易形成内漏。以上大部分可通过球囊扩张解决。若原发破口位于距离左锁骨下动脉较近(小于15 mm)时［10］，此时需要封堵左侧锁骨下动脉内口来取得较牢固的锚定点。对于左侧锁骨下动脉是否封堵及封堵后的处理问题，笔者认为若封堵左侧锁骨下动脉开口后患者无明显窃血症状可不必再行其他处理，术前可以行患者脑动脉血管造影以检查了解脑动脉Willis动脉环的情况，若脑动脉Willis动脉环良好，可直接封堵左侧锁骨下动脉，若封堵左侧锁骨下动脉后影响左侧椎动脉及左侧上肢动脉供血则可与左锁骨置入烟囱支架，或术前、术中行人工血管搭桥手术解决左侧锁骨下动脉供血问题。若患者术后仍有内漏，可给予Cuff封堵处理。本研究中5例行球囊扩张，6例左锁骨下动脉行烟囱支架，5例术中人工血管搭桥治疗。术后无明显的I型内漏发生。

3.4 术后随访 EVAR术后随访仍比较重要，一般情况下需术后3个月、1年、2年给予随访行主动脉CTA检查，通过随访检查可了解移植物形态、位置、通畅性以及与自体血管的关系是否改变。同时还可以了解真假腔、腹部分支血管在血流动力学形态学的变化。本组患者出院时嘱其出院3个月后门诊复查，但多数是农民患者，其依从性较差，仅有5例术后3个月来院复查，无法了解所有患者情况。随以后病例数增加，应建立起更加严格详细的随访制度，长期随访患者情况。

［1］汪忠镐.汪忠镐血管外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2010:519.

［2］于 晋，黄保堂，董 然，等.覆膜支架血管内植入术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床体会［J］.微创医学，2009，4(2):112－114.

［3］Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms［J］.Ann Vasc Surg，1991，5(6):491－499.

［4］Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms［J］.N Engl J Med，1994，331(26):1729－1734.

［5］Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection［J］.N Engl J Med，1999，340(20):1546－1552.

［6］Nienaber CA，Fattori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement［J］.N Engl J Med，1999，340(20):1539－1545.

［7］Nienaber CA，Kische S，Ince H，et al.Thoracic endovascular aneurysm repair for complicated type B aortic dissection［J］.J Vasc Surg，2011，54(5):1529－1533.

［8］肖 华，杨洁莲，彭丹丹，等.不同术式入路对B型主动脉夹层腔内隔绝术的影响［J］.介入放射学杂志，2013，22(9):730－733.

［9］Kassaian SE，Abbasi K，Mousavi M，et al.Endovascular treatment of acute type B dissection complicating aortic coarctation［J］.Tex Heart Inst J，2013，40(2):176－181.

［10］吴丹明，符伟国.周围血管腔内技术［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2006:144－155.

Observation the effect of endovascular treatment in Stanford B aortic dissection

CHEN Lin，MA Bomin
(Heze Municipal Hospital，Heze，Shandong 274000，China)

ObjectiveTo assess the efficacy of endovascular treatment in Stanford B aortic dissection.Methods25 cases with type B aortic dissection were chose.After general anesthesia，the left brachial artery was punctured，then the mark catheter was inserted to the ascending aorta via the left brachial artery.The right femoral artery was separated through the right groin incision.Mark catheter was placed artery through puncture of right femoral artery catheter and confirmed in true lumen.A super-hard guidewire was placed to the ascending aorta through mark catheter.Blood pressure was controlled after the whole body heparinization.Among the 25 cases，there were 4 cases who were gave emergency surgical operation.The others were gave limited operation after the acute phase.Results25 aorta stents and 6 common vessel stents were implanted in 25 patients.Among them，6 cases received left subclavian artery chimney stent implantation，5 cases were given left vertebral artery-artificial blood vessel-left common carotid artery bypass grafting.5 patients occurred leakage after stent implantation，then were given balloon dilatation.Postoperative complications were found in 5 cases.There was no death.ConclusionEndovascular treatment is an effective and relative safety method for the treatment of type B aortic dissection.

Aortic dissection;Endovascular therapy;Stent-graft

R 543.1

A

1673-6575(2017)01-0042-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.12

2016-11-17

2017-01-12)

陈琳(1979～)，男，硕士研究生，主治医师，研究方向:心脏血管外科。