极低出生体重儿心房内心电图定位PICC位置的临床观察

王亚娟 刘娟 杨占华 黄萍 武荣 胡金绘

(扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心，江苏 淮安 223002)

极低出生体重儿心房内心电图定位PICC位置的临床观察

王亚娟 刘娟 杨占华 黄萍 武荣 胡金绘

(扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心，江苏 淮安 223002)

目的 观察不同定位方法在极低出生体重儿PICC尖端定位的比较。方法 选择自2015年3月-2016年3月在扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心住院治疗且需要PICC的40例极低出生体重儿为研究对象。将研究对象按照随机数字表法分为观察组20例和对照组20例，观察组采用根据心房内心电图的特征性P波变化定位；对照组采用常规方法定位。以术后胸部X 线片定位为金标准，比较两组方法的定位准确率和相关并发症发生率的差异。结果 观察组定位准确率(95%)高于对照组(60%)，差异有统计学意义(χ2=5.161，P=0.023)，观察组并发症发生率(5%)低于对照组(35%)，差异有统计学意义(χ2=3.096，P=0.048)。结论 根据心房内心电图的特征性P波变化定位PICC尖端位置的方法具有定位准确率高、并发症发生率低和且易操作的特点，值得在新生儿PICC中推广和应用。

心房内心电图； 经外周静脉置入中心静脉导管； 极低出生体重儿； 护理

Electrocardiogram; Peripherally inserted central catheter; Very low birth weightinfant； Nursing

随着辅助生育技术的提高，近年来极低出生体重儿(Very low birth weight，VLBW)特别是超低出生儿(ELBW)在逐年增多，VLBW通常需要常达数月的住院过程，在住院期间需要长期的静脉营养来维持每天能量的供给，一般的外周静脉输液不能长时间保留，且反复静脉穿刺易破坏外周静脉，导致患儿发生皮肤屏障受损，引起感染，甚至有生命危险。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)因操作简单、留置时较长、合并症少，故能够为VLBW患儿提供长期稳定的静脉输液途径。正确的导管尖端位置是保证PICC完成静脉输液治疗的条件之一，而在置管操作中确定导管尖端位置是整个操作的重要环节[1]。美国静脉输液协会(INS)《输液护理操作指南(2011版)》[2]中明确指出，中心静脉导管尖端应终止于中心静脉如上腔静脉或下腔静脉，但临床置管时并不能保证导管尖端每次均能达到预期的位置。目前对PICC尖端位置定位最可靠的方法是行X线摄片，因X线摄片检查对VLBW及医务人员有放射线损伤，故近年来有人利用心电图中P波的幅度改变来评估PICC的末端放置[3-6]。本研究采用心房内心电图定位确定VLBW患儿PICC导管尖端位置，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年3月-2016年3月在扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心住院治疗且需要PICC的VLBW为研究对象。本研究经过淮安市妇幼保健院伦理委员会讨论通过，所采用的研究方法告知患儿家属并且签属知情同意书。纳入标准：出生体质量在1 000～1 500 g的早产儿。排除标准：存在先天性心脏病、先天性代谢紊乱或其他严重的先天畸形。将入选的40例VLBW分为两组，其中观察组20例：男9例，女11例；胎龄(29.63±1.72)周；体质量(1 155.50±161.03)g。对照组20例：男11例，女9例；胎龄(30.22±2.04)周；体质量(1 236.00±126.84)g；导管留置时间(22.7±10.2)d。两组VLBW患儿在性别、胎龄、出生体质量等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 分组方法 观察组采用心房内心电图定位确定PICC导管尖端位置，对照组采用常规方法定位。

1.3 操作方法

1.3.1 所需物品 PHILIPS SureSignsVM6监护仪，MEDCOMP公司PICC导管，规格1.9 Fr×20 cm，内带金属导丝，经过等离子消毒的10 cm长自制导丝铜线1根，6×8 cm的3M贴膜，20 mL注射器，厘米皮尺，无菌手套，电极片，0.9%氯化钠注射液，西门子移动式摄影X射线机。

1.3.2 操作过程 PICC操作的过程由具有新生儿PICC穿刺资质的护士完成，PICC穿刺达目标长度后由放射科专职技师进行床边X线摄片定位，以PICC导管尖端位于上腔静脉静中下段为理想位置[7]。

1.3.2.1 观察组 置管前，用 75%乙醇擦拭新生儿双侧锁骨下至乳房及左肋下缘皮肤、待干，取3个电极片分别贴于新生儿双侧锁骨下和左肋下缘皮肤，连接导联线，设置心电监护为Ⅱ导联，查看心电监护所显示的心电图有无P 波及是否正常，按常规方法进行穿刺置管，穿刺成功后导管末端导丝与自制导丝相连，后者与心电监护仪右上肢电极相连，观察心电监护仪上ECGⅡ导联P波的变化。当P波出现像R波一样高尖时停止送管，然后缓慢撤回至高尖P波渐变回至正常P波的位置，即为固定位置，固定导管，记录导管的长度。

1.3.2.2 对照组 置管者用厘米测量尺在患儿体表进行长度预测量，将患儿术侧上肢外展与躯体成直角,从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节外加0.5 cm～1.0 cm 为测量长度[8]，建议测量导管长度时所摆放的体位与置管时体位应保持一致,置管后避免上肢过度活动，以免导致导管尖端异位[9]。按常规方法进行穿刺置管，在导管送到预测量长度后退出导引鞘，止血并固定，拍摄X线片进行PICC导管尖端定位，根据情况对PICC导管进行调整。

1.4 观察指标 观察两组PICC导管留置时间、定位准确率及并发症的发生率。

2 结果

两组患儿的导管留置时间 、定位准确率及并发症发生率比较 见表1。

例(%)

观察组中20例患儿心电图出现P波波幅增高变化，通过X线定位证实PICC导管尖端在上腔静脉或下腔静脉中，1例P波无明显改变，X线定位证实其尖端不在上腔静脉，准确率为95%。对照组中的患儿经体表测量方法进行定位，通过X线定位证实，导管尖端在上腔静脉或下腔静脉有12例，8例不在上腔静脉，准确率为60%，观察组的定位准确率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.023)。观察组发生1例PICC导管堵塞并发症，其并发症发生率为5%，对照组发生7例，其中PICC导管异位3例，PICC导管堵塞3例，PICC导致的机械性静脉炎1例，其并发症发生率为35%，观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.048)。

3 讨论

PICC穿刺成功后进行胸部 X线摄片，查看导管头端位置是否在上腔静脉是大家公认的金标准[10]。但是医务人员及患儿易受到放射学损害，相比较而言，使用心电监护仪定位简便、快速、准确率高，而且在导管放置的同时可实时监测，并可随时调整[11]。本研究观察组20例患儿PICC置管中，有1例未看到P波，及时重新调整导管位置，直到心电监护仪上看到特征性P波幅度的改变时对其进行固定，再进行X线片定位，发现PICC导管尖端位置均在上腔静脉内。观察组中根据心电监护仪上的心电图P波的特征性变化来判断PICC导管尖端位置的准确率达95%，而对照组定位准确率为60%，观察组的定位准确率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，以上表明，通过心电监护仪进行心房内心电图定位的方法可靠性较高，可提高VLBW患儿PICC一次性置管成功率，减少反复定位带来的放射学损伤及反复搬动患儿带来的PICC导管滑脱、异位、血栓形成等。

PICC常见的并发症导管异位、导管漂移、导管堵赛、机械性静脉炎、导管相关血流感染等，该类并发症严重时可能危及患儿的生命[12-13]。本研究中，观察组定位的并发症发生率为5%，对照组定位的并发症发生率为35%，使用心房内心电图定位的并发症发生率明显低于常规定位组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可以看出，采用心房内心电图对PICC导管尖端进行定位并发症发生率低，可一定程度上减少患儿的住院费用，减轻家长经济负担，缩短部分患儿的住院时间。

综上所述，通过心房内心电图对PICC导管尖端进行定位，该方法定位准确率较高，并发症发生率低，减少PICC导管异位的发生率，缩短了PICC置管到正式使用的时间，此方法易于护士操作、观察，可靠性高，避免了反复的放射学定位，减少了医务人员及患儿的放射学暴露，减轻了家长的经济负担，建议在新生儿PICC置管定位中推广使用。

马月兰,周景,沈婷,等.不同定位方法对极低出生体质量儿PICC导管置管的影响[J].实用临床医药杂志,2014,18(20):102-104.

[2] Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice(2011)[J].Journal of Lnfusion Nurses，2011，34(S1)：72-73.

[3] Pittiruti M,La Greca A,Scoppettuolo G.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters [J].J Vasc Access,2011,12(4):280-291.

[4] Smith B,Neuharth RM,Hendrix MA,et al.Intravenous electrocardiographic guidance for placement of peripherally inserted central catheters[J].J Electrocardiol,2010,43(3):274-278.

[5] 徐兵,杨丽娟,戴明红.心电监护仪在新生儿PICC导管尖端定位中的应用[J].蚌埠医学院学报,2015,40(10):1432-1434.

[6] 刘红梅,谭洁.导管定位新技术在心房内心电图引导下PICC置管患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,18(19):43-44.

[7] 武荣,封志纯,刘石.新生儿诊疗技术进展[M].北京:人民卫生出版社,2016：350-354.

[8] 方华.新生儿PICC临床应用进展[J].当代护士,2013(8):17-18.

[9] 彭昕,闻曲,姚巧.PICC尖端定位方法的研究进展[J].护理管理杂志,2012,12(12):861-862.

[10] Oliver G,Jones M.Evaluation of an electrocardiograph-based PICC tip verification system[J].Br J Nurs,2013,22(14):24-28.

[11] Jeon Y,Ryu HG,Yoon SZ,et al.Transesophageal eehoeardiographie evaluation of EKG-guided central venous catheter placement[J].Can J Anaesth,2006,53(10):978 -983.

[12] 杨凡,孟庆娟,姜红,等.早产儿 PICC导管尖端定位的研究进展[J].护理研究,2014,28(12):4481-4484.

[13] 陈晓春,贾玉双,张丽萍.PICC在新生儿科的应用现状[J].中华现代护理杂志,2014,20(10):1232-1234.

王亚娟(1978-)，女，江苏灌云，本科，主管护师，从事临床护理工作

胡金绘，E-mail：13625165083@163.com

R473.72

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.011

2016-12-06)