支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下支气管分泌物病原菌培养及耐药性分析

彭红星， 曾玉兰， 冯伏先， 杨荣时

·论著·

支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下支气管分泌物病原菌培养及耐药性分析

彭红星， 曾玉兰， 冯伏先， 杨荣时

目的探讨支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下支气管分泌物培养病原菌分布及耐药情况，为合理选择抗菌药物治疗提供参考。方法选取2013年6月－2015年12月华中科技大学同济医学院附属梨园医院呼吸内科住院的支气管扩张合并感染患者97例，收集纤维支气管镜下支气管分泌物标本进行病原菌培养及药敏试验。结果97例患者支气管分泌物分离病原菌53株（54.6%），其中革兰阴性杆菌49株（占92.4%），以铜绿假单胞菌为主，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌3株（占5.7%），为金黄色葡萄球菌2株和肺炎链球菌1株；真菌1株（1.9 %），为白念珠菌。药敏试验结果显示，铜绿假单胞菌对妥布霉素、阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南敏感率较高（均＞70 %），对左氧氟沙星耐药率最高（为100%）；鲍曼不动杆菌对妥布霉素、阿米卡星敏感率较高（均为85.7%），其次对亚胺培南（42.9%）；肺炎克雷伯菌对头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较高（均＞50%）。结论支气管扩张合并感染患者纤维支气管镜下分泌物培养病原菌以革兰阴性杆菌为主，其药敏试验结果显示对妥布霉素、阿米卡星敏感率较高，对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较高。研究对治疗支气管扩张合并感染患者具有重要指导意义。

纤维支气管镜； 支气管扩张； 支气管分泌物； 病原菌

支气管扩张是由于近端支气管壁肌肉和弹性组织受损导致支气管壁的变形、扩张而引起的一种慢性支气管疾患，常因继发下呼吸道感染反复发作而频繁使用抗菌药物。因此准确检测病原菌并依据药敏试验结果选用抗菌药物对临床治疗甚为关键。痰培养简便易行、经济、无创而成为临床常用的病原学诊断方法，但也因咽喉部定植菌种复杂，下呼吸道分泌物容易受口腔、咽喉部其他菌污染或老年患者不能排出深部痰液而影响培养的结果；而通过纤维支气管镜能深入支气管内吸出病变部位的分泌物而获得的病原菌标本，减少受污染环节，准确性及可靠性相对较高，对临床诊疗具有重要的指导价值。本研究对纤维支气管镜可控式吸痰留取支气管分泌物进行培养分析，其结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取我院2013年6月－2015年12月呼吸内科住院的支气管扩张合并感染患者97例进行回顾性分析。纳入标准：有明确支气管扩张病史同时合并急性感染依据者，并签署知情同意书，需要并同意行纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗检查患者。排除标准：①支气管扩张无急性感染者；②不能配合或耐受纤维支气管镜检查或未进行病原菌送检者；③有意识障碍者；④血流动力学不稳定者；⑤有活动性出血未控制者；⑥有精神疾病者。

1.2 方法

参考《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》（2008年版）。

1.2.1 纤维支气管镜检查 标本送检根据纳入标准所有患者均常规进行内镜检查，通过纤维支气管镜插入相应病变的支气管内，抽吸分泌物至标本采集瓶，并及时送检。

1.2.2 菌株培养及鉴定 培养所有菌株按《全国临床检验操作规程》第3版要求进行接种、培养，使用AutoScan-4微生物鉴定仪进行菌株鉴定。

1.2.3 药敏试验 将收集的支气管分泌物进行培养，药敏试验按CLSI 2013年版推荐的纸片扩散法（K-B）操作和标准判读。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 统计学方法

试验结果采用WHONET5.5软件进行数据处理和分析。

2 结果

2.1 患者一般情况

支气管扩张合并感染患者97例，其中男62例，女35例，年龄39～75岁；病程5～30年，平均住院天数14.5 d。入选患者体温均≥38℃，血常规WBC≥10×109/L，或中性粒细胞比≥0.7；所有患者肺部影像学检查均为支气管扩张合并肺部感染。入选病例均符合本研究纳入标准。

2.2 病原菌分布

97例患者支气管分泌物标本共分离到53株病原菌（排除污染和同一患者重复分离的同一菌株），分离阳性率54.6 %；其中革兰阴性菌49株（占92.4 %），分别为铜绿假单胞菌35株、鲍曼不动杆菌7株、肺炎克雷伯菌6株、流感嗜血杆菌1株；革兰阳性菌3株（占5.7 %），分别为金黄色葡萄球菌2株和肺炎链球菌1株；真菌1株（占1.9 %），为白念珠菌。混合菌感染2例，其中鲍曼不动杆菌合并金黄色葡萄球菌1例，鲍曼不动杆菌合并白念珠菌1例。见表1。

2.3 药敏试验

药敏试验结果见表2。

3 讨论

本研究显示，我院97例支气管扩张合并感染患者通过纤维支气管镜可控式吸痰留取支气管分泌物培养，共检出病原菌53株，检出阳性率为54.6 %，与蔺兴娟等[1]报道支气管扩张合并支气管哮喘支气管肺泡灌洗液病原菌培养阳性率有一定差异，可能与研究对象、地区病原菌分布及标本采集方法等不同有关；与李詝等[2]报道支气管扩张患者痰培养检出阳性率为64.0 %相比，本检出率偏低，可能与痰液标本经咽喉、口腔排出受污染有关。本研究显示纤维支气管镜下支气管分泌物的培养以革兰阴性杆菌为主，占92.5 %，其中居首位的为铜绿假单胞菌（占66.0 %），其次为鲍曼不动杆菌（13.2 %）和肺炎克雷伯菌（11.3 %），肖中等[3]报道支气管扩张急性加重期患者痰培养结果示铜绿假单胞菌也处首位，但其他病原菌构成与本研究存在差异。

表1 53株支气管分泌物培养病原菌构成Table 1 The 53 strains of pathogenic organisms recovered from bronchial secretions

表2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物敏感率和耐药率Table 2 Susceptibility of gram negative bacteria to commonly used antimicrobial agents（ %）

本组资料显示，主要革兰阴性杆菌均对妥布霉素和阿米卡星敏感率较高（均＞85.7 %），其次为亚胺培南（均＞42.9 %），对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均较高（均＞50 %）。其中铜绿假单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南敏感率较高（均＞57.2 %），而对头孢他啶耐药率较高（48.6 %），提示β内酰胺类与酶抑制剂复合制剂较单纯β内酰胺类药物（如头孢他啶）对病原菌具有更好的抑制酶活性及抗菌活性[4]。铜绿假单胞菌对环丙沙星、左氧氟沙星（耐药率均＞51.4 %）及亚胺培南（耐药率45.7 %）均显示出较高的耐药率，这可能与近年来喹诺酮类及碳青霉烯类药物广泛应用而细菌产生的压力选择性耐药有关，与胡付品等[5]报道相比耐药率明显增高。本资料亦显示，铜绿假单胞菌对同为氨基糖苷类药物的庆大霉素和阿米卡星表现出明显不同的耐药率，相关报道也显示庆大霉素的耐药率远高于阿米卡星的耐药率（36.7 %对3.3 %）[6]、（65.0 %对12.5 %）[7]，这可能与庆大霉素与阿米卡星对钝化酶的稳定性不同有关。

本组资料显示鲍曼不动杆菌对妥布霉素及阿米卡星敏感率较高（6/7），其次为亚胺培南（3/7），而对其他抗菌药物耐药率均较高（＞5/7），而且多为多重耐药，明显高于相关研究[8]。这可能与鲍曼不动杆菌耐药机制较复杂，且其自身外膜通透性极低，抗菌药物不容易渗透进菌体内等有关[9]。肺炎克雷伯菌对β内酰胺类与酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类及氨曲南均有较高的敏感率（均为6/6），而对头孢噻肟、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星耐药率较高（均＞3/6），与张前进等[10]报道较为一致。

支气管扩张合并感染患者因反复发作和不合理使用抗菌药物，导致病原菌谱的变迁和耐药性的增强，病原菌主要以革兰阴性杆菌为主，与CHINET细菌耐药性监测结果比较，本研究铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素（如头孢他啶）、碳青霉烯类及喹诺酮类药物耐药率均较2014年CHINET明显增高[5]；而肺炎克雷伯菌对β内酰胺类与酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、第四代头孢菌素（如头孢吡肟）和阿米卡星耐药率均较2013年CHINET降低[11]。本研究药敏试验提示，对支气管扩张合并感染患者可考虑应用β内酰胺类与酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类联合氨基糖苷类（如阿米卡星）抗菌药物进行经验性治疗[12-13]。纤维支气管镜下可控式吸痰留取标本可避免痰培养易受上呼吸道分泌物污染的缺点、经济高效、可靠性高，对治疗支气管扩张合并感染患者具有重要指导意义，但由于本研究样本量相对较小，有待大样本、多地区的临床研究。

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Pathogenic bacteria recovered from bronchial secretions by bronchofberscope and their antibiotic resistance profle in bronchiectasis patients complicated with infection

PENG Hongxing, ZENG Yulan, FENG Fuxian, YANG Rongshi. （Department of Respiratory Diseases, Liyuan Hospital Affliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430077, China）

ObjectiveTo analyze the antibiotic resistance of pathogenic bacteria recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope in bronchiectasis patients complicated with infection for improving antibacterial therapy.MethodsA total of 97 bronchiectasis patients complicated with infection treated in Liyuan Hospital during the period from June 2013 to December 2015 were included in this analysis. The pathogens were recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope and subjected to antimicrobial susceptibility testing by Kirby-Bauer disc method. The data were analyzed with WHONET 5.5 software.ResultsPathogenic organisms were isolated from 53 (54.6%) of the 97 patients, including 49 (92.4%) strains of gram negative bacilli, mainly Pseudomonas aeruginosa, followed by Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, 3 (5.7%) strains of gram positive cocci, specifcally 2 strains of S. aureus and 1 strain of S. pneumoniae, and 1 (1.9%) strain of Candida albicans. Antimicrobial susceptibility testing showed that most P. aeruginosa isolates (＞71.8%) were susceptible to tobramycin, amikacin, cefepime, and aztreonam, but 100% resistant to levofloxacin. More A. baumannii isolates were susceptible to tobramycin and amikacin (both 85.7%), followed by imipenem (＞42.9%). More than half (＞50%) of the K. pneumoniae isolates were resistant to cefotaxime, gentamycin, ciprofloxacin, and levofloxacin.ConclusionsGram negative bacilli are dominant in the pathogenic organisms recovered from bronchial secretions in bronchiectasis patients complicated with infection. Most of the pathogens are relatively susceptible to tobramycin and amikacin, but resistant to ciprofoxacin and levofoxacin.

bronchofberscope; bronchiectasis; bronchial secretion; pathogenic bacteria

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 02-0140-04

10.16718/j.1009-7708.2017.02.004

2016-05-06

2016-08-09

华中科技大学同济医学院附属梨园医院呼吸内科，武汉 430077。

彭红星（1973—），男，医学硕士，副主任医师，主要从事肺部感染性疾病的研究。

彭红星，E-mail：penghx2008@126.com。