多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染危险因素分析

张岩岩， 朱 婉， 张静萍， 陈佰义

·论著·

多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染危险因素分析

张岩岩， 朱 婉， 张静萍， 陈佰义

目的探讨多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素及影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素。方法采用病例对照的研究方法，回顾性分析2013年1月－2014年12月中国医科大学附属第一医院MDR鲍曼不动杆菌血流感染49例，以同时期敏感鲍曼不动杆菌血流感染29例作为对照，应用单因素分析及多因素logistic回归分析探讨MDR鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素。将78例鲍曼不动杆菌血流感染患者按血培养标本采集后30 d内预后分为存活组（38例）和非存活组（40例），应用上述方法分析影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素。结果单因素分析发现，MDR鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素包括：感染前应用碳青霉烯类药物、应用喹诺酮类药物、应用2类以上抗菌药物、接受机械通气、留置鼻胃管、留置中心静脉导管、入住ICU等；再进行logistic多因素回归分析，结果显示入住ICU（OR=7.118）、感染前应用2类以上抗菌药物（OR=8.073）是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素。预后单因素分析结果提示影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素包括：入住ICU、机械通气、血培养提示MDR鲍曼不动杆菌感染等，再进行logistic多因素回归分析发现，MDR鲍曼不动杆菌感染（OR=5.837）、机械通气（OR=4.926）是影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的独立危险因素。结论感染前入住ICU、应用2类以上抗菌药物是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素；MDR鲍曼不动杆菌感染、机械通气是影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的独立危险因素。

鲍曼不动杆菌； 多重耐药； 血流感染； 危险因素； 预后因素

鲍曼不动杆菌是引起医院感染最重要的致病菌之一，在医院环境中可长期存活，定植在人体的皮肤、呼吸道、消化道以及泌尿生殖道中，在重症患者及免疫力低下人群中可导致多种严重感染，如呼吸机相关性肺炎（VAP）、血流感染、泌尿系感染、脑膜炎等[1-4]。其中血流感染是最严重的临床类型之一，多继发于其他部位感染或与临床导管留置相关，具有较高的死亡率，一直备受临床关注。而耐药鲍曼不动杆菌引起的血流感染在治疗上更为困难，已成为医院感染面临的重要问题。本研究回顾分析中国医科大学附属第一医院2013－2014年鲍曼不动杆菌血流感染患者临床资料，探讨多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素以及影响MDR鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素，以期为改善患者临床预后提供依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

以2013年1月－2014年12月我院鲍曼不动杆菌血流感染患者78例为研究对象。选取确诊MDR鲍曼不动杆菌血流感染患者49例作为观察组，以敏感鲍曼不动杆菌感染患者29例作为对照组。再将78例血流感染患者按30 d预后分为存活组（38例）与非存活组（40例）进行对照。

1.2 指标定义

MDR鲍曼不动杆菌是指对临床常用的5类抗菌药物中至少3类（主要指抗假单胞菌的头孢菌素和碳青霉烯类、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类以及氨基糖苷类）耐药[5]。

鲍曼不动杆菌血流感染[6]：患者入院48 h后出现明显的全身炎性反应综合征（SIRS）,同时一次或多次血培养中分离出鲍曼不动杆菌，即可诊断为医院感染鲍曼不动杆菌血流感染。SIRS：是人体对细胞因子或炎性介质的反应，确诊须具备以下4项中至少2项，体温＞38℃或体温＜36℃；心率＞90次/ min，呼吸＞20次/ min或过度通气状态，PaCO2＜32 mmHg；血白细胞计数（WBC）＞12×109/L或＜4×109/L。

主要临床结局指标为在鲍曼不动杆菌血培养标本采集后30 d内发生医院死亡。因本研究为回顾性研究，无法确定医院死亡是否由鲍曼不动杆菌血流感染所致。部分患者病情危重放弃治疗，本研究将此部分患者称为预后不良，并与死亡患者统称为非存活患者。

1.3 方法

收集患者的临床资料，包括人口学特征、基础疾病情况、接受侵袭性治疗情况、是否入住ICU、前期抗菌药物应用情况、临床结局以及血流感染发生当天的血常规WBC、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平等，进行单因素及logistic多因素回归分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。分类变量采用χ2检验、Yates连续性校正或Fisher精确检验进行比较，正态分布的连续性变量采用双样本t检验，其余连续性变量采用Wilcoxon秩和检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。单因素分析提示数据差异有统计学意义，则进一步通过二元logistic回归分析进行多因素分析，结果用OR和95 % CI表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDR鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素分析

单因素分析显示MDR鲍曼不动杆菌血流感染危险因素包括感染前应用2类以上抗菌药物（P ＜0.001）、机械通气（P＜0.001）、留置鼻胃管（P=0.005）、应用喹诺酮类药（P=0.019）、应用碳青霉烯类药（P=0.022）、留置中心静脉导管（P=0.031）、入住ICU（P=0.047），差异有统计学意义。观察组的死亡率及非存活患者比例明显高于对照组，见表1。将单因素分析有统计学意义的变量（P＜0.05），再进行logistic多因素回归分析（向前法），结果显示入住ICU（OR=7.118）、感染前应用2类以上抗菌药物（OR=8.073）是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 MDR鲍曼不动杆菌血流感染的单因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for the bloodstream infections caused by multidrug-resistant A. baumannii

表2 MDR鲍曼不动杆菌血流感染患者多因素logistic分析Table 2 Multivariate logistic analysis of the risk factors for bloodstream infection caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii

2.2 影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的危险因素分析

本研究为回顾性研究，无法确定医院死亡是否由鲍曼不动杆菌血流感染所致，因此无法分析归因死亡率。鲍曼不动杆菌血流感染患者中，存活者38例（48.7%），非存活者40例（51.3%），经单因素分析，两组患者在人口学特征、基础疾病、感染前应用抗菌药物种类等方面差异无统计学意义，影响预后的危险因素包括：入住ICU（P=0.004）、机械通气（P＜0.001）、血培养提示MDR鲍曼不动杆菌（P＜0.001），见表3。进一步行多因素logistic回归分析，结果提示机械通气（OR=4.926）、MDR鲍曼不动杆菌感染（OR=5.837）是影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的独立危险因素，见表4。

3 讨论

近年来国内外MDR鲍曼不动杆菌血流感染的报道不断增加[7-8]，成为医院感染的重点关注对象。最近研究表明，耐药鲍曼不动杆菌血流感染的死亡率高达58.24%～79.8%[9-11]，而本研究中MDR鲍曼不动杆菌血流感染的30 d全因死亡率为51.0 %，但非存活者所占比率为69.4%（见表1），这个合并指标可能更符合我国实际情况，因其包括了治疗无效放弃治疗而自动出院的患者，虽未在医院死亡，但可以确定的是预后必然不良[12]。

表4 血流感染患者30 d预后危险因素多因素分析Table 4 Multivariate logistic analysis of the risk factors predicting 30-day death in patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection

本研究探讨了MDR鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素，经多因素logistic回归分析发现，在感染前入住ICU、应用2类以上抗菌药物是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素，这与Anunnatsiri等[13]的研究结果相似。ICU患者通常病情较重，抵抗力低下，接受侵袭性医疗检查及操作机会也相对增多，机体正常免疫屏障的破坏进一步增加了血流感染的机会，对于意识不清状态的卧床患者，多重耐药菌株可长期定植于呼吸道、侵入性导管等处，造成内源性感染。多种类抗菌药物的应用，可致机体正常菌群间的平衡遭到破坏，而反复接受广谱抗菌药物，可使抗生素选择性压力增高，从而导致耐药菌株的产生。因此，为了防治MDR鲍曼不动杆菌在医院内的出现及传播，临床应加强抗菌药物的规范、合理应用。

本研究并未发现侵袭性操作等因素为MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素，可能因为对照组中也有相当一部分患者接受了侵袭性操作，以及同一患者可能接受不止1项侵袭性操作和检查，这些因素之间会有交互作用，导致最终未能进入回归方程。

影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的独立危险因素为MDR鲍曼不动杆菌感染及接受机械通气，与以往的报道结果一致[14-15]。近年来，MDR鲍曼不动杆菌的临床分离率逐年增多，由于复杂多样的耐药机制，给临床治疗带来了极大的困难。机械通气可破坏呼吸道屏障，降低防御保护功能，持续的机械通气会导致呼吸道内的分泌物不能及时被清除，造成已经产生的MDR鲍曼不动杆菌持久定植、繁殖，为耐药菌的逆向移动提供了便利条件。

由于是回顾性分析，本研究仍存在一些局限性，包括研究中样本量相对较少；可能具有潜在的混杂因素影响患者的预后；仅为1所医院病例，无多中心合作，其他医院的抗生素耐药性以及危险因素可能存在不同。

综上，我院鲍曼不动杆菌血流感染具有高耐药率，病死率高。对于MDR鲍曼不动杆菌血流感染的研究提示，入住ICU、应用2类以上抗生素是MDR鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素。感染MDR鲍曼不动杆菌以及机械通气是影响鲍曼不动杆菌血流感染30 d预后的独立危险因素。

[1] BERGOGNE-BEREZIN E, TOWNER KJ. Acinetobacer spp.as nosocomial pathogens:micr-obiological,clinical,and epidemiological features[J]. Clin Microbiol Rev，1996， 9(2)：148-165.

[2] TALBOT GH， BRADLEY J， EDWARDS JE， et al. Bad bugs need drugs： an update on thedevelopment pipeline from the Antimicrobial Availability Task Force ofthe Infect-ious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis，2006，42(5)： 657-668.

[3] BOUCHER HW， TALBOT GH， BRADLEY JS， et al. Bad bugs， no drugs： no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis，2009， 48(1)：1-12.

[4] PELEG AY， SEIFERT H， PATERSON DL. Acinetobacter baumannii： emergence of a successful pathogen[J]. Clin Microbiol Rev，2008，21(3)：538-582.

[5] EL-SHAZLY S， DASHTI A， VALI L， et al. Molecular epidemiology and characterizationof multiple-drug resistant(MDR) clinical isolates of Acinetobacter baumannii[J]. Int J Infect Dis，2015， 41：42-49.

[6] MARAGAKIS LL， PERL TM. Acinetobacter baumannii：epidemiology，antimicrobialresi-stance，and treatment options[J]. Clin Infect Dis，2008，46(8)：1254-1263.

[7] 刘彦伶，毛静，贾蓓，等.鲍曼不动杆菌耐药及治疗进展[J].国外医药抗生素分册，2015，36（2）：63-67.

[8] ORSI GB， FRANCHI C， MARRONE R， et al. Laboratory confirmed bloodstream infection aetiology in an intensive care unit：eight years study[J]. Ann Ig， 2012，24(4)：269-278.

[9] KIM SY， JUNG JY， KANG YA， et al.Risk factors for occurrence and 30day morta-lity for carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii bacteremia in an intensive care unit[J]. J Korean Med Sci，2012，27(8)：939-947.

[10] LIU CP， SHIH SC， WANG NY， et al. Risk factors of mortality in patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia[J]. J Microbiol Immunol Infect，2016，49(6)：934-940.

[11] LEE HY， CHEN CL， WU SR， et al. Risk factors and outcome analysis of Acinetobacter baumannii complex bacteremia in critical patients[J]. Crit Care Med，2014，42(5)：1081-1088.

[12] 黄文治，乔甫，王妍潼，等.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌血流感染患者危险因素及预后[J].中国感染控制杂志，2015，14（10）：668-671.

[13] ANUNNATSIRI S， TONSAWAN P. Risk factors and clinical outcomes of multidrugresistant Acinetobacter baumannii bacteremia at a university hospital in Thailand[J]. Southeast Asian J Trop Med Public Health，2011，42(3)：693-703.

[14] KIM YJ， KIM SI， HONG KW， et al. Risk factors for mortality in patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia：impact of appropriate anti-microbial therapy[J]. J Korean Med Sci，2012，27(5)：471-475.

[15] 陆坤，李静，李金，等.鲍曼不动杆菌血流感染预后危险因素分析[J].中华临床感染病杂志，2014，7(5)：401-404.

The risk factors associated with bloodstream infections caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii

ZHANG Yanyan, ZHU Wan, ZHANG Jingping, CHEN Baiyi. （Department of Infectious Diseases, the First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China）

ObjectiveTo investigate the risk factors of bloodstream infections caused by multiple drug resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) and those associated with 30-day clinical outcomes of MDRAB patients.MethodsA case-control study was designed to retrospectively analyze 49 cases of MDRAB-related bloodstream infections treated in our hospital during the period from January 2013 to December 2014. Additional 29 cases of non-MDRAB bloodstream infections were included as control group. Univariate and multivariate logistic analysis were used to identify the risk factors of MDRAB bloodstream infections. The prognostic factors were analyzed similarly for all the 78 cases of bloodstream infections by comparing the relevant factors between survival group (38 cases) and non-survival group (40 cases) based on the survival status 30 days after collecting blood samples.ResultsUnivariate analysis revealed that the risk factors for MDRAB bloodstream infection included use of carbapenems, quinolones, or at least 2 antibiotics, mechanical ventilation, nasogastric tube, indwelled central venous catheter, and ICU stay prior to infection. Subsequent multivariate logistic analysis showed that ICU stay (OR=7.118) and prior use of at least 2 antibiotics (OR=8.073) were independent risk factors for MDRAB bloodstream infection. Univariate analysis revealed that ICU stay, mechanical ventilation, and MDRAB in blood sample were the prognostic factors of 30-day survival. Multiple logistic regression analysis showed that MDRAB infection (OR=5.837) and mechanical ventilation (OR=4.926) were the independent risk factors predicting of 30-day patient death.ConclusionsICU stay and prior use of at least 2 antibiotics were independent risk factors for MDRABbloodstream infection. MDRAB infection and mechanical ventilation were the independent risk factors predicting 30-day patient death in MDRAB bloodstream infections.

Acinetobacter baumannii; multidrug-resistant; bloodstream infection; risk factor; prognosis

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 02-0134-06

10.16718/j.1009-7708.2017.02.003

2016-07-21

2016-09-23

辽宁省自然科学基金（2013021091）。

中国医科大学附属第一医院感染科，沈阳 110001。

张岩岩（1988—），女，硕士研究生，主要从事感染性疾病的诊治。

张静萍，E-mail：zjp809302@163.com。