肩峰下撞击综合征女子排球运动员肩周肌群肌力的研究

罗平，林鸿生

肩峰下撞击综合征女子排球
运动员肩周肌群肌力的研究

罗平1，2，林鸿生3

目的：探讨肩峰下撞击综合征运动员肩周肌群肌力。方法：1名医师对广东省一线女子排球队运动员进行肩部评估，确诊为肩峰下撞击综合征的运动员13名为I组，肩部功能正常的运动员8名为II组；测试者使用电子测角仪和Hoggan MicroFet 2手持式肌力测试仪分别对I组和II组运动员进行肩部活动度和肩周肌群肌力测试，比较两组运动员肩关节活动度和肩周肌群肌力的差异性。结果：肩峰下撞击综合征运动员肩关节前屈和外展受限明显（P＝0.04）；上斜方肌肌力明显下降（P＝0.001），下斜方肌和前锯肌肌力上升（P＝0.04），中斜方肌肌力变化不大；额状位肩袖肌群内旋和外旋肌力下降（P≤0.05）；肩胛位肩袖肌群内旋和外旋肌力下降（P≤0.05），但120°的外旋肌力显著上升（P＝0.001）。结论：与肩部功能正常的女子排球运动员相比，肩峰下撞击综合征的女子排球运动员的肩周肌群肌力下降。

女子；排球；肩周肌群肌力；肩峰下撞击综合征

44%～65%的肩痛是由肩关节撞击综合征（Subacromial impingement syndrome，SIS）引起［13］。SIS对竞技运动，尤其在需要肩关节大幅度运动的项目中发生率较高，如排球、体操、跳水、游泳和举重等项目［2］。SIS可能是内因、外因或多因素引起［4，14］，但没有统一诊断标准［11，12］。有研究报道了肩肱是否节律性运动对肩关节撞击综合征的影响，但结果不一致，这可能是研究对象和研究方法不同所致［17］。肩肱节律性运动，离不开肩周肌群肌力和激活程度与激活顺序的正常发挥。目前对SIS患者肩周肌群的激活程度和激活顺序研究较多，但存在着争议［7］，而对其肌力的研究较少，更谈不上机制的研究。本文通过对广东省一线女子排球队运动员肩周肌群肌力的研究，寻找出肩周肌群在肩关节各个活动平面中肌力的变化，为探讨SIS的病因和力学分析，探索综合治疗方法，并予以实施以构成一套科学的预防-治疗-恢复模式提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

广东省一线女子排球运动员，对其进行肩部功能评估，确诊为肩峰下撞击综合征的13名运动员为I组，肩部功能正常的运动员8名为II组。I组和II组在年龄、体重、身高、训练年限、每周专项训练时间和每周体能训练时间均没有显著性差异（表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 评估依据

肩峰下撞击综合征目前较公认的诊断标准为肩部反复疼痛，尤其在上举或外展活动时疼痛加重，主动的Neer撞击试验、主动的Hawkins撞击试验或肩关节外展抗阻试验阳性，部分患者旋转肌肌腱有压痛。排除因其他原因引起的肩部疼痛。对I组和II组女子排球运动员在主动Neer撞击试验、主动Hawkins撞击试验、肩关节主动上抬、旋转肌肌腱的压痛、肩关节外展抗阻和C5或C6皮区进行自我感觉疼痛的视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS；表2），并进行改良式PENN SHOULDER SCORE评分量表评定。主动Neer撞击试验疼痛两组差异非常显著，II组均没有疼痛，而I组均有疼痛。主动的Hawkins撞击试验疼痛两组差异显著，II组只有极少部分运动员有疼痛出现，但程度较轻，而I组运动员都出现疼痛且程度较重。肩关节主动上抬时两组疼痛差异非常显著，II组均没有疼痛，而I组均有疼痛。旋转肌肌腱压疼两组均有，但差异不显著。肩外展抗阻疼痛两组差异显著，I组疼痛程度较II组重。C5或C6皮区疼痛两组均有，但差异不显著，说明这个区域的疼痛可能与训练无关，而与日常生活的姿势、颈部过度劳损有关，说明II组运动员可能已经潜在存在肩峰下撞击综合征的诱因。

表1 研究对象基本情况Table 1 The Basic Information（±SD）

表1 研究对象基本情况Table 1 The Basic Information（±SD）

I组（n=13）II组（n=8）年龄（岁）20.38±2.26 19.50±1.69体重（kg）70.15±8.50 74.13±4.26身高（cm）179.62±7.76 83.69±5.34训练年限（年）7.69±2.50 6.25±2.12每周专项训练时间（h）22.35±3.48 23.00±3.96每周体能训练时间（h）8.96±1.90 9.75±1.58

表2 自我感觉疼痛的视觉模拟评分情况Table 2 The Information of the Visual Analogue Scale（±SD）

表2 自我感觉疼痛的视觉模拟评分情况Table 2 The Information of the Visual Analogue Scale（±SD）

I组II组P Neer 1.92±2.70 0 0.002 Hawkings 5.46±1.98 0.63±1.19 0.03肩上抬0.77±1.01 0 0旋转肌肌腱3.92±2.50 1.25±2.12－肩外展抗阻1.38±1.90*0.63±1.19*0.02 C5或C6皮区2.00±2.38 2.25±3.41－

通过改良式PENN SHOULDER SCORE评分量表评定两组运动员对肩部疼痛度、满意度和功能的情况（表3）。两组运动员自我感觉肩部的疼痛差异非常显著，I组重于II组。两组运动员对肩部的满意度差异显著，II组高于I组；两组运动员肩部的功能差异非常显著，II组明显高于I组。

表3 改良式PENN SHOULDER SCORE评分情况Table 3 The Grade Information of Modified PENN SHOULDER SCORE（±SD）

表3 改良式PENN SHOULDER SCORE评分情况Table 3 The Grade Information of Modified PENN SHOULDER SCORE（±SD）

功能0.56±0.11 0.94±0.02 0.003 I组II组P疼痛度0.42±0.20 0.12±0.40 0.003满意度0.42±0.21 0.73±0.09 0.03

1.2.2 肩关节活动度测试

测试者使用电子测角仪对肩关节前屈、后伸、外展、内旋和外旋进行测量，各测量3次，取平均值。

肩关节前屈、后伸、外展：被测者解剖位站立，拇指向前，缓慢地前屈肩关节，如果感觉疼痛，即刻返回到不疼的角度后停住，测量者记录肩关节前屈的角度；如果没有疼痛，则前屈到最大的角度后停住，测量者记录肩关节前屈的角度；用同样的方法测量肩关节的后伸和外展。

肩关节内旋和外旋：被测者解剖位站立，上臂紧贴躯干，肘关节屈曲90°，拇指向上，缓慢地内旋肩关节（肘关节始终不能离开躯干），如果疼痛，即刻返回到不疼的角度后停住，测量者记录肩关节内旋的角度；如果没有疼痛，则内旋到最大的角度后停住，测量者记录肩关节内旋的角度。用同样的方法测量肩关节外旋的角度。

1.2.3 肩胛肌群肌力测试

测试者使用Hoggan MicroFet 2手持式肌力测试仪（设置在高阈值）对运动员上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌和前锯肌的肌力进行测试，各测量3次，取平均值。

上斜方肌肌力测试：运动员端坐于测量凳上，眼睛水平向前看，髋关节和膝关节屈曲90°，双上肢自然下垂，不触碰测量凳和身体的任何一个部位。测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢（患肢）的肩峰处，垂直向下压，运动员尽最大的能力耸肩维持5 s，测量者记录上斜方肌的最大收缩力量。

中斜方肌肌力测试：运动员俯卧于测量床上，全身放松，双上肢自然下垂于床沿。测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢（患肢）的腕关节背面，垂直向下压，运动员尽最大的能力在水平面垂直于躯干的轨迹中后伸肩关节维持5 s，测量者记录中斜方肌的最大收缩力量。

下斜方肌肌力测试：运动员俯卧于测量床上，全身放松，双上肢自然下垂于床沿。测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢（患肢）的腕关节背面，垂直向下压，运动员尽最大的能力在水平面与矢状面与躯干夹角为35°的轨迹中后伸肩关节维持5 s，测量者记录下斜方肌的最大收缩力量。

前锯肌肌力测试：运动员仰卧于测量床上，全身放松，双上肢自然放于身体两侧，优势手向上提起。测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢（患肢）的背屈腕关节的手掌中，垂直向下压，运动员尽最大的能力肩部离开床面维持5 s，测量者记录前锯肌的最大收缩力量。

1.2.4 肩旋转肌肌力测试

测试者使用Hoggan MicroFet 2手持式肌力测试仪（设置在高阈值）对运动员冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌在额状面和肩胛平面的0°、60°、90°和120°的肌力进行测试，各测量3次，取平均值。

额状面不同角度下旋转肌肌力测试：运动员仰卧于测量垫上，全身放松，双上肢自然放于身体两侧，优势上肢（患肢）紧贴于躯干，肘关节屈曲90°，拇指朝向头部。测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢（患肢）的腕关节掌面横纹处，垂直于前臂向外推，运动员尽最大的能力肩关节内旋维持5 s，测量者记录旋转肌群在0°位内旋的最大收缩力量；然后测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢（患肢）的腕关节背面横纹处，垂直于前臂向内推，运动员尽最大的能力肩关节外旋维持5 s，测量者记录旋转肌群在0°位外旋的最大收缩力量。同样的方法测量肩关节在额状面外展60°、90°和120°的旋转肌群内旋和外旋的最大收缩力。

肩胛面不同角度下旋转肌肌力测试：运动员仰卧于测量垫上，全身放松，双上肢自然放于身体两侧，将肩关节在额状面外展60°后，给予一个肩胛位三角形支架使肩关节处于肩胛面外展60°，同时肘关节屈曲90°，拇指朝向头部。测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢（患肢）的腕关节掌面横纹处，垂直于前臂向外推，运动员尽最大的能力肩关节内旋维持5 s，测量者记录旋转肌群在肩关节肩胛面60°位内旋的最大收缩力量；然后测量者手持徒手测力计置于被测者优势上肢的腕关节背面横纹处，垂直于前臂向内推，运动员尽最大的能力肩关节外旋维持5 s，测量者记录旋转肌群在肩关节肩胛面60°位外旋的最大收缩力量。同样的方法测量在肩关节肩胛面外展90°和120°的旋转肌群内旋和外旋的最大收缩力。

1.3 评价指标与统计学分析

对I组和II组女子排球运动员肩关节活动度和肩周肌群肌力所测指标使用SPSS 22.0进行独立样本t检验，以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 肩关节活动度

对女子排球运动员肩关节活动度进行测试（表4）：两组运动员肩关节前屈和外展的角度差异显著，II组明显大于I组；而肩关节的后伸，0°位的内旋和外旋角度没有差异。

表4 女子排球运动员肩关节活动度测试情况Table 4 The Shoulder Range of Motion（±SD，°）

表4 女子排球运动员肩关节活动度测试情况Table 4 The Shoulder Range of Motion（±SD，°）

I组II组P前屈70.46±8.08 172.63±3.29 0.04后伸60.31±15.00 50.00±9.74－外展91.46±12.04 173.50±5.55 0.04内旋41.08±5.54 51.38±14.16－外旋40.46±4.05 55.00±5.15－

2.2 肩胛肌群肌力

对女子排球运动员肩胛肌群肌力进行测试（表5）：I组与II组相比，肩胛肌群上斜方肌肌力非常显著下降，而下斜方肌和前锯肌的肌力显著上升，但中斜方肌肌力差异不显著。

2.3 肩袖肌群肌力

对女子排球运动员肩关节在额状位肩袖肌群肌力测试得出（表6）：Ⅰ组与Ⅱ组相比，在0°、60°、90°和120°时，肩袖肌群肌力都显著下降。

对女子排球运动员肩关节在肩胛位肩袖肌群肌力测试得出（表7）：Ⅰ组与Ⅱ组相比，在60°、90°和120°时，肩袖肌群肌力都显著下降，但120°的外旋肌力是非常显著上升。

表5 女子排球运动员肩胛肌群肌力测试情况（±SD，kg）Table 5 The Strength of Muscle Group around Scapula

表5 女子排球运动员肩胛肌群肌力测试情况（±SD，kg）Table 5 The Strength of Muscle Group around Scapula

I组II组P上斜方肌140.76±16.00 181.72±57.91 0.001中斜方肌19.54±6.40 20.64±9.58－下斜方肌10.57±1.52 14.69±9.51 0.04前锯肌114.27±10.98 144.02±28.90 0.04

表6 女子排球运动员额状位肩袖肌群肌力测试情况Table 6 The Strength of Rotator Cuff in Frontal Plane（±SD，kg）

表6 女子排球运动员额状位肩袖肌群肌力测试情况Table 6 The Strength of Rotator Cuff in Frontal Plane（±SD，kg）

I组II组P 0°内旋35.87±10.23 53.36±5.41 0.003 0°外旋29.28±8.28 41.73±4.12 0.02 60°内旋18.80±1.71 42.02±3.08 0.04 60°外旋19.89±1.61 47.17±4.98 0.02 90°内旋28.54±6.88 43.21±1.23 0.003 90°外旋25.51±10.20 39.41±2.05 0.02 120°内旋19.44±2.84 33.28±1.55 0.04 120°外旋16.68±5.07 32.38±1.83 0.02

表7 女子排球运动员肩胛位肩袖肌群肌力测试情况Table 7 The Strength of Rotator Cuff in Scapula Plane（±SD，kg）

表7 女子排球运动员肩胛位肩袖肌群肌力测试情况Table 7 The Strength of Rotator Cuff in Scapula Plane（±SD，kg）

I组II组P 60°内旋15.28±1.96 42.83±0.87 0.01 60°外旋14.76±2.36 43.55±1.19 0.03 90°内旋25.75±7.13 36.86±2.31 0.04 90°外旋18.63±2.51 23.31±6.42 0.007 120°内旋27.88±3.23 51.32±6.61 0.03 120°外旋12.31±3.02 25.58±9.71 0.001

3 讨论

SIS在需要肩关节大幅度运动的项目中发病率较高，病因和病的机理不明，可能是内因、外因或者是综合因素所导致，且治疗非常困难［13］。女子排球运动员肩部功能的正常发挥单从肌肉方面来考虑，就离不开肩周肌群的绝对肌力是否足够、比例是否合适以及在运动过程中是否相互协调等。对肩周肌群在动态过程中的协调研究较多，如肩部肌群激活方式和激活顺序等，但结论存在着争议［7］。近期通过EMG检测表明，与没有患有SIS的人群相比较，SIS患者的肩部肌群中上斜方肌和下斜方肌的激活有所不同，而没有反映这种差异存在于冈上肌、小圆肌、前锯肌、三角肌和肱二头肌中［7］，这些差异的存在可能是由于SIS是由多因素导致的，也可能是由于研究数量少和研究方法不一样所致。

肩胛带包括胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节和肩胛胸壁关节4个关节，只有这4个关节相互协调和相互促进，才能达到肩胛带正常的运动，即肩肱节律性正常。1944年，Inman等学者提出了肩肱节律［8］，指出在肩关节外展180°时120°为盂肱关节外展完成，60°为肩胛胸壁关节外上旋（肩胛骨外上旋）完成，其二者的比例为2:1。此后虽有不同的学者用不同的方法研究肩肱节律，但结果比例都接近2:1。肩胛骨外上旋是由胸锁关节和肩锁关节的协同完成的［15］，在肩胛骨外上旋时由锁骨在胸锁关节的上提和肩胛骨在肩锁关节向上旋来协助完成，但二者的贡献有多大，不同的研究有不同的结果［15，16］。目前，肩肱节律研究的焦点体现在肩胛骨是否能按照应有的轨迹外上旋，而肩周肌群的绝对力量是这些活动的基础。肩肱节律性地运动，在于肩袖肌群和肩胛肌群的绝对力量是否足够。肩袖肌群既是肩关节的活动肌，又是肩关节的稳定肌；而肩胛肌群在稳定肩胛骨的基础上，协助肩袖肌群发挥作用。肩胛肌群和肩袖肌群的通力合作，在动态稳定肩胛骨和盂肱关节的基础上，旨在发挥肩胛胸壁关节、盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节的最大功能和整体协调性。如果肩胛肌群和肩袖肌群的力量下降或者失衡，必然会引起最大功能和整体协调性的破坏，导致肩肱节律性失常而出现SIS。上斜方肌、下斜方肌和前锯肌是彼此的作用肌和拮抗肌，可外上旋肩胛骨，协助肩关节前屈和外展［5，18］。上斜方肌间接外上旋肩胛骨，在肩前屈和外展开始时通过上提锁骨而发挥作用，在整个肩前屈和外展过程中持续发挥作用，在肩前屈和外展后期通过将下斜方肌力量抵消而发挥作用［5］；下斜方肌通过将肩胛岗下缘往下拉而达到外上旋肩胛骨，主要在肩前屈和外展的后期发挥作用［3，9］；前锯肌将肩胛骨前突，在肩前屈和外展整个过程中发挥作用。

在本研究中，SIS女子排球运动员上斜方肌肌力非常显著下降，则锁骨在胸锁关节的上提以及肩胛骨在肩锁关节向上旋显著下降，使得肩峰下空间减少不足以完成肩前屈和外展，表现为运动员肩前屈和肩外展受限明显。同时，运动员在上斜方肌肌力显著下降的代偿期，必然引起下斜方肌和前锯肌肌力的增加以弥补上斜方肌肌力的下降，从而保证肩胛骨的外上旋，使肩峰下间隙打开以便于肩前屈和外展动作的完整性，这可能是SIS女子排球运动员带伤坚持训练的结果之一。中斜方肌协同菱形肌来中和前锯肌的强大前突力量，与前锯肌的合力决定了肩胛骨向上旋位置下的肩胛骨内缩-前突位置［6］。运动员在SIS的代偿期，中斜方肌肌力变化不大而前锯肌肌力增加，这使得肩胛骨前突增加，则肩峰下空间被最大程度地打开，以便于肩关节前屈和外展的完整性，但同时这可能会挤压和牵拉从肩胛胸壁关节中通过的肩胛下肌而导致其受伤，而促使SIS女子排球运动员肩部疼痛的恶性循环，导致运动员在额状位和肩胛位下各个角度中患侧肩关节内旋肌力下降。肩盂关节是一个活动度大而稳定性小的关节，虽然有关节囊和韧带的保护，但不足以维持肩盂关节的动态稳定。肩袖肌群的解剖结构对肩盂关节形成了袖套作用，在肩盂关节动态活动过程中，既是稳定肌又是主动肌，使盂肱关节有序地在肩胛带正常肩肱节律中运动［8，19］。肩袖肌群包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。在近固定时，冈上肌可使肩关节外展，冈下肌和小圆肌可使肩关节外旋、内收和后伸，肩胛下肌可使肩关节内旋、内收。同时，通过肩袖肌群的协同作用，可以牵拉肱骨头牢牢靠住肩盂，限制肱骨头向上移动，并产生向下压的力量，使肱骨大结节向外旋和内外旋转肩盂关节［1，10］。由于SIS女子排球运动员患侧肩部在额状位和肩胛位的各个关节角度中肩袖肌群的肌力都下降，这不仅导致肩盂关节内旋和外旋效果消减，并且肩盂关节的稳定性也会受到影响，则肩盂关节在前屈和外展过程中，肱骨头不能牢牢靠住肩盂，并且向上移动，肱骨大结节撞向肩峰下，从而导致前屈和外展明显受限，同时位于肩峰下的肩袖肌群受到挤压，从而出现肩部的疼痛。因此，在本研究中，与肩部功能正常的女子排球运动员相比，SIS运动员的肩周肌群肌力总体来讲是下降的，而下斜方肌和前锯肌肌力的上升是为了代偿上斜方肌肌力的下降和中斜方肌肌力的相对不变。肩袖肌群肌力在额状位和肩胛位下各个角度中肌力都下降，是因为女子排球运动员训练导致肩袖肌群反复使用且肩胛肌群肌力不协调使肩峰下空间变小使其反复挤压牵拉受伤所致。但在肩胛位的外展120°患肩的外旋肌力是显著增加的，这可能与肩部解剖结构，女子排球专项训练动作技术要求和带伤坚持训练有关。但是否是肩胛肌群肌力的改变后才导致肩袖肌群肌力的改变，还是后者影响前者，或者两者同时存在而相互影响，尚不知晓。

综上，肩周肌群肌力，即肩胛肌群和肩袖肌群肌力可反映肩部的功能状态。SIS女子排球运动员肩周肌群肌力下降，是出现肩周肌群力量的改变后才出现SIS，还是出现SIS后才出现肩周肌群力量的改变，目前没有相关文献报道。但通过增强女子排球运动员肩周肌群力量，在动态稳定肩胛骨和盂肱关节的基础上，通过发挥肩胛胸壁关节、盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节的最大功能和整体协调性，恢复肩肱节律性运动，可以减轻甚至是治愈SIS；并可定期评测女排等需要肩部大幅度运动项目运动员的肩周肌群肌力，建立肩部功能资料库，以便横向和纵向了解运动员肩部的功能状态和间接了解运动量对肩部的影响，可作为训练安排和预防与治疗肩部伤病的参照。

4 结论及不足

与肩部功能正常的运动员相比，肩峰下撞击综合征的女子排球运动员的肩周肌群肌力下降。但本研究只涉及到肩周肌群肌力的研究，而对于肩胛带的整体研究（包括神经肌肉系统和肌肉骨骼肌系统研究）甚至肩胛带在运动员运动项目动力链中的相互作用的研究是缺乏的，这可作为下一步研究肩部大幅度运动项目中肩胛带动态平衡在预防和治疗SIS方面的焦点。

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Study on Strengh of Muscle Group around Shoulder of Women’s Volleyball Players With Subacromial Impingement Syndrome

LUO Ping1，2，LIN Hong-sheng3

Objective:The aim of this paper was to study the strengh of muscle group around shoulder of women’s volleyball players with subacromial impingement syndrome（SIS）in Guangdong. Method:A sports medicine doctor evaluated the shoulder function of women’s volleyball players in Guangdong，then made a definite diagnosis that Group I were thirteen SIS players and Group II were eight nomal shoulder players.An examiner measured the shoulder range of motion and the strengh muscle group around shoulder by a electronic tacheometer and a Hoggan MicroFet 2 handheld myodynamia tester respectively.The difference of the shoulder range of motion and the strengh muscle group around shoulder between two group players were compared separately.Result:There were obviously restricted in shoulder flexion and abduction of the women’s volleyball players with SIS（P＝0.04）declined clearly on the strength of upper trapezius（P＝0.001）but rised on the strength of lower trapezius and serratus anterior muscle（P＝0.04），changed no apparently on the strength of middle trapezius，fell on the strength of internal rotation and external rotation of rotator cuff at the frontal plane（P≤0.05），the same to the scapula position（P≤0.05）bur rised evidently on one hundred and twenty degree external rotation（P＝0.001）.Conclusion:Compared with nomal functional shoulder of women’s volleyball players，the strength of muscle group around shoulder in the women’s volleyball players with subacromial impingement syndromedecreased.

women；volleyball；strengh of muscle group around shoulder；subacromial impingement syndrome

1002-9826（2017）02-0027-06

10.16470/j.csst.201702004

G804.53

：A

2016-02-01；

：2016-12-20

广东省体育局科研项目（GDSS2014182）。

罗平，女，副教授、医师，硕士，主要研究方向为运动医学，E-mail：cptlp@163.com。

1.广东体育职业技术学院体育保健系，广东 广州510663；2.香港理工大学康复治疗科学系，香港999077；3.中国人民解放军特种作战学院门诊部，广东 广州510500

1.Guangdong Vocational Institute of Sport，Guangzhou 510663，China；2.The Hone Kong Polytechnic University，HongKong 999077，China；3.Chinese People's Liberation Army Special Warface School，Guangzhou 510500，China.