骨缺损的处理

刘向林，吕永明，徐　丛

（1.承德医学院，河北承德　067000；2.承德医学院附属医院骨关节外科）

骨缺损的处理

刘向林1，吕永明2△，徐丛2

（1.承德医学院，河北承德067000；2.承德医学院附属医院骨关节外科）

骨缺损；临床分型；修复方法

临床上发生骨缺损的病理机制非常复杂，骨缺损的严重程度是影响手术结果的关键因素之一。引起骨缺损的因素有很多，包括机械性因素、应力遮挡、骨溶解、骨坏死、感染和某些医源性因素等，例如在取出原假体和植入新假体过程中对骨的损伤[1-2]。Diana等[3]认为，假体松动产生的碎屑和假体组件的力学结构的不稳定是产生骨缺损的主要原因。无论是初次手术还是二次翻修，都会造成一定的骨损伤，如果剩余骨量能够支撑假体，就无需特殊处理，如果骨缺损严重，需要根据骨缺损的严重程度来制定不同的治疗方案。本文就对临床上骨缺损的分型及处理方法进行综述。

1　骨缺损的分型及处理

临床上骨缺损分型有很多种，如Paprosky分型和Anderson分型。Anderson分型是Anderson骨科研究所（Anderson Orthopedic Research Institute，AORI)根据术前X线和术中骨缺损具体情况为依据提出的，而且此分型方法简单方便，实用性强，所以，临床上以Anderson分型方法为骨缺损的金标准[4-5]。AORIⅠ型骨缺损的处理主要有单纯骨水泥填充技术和骨水泥加螺丝钉固定联合技术，AORIⅡ型骨缺损的处理主要采用骨水泥、金属垫块、填充块或植骨等方法处理，AORIⅢ型骨缺损处理通常采用大块结构植骨、打压式植骨、干骺端填充物、定制假体或铰链式假体进行重建。有学者认为[6-7]，多孔钛干骺端套和多孔钽金属在治疗膝关节骨缺损方面有良好的临床效果，而且最近的研究发现[8]，新型复合纤维蛋白胶的磷酸钙人工骨材料有良好的生物相容性和生物安全性，认为应用于临床修复膝关节骨缺损可行。

2　骨缺损的修复方法

2.1骨水泥充填技术骨水泥充填技术主要应用于AORIⅠ型骨缺损等缺损骨量较少的患者，处理方法包括单纯骨水泥填充技术和骨水泥加螺丝钉固定联合技术，具体采用哪种方法需要根据骨缺损的深度来选择方法。如果缺损深度小于5cm，常用骨水泥单纯填充方法处理；如果缺损深度为5-10cm，且缺损面积小于股骨髁或胫骨平台的50%，可用骨水泥加螺丝钉固定技术；如果缺损深度达到10cm以上，是否采用骨水泥技术存在争议，目前可选择金属垫块、异体结构植骨或打压植骨等方法处理[9]。Ritter等[10]在治疗AORIⅠ型骨缺损中发现，采用骨水泥填充技术和螺丝钉固定处理57例初次全膝关节置换术中的胫骨缺损，填充高度平均大约9mm左右，术后3年未发现翻修组件的松动。黄海等[11]采用螺钉联合骨水泥填充技术对31例47侧胫骨平台结构性骨缺损患者进行了手术治疗，平均随访2.8年，结果表明，支撑螺钉结合骨水泥填充技术可以较好地解决关节置换中胫骨平台骨缺损的问题，并且疗效满意，是老年患者的理想选择方法之一。

2.2骨移植技术骨移植技术包括打压植骨技术、结构植骨技术和异体骨-假体组合技术，这种方法主要应用于AORIⅡ型和Ⅲ型骨缺损。祝永刚等[12]对31例慢性骨髓炎后胫骨骨缺损的患者进行了研究，发现使用抗生素骨水泥联合自体骨移植、环形外固定架治疗可以抑制感染的发生，促进骨愈合，恢复关节功能，这种方法可以治疗骨缺损，可以尝试应用于关节置换骨缺损手术中。刘璞等[13]对34例膝关节置换术后由于各种原因需要行膝关节置换翻修术的病人进行研究发现，对于有大块骨缺损的病人使用结构性异体骨移植修复，效果显著，值得推广。付海涛等[14]对48例53膝的老年膝内翻畸形并胫骨内侧骨缺损患者，采用加大胫骨截骨量、骨水泥充填螺钉加强、自体骨移植修复胫骨内侧骨缺损，平均随访15个月，结果表明，对于老年膝内翻人工关节置换术中胫骨侧骨缺损，采用骨水泥充填螺钉加强或自体骨移植治疗，效果显著，值得推广。Lotke等[15]对42例有严重骨缺损的患者采用了骨移植的手术方法，随访了2-7年，膝关节恢复良好，美国膝关节协会评分达到89分，效果显著。Chun等[16]对26例27膝有大块骨缺损、使用新鲜冷冻同种异体股骨头和髁假体进行治疗的患者进行研究，平均随访107个月，无一例出现塌陷、疾病传播或应力性骨折，表明治疗这种有严重骨缺损的股骨头和髁假体移植是可靠的，并且是持久的，可以在临床推广。郭永明等[17]对9例股骨感染性骨缺损病例进行游离腓骨移植手术，术后无不良并发症，骨愈合率高，是理想的治疗方法。

2.3金属填充技术金属填充技术通过与假体和宿主骨的连接来稳定关节，通常用骨水泥或螺丝钉固定在宿主骨和假体上，金属填充块儿的形状根据关节骨缺损的具体情况选择，选择适合的金属填充块儿有利于保存宿主的剩余骨量。该技术主要用于AORIⅡ型骨缺损。黄华扬等[18]对12例12膝行全膝关节翻修的病人进行治疗，翻修过程中使用金属垫块、髓内假体柄和组合式髁限制型膝关节假体，以修复AORI-Ⅱ型非包容性骨缺损，平均随访了21个月，结果表明，采用金属垫块和髓腔柄组成的翻修假体系统修复AORI-Ⅱ型非包容性骨缺损手术操作简单，可获得即刻稳定性，也可提高翻修成功率，手术效果显著。钱明权等[19]采用骨水泥金属复合体的方法对有严重骨缺损的翻修术患者进行治疗，随访时间为6-10年，术后8年假体生存率92.31%，结果表明，骨水泥金属复合体在严重骨缺损的治疗中疗效显著，可以尝试应用于临床中有严重骨缺损的翻修术患者中。苏情等[20]对股骨远端不同缺损是否采用钢板和骨水泥联合应用进行研究，发现骨水泥填充修复股骨远端1/4骨缺损无需钢板固定，骨水泥填充修复股骨远端2/4骨缺损及以上骨缺损需要联合钢板固定。Yamanaka等[21]对有严重骨缺损的病人进行金属楔子填补，平均随访6.3年，结果疗效显著，术后恢复良好。Boureau等[22]对7例有严重骨缺损的病人采用多孔钽金属进行填充治疗，获得较好的临床疗效。

2.4定制假体技术定制假体主要应用于巨大的节段性膝关节骨缺损，与铰链技术联合应用时，用骨水泥或生物学固定，可以提供足够的稳定性，但是假体的价格昂贵，而且假如果手术失败，膝关节再次翻修的选择方法会很有限。Kamath等[23]对42膝Ⅱ型缺损、24膝Ⅲ型缺损等63例患者进行研究，在中期5-9年的随访中发现，多孔钽胫骨锥有持久的临床和影像学稳定性，为复杂的膝关节重建提供了长期结构性支持。Back等[24]报道了30例应用定制假体患者的随访结果，平均随访58个月，疗效令人满意，未发现不良反应的出现。Kamath等[25]对23例需要进行膝关节翻修术的患者行多孔钽假体治疗，平均随访7.7年，术后成功率高达83%。刘珂等[26]对27例膝关节初次置换失败的患者进行研究，分别使用假体延长柄和金属楔垫填补骨缺损，平均随访26.6个月，HSS评分从术前平均41.7分提高到87.9分，因此得出结论，髁限制性膝关节假体在复杂膝关节翻修，尤其是合并单侧副韧带不稳及骨缺损方面具有一定的优势和特点。Hacking等[27]研究发现，钽材质假体能够促进纤维组织长入，能够促进韧带和肌腱直接连接到假体表面，而且在研究中也发现纤维组织在多孔结构中能够快速愈合，多孔钽的临床应用前景可观。多孔钽金属在临床膝关节修复中取得了良好的临床短期效果，给关节修复提供了新的手段，但是临床疗效需要大量的样本进行长期的随访来证实[28]。

3　小结

综上所述，虽然临床上骨缺损的分型方法有很多种，但由于AORI分型方法简单，应用方便，所以，临床上仍然以AORI分型为金标准。骨缺损的处理方法有很多种，但是应用时要根据患者的具体病情来选择治疗方案，一般情况下，对于较小的骨缺损采用骨水泥填充，较大的骨缺损要根据具体情况选择骨移植、金属填充、异体骨-假体组合和定制假体等方法治疗。只有深入了解了各种治疗方案和最新的临床研究成果，临床医师才能在第一时间做出最正确的选择[29]。

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