胸腔镜治疗胸腺瘤的安全性及中长期疗效分析*

李 晓 惠本刚 肖蓉心 姜冠潮 李剑锋 刘 军 王 俊

(北京大学人民医院胸外科，北京 100044)

·临床论著·

胸腔镜治疗胸腺瘤的安全性及中长期疗效分析*

李 晓 惠本刚 肖蓉心 姜冠潮 李剑锋 刘 军 王 俊**

(北京大学人民医院胸外科，北京 100044)

目的 探讨胸腔镜治疗胸腺瘤的安全性及中长期疗效。 方法 回顾性分析2001年4月～2014年11月我科胸腔镜治疗胸腺瘤185例资料，并随访生存和复发情况。 结果 中转开胸7例(3.8%)，主要中转开胸原因为肿瘤侵犯大血管(5例)。Masaoka Ⅰ期123例(66.5%)，Ⅱ期37例(20.0%)，Ⅲ期19例(10.3%)，Ⅳ期6例(3.2%)。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分别为100%(123/123)、100%(37/37)、89.5%(17/19)、66.7%(4/6)。手术时间(136.5±51.6)min，中位出血量50 ml(10～2500 ml)，术后带管时间(3.2±1.8)d，术后住院时间(5.8±2.9)d。全组无围手术期死亡，术后并发症10例(5.4%)。随访167例(90.3%)，中位随访时间44个月(3～174个月)。5年总生存率94.6%，10年总生存率89.3%。合并重症肌无力45例中成功随访41例，完全缓解9例，部分缓解23例，总体缓解率78.0%(32/41)。 结论 胸腔镜治疗早期(Masaoka Ⅰ、Ⅱ期)及部分经过选择的晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤安全有效，且长期疗效满意。胸腔镜胸腺扩大切除治疗胸腺瘤合并重症肌无力疗效满意。

胸腔镜手术； 胸腺瘤； 长期随访； 总生存； 无疾病生存

手术切除为胸腺瘤的主要治疗手段[1,2]，传统手术方式为正中开胸的胸腺切除，随着1992年首例胸腔镜胸腺切除的开展，胸腔镜下高分辨率的视野及微创的优势得到广泛认可，但胸腔镜手术治疗胸腺瘤的有效性和安全性尚未充分报道，尤其对于相对晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤，胸腔镜治疗经验鲜有报道。且胸腺瘤发病率低，关于胸腔镜治疗胸腺瘤的效果，目前尚无科学评价的长期随访的大样本研究支持。我科于国内最早开始胸腔镜技术，率先开展胸腔镜胸腺切除治疗胸腺瘤[3,4]，2001年4月～2014年11月采用胸腔镜手术治疗胸腺瘤185例。本研究对此围手术期资料进行回顾性分析，并进行长期随访，旨在探讨胸腔镜胸腺瘤切除的安全性及有效性，并对胸腔镜治疗胸腺瘤的长期疗效进行探讨。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组185例，男94例，女91例。年龄12～85岁，(52.6±13.6)岁。91例无临床症状，体检发现前纵隔占位；94例有临床症状，其中重症肌无力(mysasthenia gravis，MG)45例(24.3%)(Osserman Ⅰ型22例，Ⅱa型12例，Ⅱb型10例，Ⅲ型1例)，另49例症状均不特异，为胸闷、胸痛或咳嗽。胸部CT检查证实前纵隔占位，肿瘤最大径1～12 cm,(4.6±2.2)cm。合并单纯红细胞再生障碍性贫血3例，类风湿关节炎2例，多发性肌炎1例，特发性血小板减少性紫癜1例，干燥综合征1例，再生障碍性贫血1例。

病例选择标准：术前胸部CT检查证实前纵隔占位，接受电视胸腔镜手术切除，术后病理证实为胸腺瘤；术后接受定期胸部影像学复查及电话随访，且随访时间≥12个月。

1.2 方法

均先行电视胸腔镜手术切除，必要时中转开胸。手术切除范围：对于单纯胸腺瘤采用标准的胸腺切除术；对合并重症肌无力等自身免疫疾病者采取胸腺扩大切除术；对于肿瘤巨大合并周围组织粘连为保证手术安全，或强烈要求保留胸腺组织者，行肿瘤完整切除。具体手术操作参考我中心之前发表的文献[3，4]。

收集围手术期相关数据及随访结果。组织学类型按WHO分型分类[5]，临床病理分期以Masaoka-Koga分期为标准[6]。术后2年内每半年复查胸部CT，2年后每年复查胸部CT，通过电话或门诊随访术后生存及复发状况，对合并重症肌无力者随访症状缓解情况。

应用SPSS22.0进行数据分析，Kaplan-Meier法计算总生存、无复发生存。

2 结果

2.1 围手术期结果

全组除1例术中大出血外均顺利进行，行胸腺切除119例，胸腺扩大切除46例，胸腺瘤切除16例，肿瘤姑息切除4例。中转开胸7例(3.8%)，原因为肿瘤侵犯大血管5例，完全性封闭胸1例(胸膜炎病史)，肿物巨大1例(直径12 cm)。手术时间(136.5±51.6)min，中位出血量50 ml(10～2500 ml)。术后病理均为胸腺瘤，临床病理分期Masaoka Ⅰ期123例(66.5%)，Ⅱ期37例(20.0%)，Ⅲ期19例(10.3%)，Ⅳ期6例(3.2%)。组织学类型A型20例(10.8%)，AB型55例(29.8%)，B1型57例(30.8%)，B2型38例(20.5%)，B3型15例(8.1%)。临床分期与组织学分型存在较好的一致性，A、AB、B1型胸腺瘤Masaoka Ⅰ、Ⅱ期比例较高(122/132)，而B2、B3型胸腺瘤Masaoka Ⅲ、Ⅳ期比例相对较高(17/53)。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分别为100%(123/123)、100%(37/37)、89.5%(17/19)、66.7%(4/6)，其中Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率为84%(21/25)。

术后胸腔引流时间(3.2±1.8)d，术后住院时间(5.8±2.9)d。无围手术期死亡。术后并发症10例(5.4%)，其中重症肌无力术后肌无力危象3例，心房纤颤2例，重度皮下气肿2例，肺部感染1例，术后饮水呛咳1例，尿潴留1例，予对症治疗均治愈。

2.2 随访结果

截止至2015年11月，185例中167例完成随访，失访18例，随访率90.3%，中位随访时间44个月(1～174个月)，其中<3年73例，3～5年50例，5～10年38例，>10年6例。

共7例复发或进展，包括局部复发6例，肺转移1例。死亡7例，死亡原因均与胸腺瘤无关，包括肺部感染3例，心脑血管疾病2例，肺癌2例。全组5年无复发生存率(relapse free survival，RFS)92.2%，Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤5年RFS分别为96.8%、94.7%、76.2%，Ⅳ期仅随访4例，2例复发(8、35个月)，3年RFS为50%(图1)。全组5年总生存率(overall survival，OS)94.6%，10年OS 89.3%。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年OS分别为94.6%、95.7%、93.3%，10年OS分别为91%、95.7%、70%，Masaoka Ⅳ期完成随访4例，截止至随访终点均未死亡(22～35个月)(图2)。

合并肌无力45例中随访41例，随访率91.1%。完全缓解9例，部分缓解23例，症状较术前无著变4例，较术前加重5例，总体缓解率为78.0%(32/41)。

3 讨论

胸腺瘤患病率较低，好发年龄为45～65岁，亦有年轻发病者[7]。不论何种临床分期或组织学类型， 胸腺瘤均具有远处转移以及局部侵犯或复发的能力，治疗干预必不可少，目前，外科手术治疗胸腺瘤效果已得到广泛认可[7]。既往认为胸腺瘤标准治疗方式为正中开胸胸腺切除，虽现在指南对胸腔镜治疗胸腺瘤做部分推荐，但因无大样本量胸腔镜数据支持，证据级别仍较低。本研究回顾性总结我科单中心185例胸腔镜治疗胸腺瘤的资料及随访结果，进一步验证胸腔镜治疗胸腺瘤的安全性及有效性，并对其中长期疗效进行分析。

图1 不同Masaoka分期的无复发生存曲线

图2 不同Masaoka分期的总生存曲线

手术的安全性方面，本组除1例术中大出血外均顺利进行。分析文献[8～10]和本组围手术期数据(表1)，胸腔镜治疗胸腺瘤出血少，术后恢复快，微创优势更明显。本组术后并发症仅为5.4%(10/185)，较为严重的并发症为3例术后肌无力危象，其中1例气管导管拔管后即出现呼吸乏力，2例术后1天内出现呼吸困难，此3例均在紧急气管插管辅助通气并配合药物治疗下得到控制，2周内顺利拔管出院。本组中转开胸仅3.8%(7/185)，且所有中转开胸手术均顺利进行，术后无明显并发症，全组无围手术期死亡，围手术期及术后安全性良好。

表1 文献和本组报道胸腺瘤切除术围手术期数据

Zhao等[11]报道胸腔镜胸腺扩大切除治疗14例Masaoka Ⅲ期胸腺瘤,手术时间(120.0±32.7)min，出血量(51.5±44.8)ml，术后住院时间(4.8±1.5)d，无严重手术并发症发生。Agasthian[12]对13例Masaoka Ⅲ期及Ⅳ期患者胸腔镜手术的围手术期数据进行统计分析，平均手术时间138 min，住院时间3.6 d。本组中晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤25例，手术完整切除率为84%(21/25)，4例中转开胸，均无围手术期并发症发生。虽然关于胸腔镜治疗晚期胸腺瘤的研究较少，样本量小，但从既往报道以及本研究的结果可以看出，对于经过选择部分晚期胸腺瘤，胸腔镜治疗安全有效，R0切除率高，仍存在微创的优势。

胸腺瘤病程缓慢，但潜在恶性，不论何种Masaoka分期，术后均可能出现复发。沈明敬等[1]统计既往文献，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期R0切除率分别为100%、100%、85%、42%，术后复发率分别为0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。Xu等[13]对331例经手术治疗胸腺瘤的生存数据进行统计，Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年和10年RFS分别为99.4%、88.3%、81.5%、57.1%和97.9%、76.5%、57.4%、57.1%。本研究Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分别为100%、100%、89.5%、66.7%，Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤的5年RFS分别为96.8%、94.7%、76.2%，与既往研究结果基本相当。尤其是Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的治疗效果并不差于开胸手术的结果。

与其他肿瘤不同，胸腺瘤常合并各种自身免疫病，其中重症肌无力发生率最高，约占胸腺瘤患者的24.5%～40%[14，15]，传统标准治疗重症肌无力的术式为正中开胸胸腺扩大切除。Heng等[14]报道20例胸腺瘤合并肌无力，13例得到完全缓解，7例部分缓解，有效率100%。综合多篇文献报道，术后有效率约80%。本组45例术前合并重症肌无力，随访41例，32例缓解，其中9例症状完全消失，23例肌无力得到缓解，总体缓解率为78.0%，与文献[14～16]报道的开胸手术效果相近(表2)。

表2 文献和本组报道胸腺瘤术后肌无力缓解情况

综上，胸腔镜治疗早期(Masaoka Ⅰ、Ⅱ期)及部分经过选择的晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤安全有效，且长期疗效满意。胸腔镜胸腺扩大切除治疗胸腺瘤合并重症肌无力疗效满意。

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2 Kondo K,Monden Y.Therapy for thymic epithelial tumors:a clinical study of 1,320 patients from Japan.Ann Thorac Surg,2003,76(3):878-884.

3 王 俊,陈鸿义,武 军,等.胸腔镜胸腺切除一例.中华医学杂志,1995,75(10):587.

4 陈应泰,王 俊,刘 军,等.纵隔肿瘤的胸腔镜手术治疗.中国微创外科杂志,2002,2(5):283-285.

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6 Detterbeck FC,Nicholson AG,Kondo K,et al.The Masaoka-Koga stage classification for thymic malignancies:clarification and definition of terms. J Thorac Oncol,2011,6(7 Suppl 3):S1710-S1716.

7 Detterbeck FC,Parsons AM.Thymic tumors.Ann Thorac Surg,2004,77(5):1860-1869.

8 Ye B,Tantai JC,Ge XX,et al.Surgical techniques for early-stage thymoma:video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy.J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(5):1599-1603.

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11 Zhao J,Wang J,Zhao Z,et al.Subxiphoid and subcostal arch thoracoscopic extended thymectomy:a safe and feasible minimally invasive procedure for selective stage Ⅲ thymomas.J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S258-S264.

12 Agasthian T.Can invasive thymomas be resected by video-assisted thoracoscopic surgery?Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19(4):225-227.

13 Xu C,Feng QF,Fan CC,et al.Patterns and predictors of recurrence after radical resection of thymoma.Radiother Oncol,2015,115(1):30-34.

14 Heng HS,Lim M,Absoud M,et al.Outcome of children with acetylcholine receptor (AChR) antibody positive juvenile myasthenia gravis following thymectomy.Neuromuscul Disord,2014,24(1):25-30.

15 于 磊,张晓君,景 筠,等.胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力500例.中华胸心血管外科杂志,2013,29(5):290-293.

16 张 捷,王东信.影响重症肌无力伴胸腺瘤患者手术预后的因素分析.实用医学杂志,2013,29(9):1442-1444.

(修回日期：2017-01-11)

(责任编辑：王惠群)

Safety and Mid-long Term Follow-up Results of Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Thymoma

LiXiao,HuiBengang,XiaoRongxin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

WangJun,E-mail:jwangmd@yahoo.com

Objective To analyze the safety and mid-long term follow-up outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of thymoma. Methods Clinical data and follow-up results of 185 cases of thymoma who underwent VATS between April 2001 and November 2014 were retrospectively collected. Results There were 7 cases converted to open surgery (3.8%), and the main conversion reason was invasion of great blood vessels (5 cases). There were 123 cases of Masaoka stage Ⅰ(66.5%), 37 cases of stage Ⅱ (20.0%), 19 cases of stage Ⅲ(10.3%), and 6 cases of stage Ⅳ(3.2%), respectively. The R0 resection rates at Masaoka stage Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ were 100% (123/123), 100% (37/37), 89.5% (17/19), and 66.7% (4/6), respectively. The average operation time was (136.5±51.6) min, the median blood loss was 50 ml (range, 10-2500 ml), the average drainage time was (3.2±1.8) d, and the postoperative hospital stay was (5.8±2.9) days. Postoperative complications happened in 10 cases (5.4%). No perioperative death occurred. Follow-ups for 3-174 months (median, 44 months) were performed in 167 patients (90.3%). The 5-year and 10-year overall survival rates for the whole group were 94.6% and 89.3%, respectively. There were 45 cases accompanied with mysasthenia gravis (MG), 41 of which were fully followed, showing 9 cases of complete response and 23 cases of partial response. The overall response rate was 78.0% (32/41). Conclusions VATS is safe and effective for early stage (Masaoka Ⅰ/Ⅱ) and selected late stage (Masaoka Ⅲ/Ⅳ) thymomas with satisfied prognosis. The overall response rate of thymoma with MG treated by VATS is relatively high.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Thymoma; Long-term follow-up; Overall survival; Disease free survival

国家高技术研究发展计划(863计划)(项目编号：210300028)

A

1009-6604(2017)03-0193-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.001

2016-12-06)

**通讯作者，E-mail:jwangmd@yahoo.com