不断肌肉、不断肋骨、微创小切口开胸手术切除多发性硬化性肺细胞瘤1例*

张 军 邱雪杉

(中国医科大学附属第一医院 中国医科大学肺癌中心 中国医科大学肿瘤研究所肿瘤分子靶向治疗研究室，沈阳 110001)

·病例报告·

不断肌肉、不断肋骨、微创小切口开胸手术切除多发性硬化性肺细胞瘤1例*

张 军**邱雪杉①

(中国医科大学附属第一医院 中国医科大学肺癌中心 中国医科大学肿瘤研究所肿瘤分子靶向治疗研究室，沈阳 110001)

硬化性肺细胞瘤现归类于肺肿瘤之腺瘤，是肺良性肿瘤。多发性硬化性肺细胞瘤较为少见(罕见)。2012年8月，我们对1例59岁女性施行“不断肌肉、不断肋骨、微创小切口开胸手术”(minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy，miMRST，简称微创小切口开胸手术)，对右肺下叶5 cm占位行右肺下叶切除术，右肺中叶0.7 cm占位行楔形切除术，术后病理诊断多发性硬化性肺细胞瘤，术后随访4年，无复发、转移。

肺肿瘤； 硬化性肺细胞瘤； 肺硬化性血管瘤； 不断肌肉、不断肋骨、微创小切口开胸手术； 肺叶切除术

硬化性肺细胞瘤(sclerosing pneumocytoma)起源于原始呼吸上皮细胞[1～3]，表达上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)[1～3]等，现归类于肺腺瘤[1]，属于肺良性肿瘤；多为单发[1,2]，多发性硬化性肺细胞瘤较为少见(罕见)[1,2]。手术切除是最佳治疗方式[2,4,5]。“不断肌肉、不断肋骨、微创小切口开胸手术”(minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy，miMRST，简称微创小切口开胸手术)[6,7]，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)[7～9]，特别是“单切口胸腔镜手术”(single-incision VATS，单切口VATS)[10～12]，提供了更加微创的胸部肿瘤的手术方式，逐渐取代传统的标准后外侧切口开胸手术。本文报道2012年8月施行miMRST手术切除右肺下叶及中叶的多发性硬化性肺细胞瘤1例及4年随访结果。

1 临床资料

患者女，59岁，平素健康，不嗜烟酒。2007年体检行胸部CT检查发现右肺下叶周边部约2 cm×2 cm×2 cm近圆形肺结节，边缘规整，无毛刺，右肺中叶周边部约0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm边缘规整小结节，纵隔窗不显示。2008年8月复查胸部CT提示病灶大小、形状、密度等基本无变化。2012年8月出现咳嗽伴发热(38.5 ℃)，抗炎对症治疗后缓解，行胸部CT检查显示右肺下叶结节增大至约5 cm×4 cm×4 cm(图1)，边缘规整，无毛刺，未见蟹爪样血管征，纵隔窗提示病灶密度不均匀，有不规则低密度区，CT值26～44 HU，增强扫描见轻度强化，CT值30～58 HU；邻近支气管受压变窄，远端阻塞性炎症表现；右肺中叶小结节基本无变化(图2)。心包见少量液性密度影。血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)1.86 ng/ml(正常值范围0～4.30 ng/ml)。术前诊断：右肺下叶占位性病变，右肺中叶小结节，右肺下叶局限气肿，心包少量积液。

2012年8月施行miMRST手术，行右肺下叶切除术及右肺中叶楔形切除术。侧胸壁切口约10 cm(图3)，保护背阔肌、前锯肌不切断，保护肋骨不切断，经肋间小切口探查，胸腔内粘连，钝锐性分离粘连带，见右肺下叶直径约5 cm实质性肿物，右肺中叶周边部小结节约黄豆粒大小。先行右肺下叶切除术。肺裂分化不全，以直线切割器切开。解剖、游离右下肺静脉，结扎、缝扎下肺静脉，断之；解剖右肺动脉之A6及基底干支,剪除血管周围成串肿大、粘连淋巴结，分别结扎、缝扎下叶肺动脉支确切，断之；游离右下叶支气管，剪除成串肿大、粘连淋巴结，以30 mm闭合器夹闭、钉合下叶支气管，断之，切除右下叶。剖开见瘤体边界清晰，无包膜，剖面沥青样、黑血块样。冰冻病理考虑为炎性病变伴局部肺泡上皮异形增生，局部可见血管瘤样改变。以直线切割器楔形切除右肺中叶小结节，一并送术后病理检查。于侧胸壁第7肋间留置胸腔引流。手术时间270 min，出血量<100 ml。麻醉清醒后，病人自诉疼痛轻微，术侧肩背部可轻松地自主活动，无障碍。术后第2天下地行走，第5天拔除胸腔引流管，第10天出院。

术后病理：镜下见瘤组织主要由乳头区(图4A)、硬化区(图4B)、实质区(图5A)及出血区(图5B)构成。瘤细胞主要由两类细胞构成，位于乳头状结构表面的类似Ⅱ型肺泡上皮细胞的立方细胞(图6A)，以及位于实质区的圆形瘤细胞(图6B)。免疫组化染色显示：EMA(+)，TTF-1(+)，波纹蛋白(vimentin)(+)，细胞角蛋白(cytokeratin，CK)(+)，平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)(部分+)，CD99(少数+)，增殖细胞核抗原Ki67(+2%)，P53(-)，S-100(-)，CD56(局灶+)，β-链蛋白(β-catenin)(+)。诊断：右肺下叶、右肺中叶病变：肺硬化性血管瘤，局部肺泡上皮异形增生。

截至2016年6月最后一次随访，术后近4年，病人无不适，胸部CT未见肿瘤复发及转移征象。

图1 胸部CT示右肺下叶5 cm×4 cm×4 cm肿瘤(箭头) 图2 右肺中叶0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm小结节(箭头) 图3 手术切口约10 cm 图4～6 病理检查示瘤细胞生长方式(HE染色 ×100)：4A.乳头区；4B.硬化区；5A.实性区；5B.出血区；6A.乳头状结构之表面之瘤细胞，为Ⅱ型肺细胞样的立方上皮细胞(×400)；6B.实质区之瘤细胞呈圆形(×400)

2 讨论

2.1 命名及归类

硬化性肺细胞瘤由Liebow和Hubbel于1956年首先描述[1,2]，其镜下结构表现为特征性的四种形态：乳头状增生区、实质性细胞区、硬化区、出血区，有明显的血管瘤样特征，与皮肤的硬化性血管瘤相似，故名肺硬化性血管瘤。既往曾对其肿瘤细胞的组织来源做过较长时间的探索、争论[1～5]，最初认为其为血管源性、内皮源性，后来否定血管源性，又提出间皮性、间叶性、上皮性及神经内分泌起源等观点，其命名及归类也相应发生变化，如所谓的硬化性血管瘤，包括错构瘤、炎性假瘤、良性神经内分泌肿瘤；如良性硬化性肺泡细胞瘤、Ⅱ型肺泡细胞瘤、肺腺瘤等。对其良恶性亦有争议[1～5]，一般认为良性，但因为有发生转移的报道，又认为其为非良性肿瘤，为中间型低度恶性肿瘤。1981年WHO肺肿瘤组织学分类将其归类于良性肿瘤中的非上皮源性肿瘤之其他良性肿瘤及瘤样病变[1～3]，1999年WHO分类将其归类于肺肿瘤中的混杂性肿瘤[1～3]。

硬化性肺细胞瘤主要由2种细胞构成，即组成乳头样结构的表层的类似Ⅱ型肺泡上皮细胞，以及位于间质的圆形细胞，二者均为肿瘤细胞。免疫组化染色提示，表层细胞起源于原始、未分化的呼吸上皮细胞[1～3]，其表达EMA、TTF-1、CK、Clara细胞抗原、表面活性物质载体蛋白A(pro-SPA)等；而肿瘤性的间质细胞，在人类肺组织中无正常的相对应细胞[1～3]，其表达EMA、TTF-1，但不表达CK、Clara细胞抗原、pro-SPA等；二者均不表达Ⅷ因子等[1～3]。2015年WHO肺肿瘤组织学分类，将其归类于上皮性肿瘤中的腺瘤，为良性肿瘤[1]。

本例术后病理检查见瘤组织的特征性结构，即乳头区、实质区、硬化区及出血区。瘤细胞主要由位于乳头状结构表面的类似Ⅱ型肺泡上皮细胞的立方细胞，以及位于实质区的圆形瘤细胞组成。免疫组化染色显示两种肿瘤细胞中EMA、TTF-1、CK等阳性，P53、S-100阴性的表达情况，支持肺硬化性细胞瘤的诊断。

2.2 临床特点及术式选择

文献[1～5,13,14]报道，硬化性肺细胞瘤主要发生于中年人(11～80岁，中位年龄46岁)，女性多见(占85%)；在欧美罕见，相对地主要发生于东亚女性。病人大多为无症状、X线检查时发现肺周边部结节，多为单发，边界清楚，无分叶，无毛刺，临床上需要与肺结核球、转移瘤等相鉴别[1～5,13,14]。CT引导肺穿刺活检有助于肺结节的定性诊断[15～17]。

本例为59岁女性，无明确的肺部感染病史，体检发现肺周边部小结节，边缘规整、光滑，除外身体其他器官存在原发恶性肿瘤，CT检查考虑为肺良性病变，符合既往文献报道[1～5,13,14]。近1年后复查，未见瘤体增大等变化；再过4年后，出现咳嗽伴发热，再次检查胸部CT时发现右肺下叶小结节长径已明显增大至2.5倍，瘤体直径约5 cm，而右中叶小结节的大小、形状等均未见明显变化。病灶不具有分叶、毛刺、蟹爪样血管征等肺部恶性肿瘤(肺癌)的影像学特点，符合肺良性肿瘤的特征，尤其是右肺中叶小结节，5年来基本无变化，影像学特点符合良性肿瘤，但其与右下叶肿瘤是否为同一性质疾病？其临床表现相去甚远，难以界定。外周血CEA在正常范围。综合病人年龄、影像学特点、肿瘤标志物检查结果等，考虑为肺良性肿瘤，但与一般常见的肺良性肿瘤如错构瘤、炎性假瘤、结核球等均不符合，考虑到较少见的肺良性肿瘤如硬化性肺细胞瘤(肺硬化性血管瘤)的可能；病灶长径4年间增长了1.5倍，推测瘤体后期加速增长，亦不除外肺中间性肿瘤、低度恶性肿瘤的可能，如炎性肌纤维母细胞瘤、肺类癌等。由于右肺下叶与右肺中叶肿瘤的临床表现相去甚远，本例虽然考虑到硬化性肺细胞瘤的可能，但未考虑其为多发性的同源疾病，而考虑其可能为不同源的肺良性肿瘤或中间性肿瘤，或低度恶性肿瘤，而右中叶小结节为不同类别的良性肿瘤。实属于经验较少，有待更多的病例观察。

就术式而言，文献报道[4,5,13,14,18,19]有肺叶切除术、肺段切除术、楔形切除术、核除术等，根据术中冰冻病理结果，若为恶性，加行纵隔淋巴结清扫。早期以传统“大刀口”开胸手术为主[4,5,13,14]，近年来以VATS为主[5,18]。

因本例瘤体较大，已非VATS适应证[10～12]，而实际上当时科室不具备VATS手术条件，当地病人亦难以承担VATS的高额费用，仍以传统的“大刀口”标准后外侧切口开胸手术为主(切口长30～40 cm)。本例实施miMRST手术，切口长约10 cm，保护背阔肌、前锯肌等均不切断，更不需要切断肋骨，极大地减轻了手术创伤，术后疼痛轻微，术侧肩背活动基本不受影响，咳嗽有力，排痰顺畅，肺功能快速恢复，可以早下地活动，尽早康复出院，达到了预期的微创手术的效果。本例对右肺下叶较大肿瘤(最大径5 cm，邻近支气管受压变窄、远端阻塞性炎症)实施肺叶切除术，而对中叶小结节(最大径0.7 cm)实施肺楔形切除术，术后随访4年，未见复发、转移，其切除范围按照肺良性肿瘤处理是合适的。

就手术时机而言，本例若能早期在右肺下叶肿瘤较小的时候实施手术，对其施行肺楔形切除术亦是可能的，或至多实施肺段切除术，可以避免施行右肺下叶切除术，可以最大限度地保护肺功能，最大限度地避免肺叶切除术可能造成的潜在的甚至是致命的并发症。因此，发现肺部肿瘤(结节)，应依据相关专家共识[20]，进行规范的定期复诊、及时的必要处置；适时地建议及早手术、微创手术是必要的。在病灶较小时，更容易施行VATS或单切口VATS，可能获得比miMRST手术更微创的手术效果；显而易见，这些微创术式均明显优于传统“大刀口”开胸手术[7]，更安全、更有利于病人。

1 Travis WD,Brambilla E,Nicholson AG,et al.The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors Impact of Genetic,Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification.J Thorac Oncol,2015,10(9):1243-1260.

2 Travis WD,Brambilla E,Müller-Hermelink HK,et al.Pathology and Genetics:Tumours of the Lung,Pleura,Thymus and Heart.Lyon:IARC,2006.孟宇宏,张建中，译.肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学(世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列).北京:人民卫生出版社,2006.127-131.

3 Brambilla E,Travis WD,Colby TV,et al.The new World Health Organization classification of lung tumours.Eur Respir J,2001,18(6):1059-1068.

4 Shin SY,Kim MY,Oh SY,et al.Pulmonary sclerosing pneumocytoma of the lung:CT characteristics in a large series of a tertiary referral center.Medicine,2015,94(4):e498.

5 Park JS,Kim K,Shin S,et al.Surgery for pulmonary sclerosing hemangioma:lobectomy versus limited resection.Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2011,44(1):39-43.

6 Zhang J,Chen N，Qiu X."Minimally invasive small incision,muscle- and rib-sparing thoracotomy,minimally invasive lung cancer radical surgery",cures "aging,cardiopulmonary dysfunction patients with lung cancer".J Thorac Oncol,2013,8(11):s511-512.

7 Zhang J,Chen N，Qiu X.miMRST and VATS resection for aged and cardiopulmonary dysfunction patients with pulmonary nodules.Chest,2016,149(4S):A61.

8 许 林,李 简,张诗杰,等.改良胸腔镜下肺动脉成形术在全肺切除术中的应用.中国微创外科杂志,2014,14(3):193-195.

9 刘宝东,刘 磊,张 毅,等.胸腔镜肿瘤切除术治疗肺错构瘤5例报告.中国微创外科杂志,2014,14(11):1033-1035.

10 张 军,韩立波,邱雪杉.单切口胸腔镜手术切除肺炎症性肌纤维母细胞肿瘤1例.中国微创外科杂志,2016,16(5):475-477.

11 张瑞杰,蔡奕欣,张 霓,等.3 cm单孔胸腔镜在解剖性肺段切除术中的应用.中国微创外科杂志,2016,16(1):50-52.

12 Lin Z,Xi J,Xu S,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery lobectomy in semiprone position:primary experience of 105 cases.J Thorac Dis,2015,7(12):2389-2395.

13 Patrini D,Shukla R,Lawrence D,et al.Sclerosing hemangioma of the lung showing strong FDG avidity on PET scan:case report and review of the current literature.Respir Med Case Rep,2016,17:20-23.

14 Goel MM,Kumari M,Kumar S,et al.Symptomatic sclerosing haemangioma:a rare case of solitary pulmonary nodule in a young girl.BMJ Case Rep,2013,2013:bcr2012007072.

15 张 军，赵惠儒,付志民,等.CT导引细针肺活检定性诊断肺小病灶.中华肿瘤杂志,1997,19(2):127-129.

16 Zhang J,Zhao H,Fu Z,et al.CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of small peripheral pulmonary lesions.Chinese J Cancer Res,1997,9(3):217-220.

17 Zeng J,Zhou F,Wei XJ,et al.Sclerosing hemangioma:a diagnostic dilemma in fine needle aspiration cytology.Cytojournal,2016,13:9.

18 Shin SY,Kim MY,Lee HJ,et al.Clustered pulmonary sclerosing pneumocytoma in a young man:a case report.Clin Imag,2014,38(4):532-535.

19 Danciu M,Lunguleac T,Grigorescu C.Incidental finding of a sclerosing hemangioma in a Caucasian woman.Rom J Morphol Embryo,2015,56(2):545-548.

20 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志,2015,38(4):249-254.

(修回日期：2016-09-27)

(责任编辑：王惠群)

Multiple Sclerosing Pneumocytoma Resected via Minimally Invasive Small Incision, Muscle- and Rib-sparing Thoracotomy: Case Report

ZhangJun*,QiuXueshan.

*ChinaMedicalUniversityLungCancerCenter,DepartmentofMolecularTargetedTherapeuticsofCancerInstituteofChinaMedicalUniversity,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

ZhangJun,E-mail:junzhang@cmu.edu.cn

Lung neoplasm; Sclerosing pneumocytoma; Sclerosing hemangioma of the lung; Minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy; Lobectomy

辽宁省教育厅科学研究计划项目(20060991)；辽宁省自然科学基金(20102285)；沈阳市科学技术计划(F16-206-9-05)；中国医科大学附属第一医院课题基金(FSFH1210)

D

1009-6604(2017)03-0285-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.027

2016-06-20)

**通讯作者，E-mail：junzhang@cmu.edu.cn

①(中国医科大学病理学教研室，沈阳 110001)

【Summary】 Sclerosing pneumocytoma is now classified into “adenomas” of the lung tumor belonging to benign tumors. Multiple sclerosing pneumocytoma is rare. A fifty-nine years old female patient underwent minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy (miMRST) in August 2012. A lobectomy was made for a 5-cm tumor at the right lower lobe of the lung and a wedge resection was made for another 0.7-cm tumor at the right middle lobe of the lung. Post-operative pathological diagnosis was multiple sclerosing pneumocytoma. No recurrence or metastasis was found after four years’ follow-up.