持续病毒学应答对HCV感染相关原发性肝癌发生的影响

刘佳梁，纪 冬，陈国凤

持续病毒学应答对HCV感染相关原发性肝癌发生的影响

刘佳梁，纪 冬，陈国凤

HCV感染是世界范围内慢性肝病的主要原因之一，且HCV感染也是肝细胞癌发生的重要原因。以干扰素或聚乙二醇干扰素为基础的抗病毒治疗在过去20余年间使大量HCV感染患者达到了清除病毒的治疗目的，即持续病毒学应答。近年来随着直接抗病毒药的应用，患者中持续病毒学应答的比例得到了进一步提高，且因直接抗病毒药较低的不良反应率使得更多患者能够得到治疗。本文对慢性HCV感染者应用不同的抗病毒治疗方案获得持续病毒学应答后对原发性肝癌的发生率的影响进行综述。

丙型肝炎病毒；肝细胞癌；干扰素；直接抗病毒药物；持续病毒学应答

HCV感染是世界范围内慢性肝病主要原因之一，全球人群中HCV RNA阳性率估计为1.1%，即约0.80（0.64～1.03）亿人[1]。随着越来越多新的治疗手段的出现，治疗HCV感染的方式也正在发生着革命性改变，然而继发于HCV感染的严重肝病、甚至死亡人数预计在未来20年内仍将持续增长[2]。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是原发性肝癌最常见的组织类型，占所有癌症的5.6%。尽管只是第5位常见的恶性肿瘤，但却是第2位常见的癌症所致死亡原因[3-4]。在世界范围内HCV感染是HCC发生的最重要原因之一[3]，有研究模型显示如未接受治疗，14.4%的HCV感染者可能会进展至HCC[5]。在1989年HCV被正式命名后，人们便开始进行以 IFN为基础抗病毒治疗的探索，经历了普通IFN、IFN联用利巴韦林（ribavirin, RBV），直至2000年以后聚乙二醇干扰素（pegylated interferon, Peg-IFN）联合RBV抗病毒治疗方案（后面简称P-R）的应用，达到持续病毒学应答（sustained virological response,SVR）的病例所占比例逐渐提高[6]。根据HCV基因型、人IL28B基因多态性等病毒及宿主条件的不同，SVR达到40%～80%以上。2011年后，小分子抗病毒药物，即直接抗病毒药物（direct-acting antivirals, DAAs）陆续批准上市，抗HCV治疗的SVR进一步升至90%～99%。虽然目前各个地区所发布的HCV感染防治指南均将HCV清除作为首要目标，但近期有报道称在获得SVR后HCC的发生率或复发率并未如预料中降低，反而有所升高[7-8]。

1 HCV感染与HCC的发生

HCV属于黄病毒科肝炎病毒属，其基因组为单股正链RNA，由约9.6×103个核苷酸组成。HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型[9]。人群对HCV普遍易感，HCV感染所致丙型肝炎的慢性化率为55%～85%[10]。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展期纤维化患者，一旦发展为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%[11]。HCC也是慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C, CHC）的主要死因，HCC患者在确诊后的第1年，死亡的可能性为33%[12]。

目前在分子机制方面如HCV如何导致HCC的发生目前尚无全面解释。因HCV是RNA病毒，通过负链形式复制，无DNA中间体，不能以基因组整合来解释HCV慢性化及HCV感染与HCC发生的密切关系。HCV核心蛋白在体外实验中有潜在的直接致癌作用，多种HCV非结构蛋白能够对宿主细胞的代谢与生理周期产生影响，但是这些现象均不足以完整地解释和重现其对人体的致癌机制。除HCV的直接致癌作用外，也可以通过间接激活生长因子、癌基因或DNA连接蛋白等，以及其引起的炎症所致肝硬化造成肝细胞异型增生而间接导致HCC的发生[13-14]。

2 IFN抗病毒治疗对HCC发生的影响

在DAAs上市之前，IFN或Peg-IFN联合RBV是CHC的主要治疗方案[10]。

2.1 在CHC患者中SVR对HCC发生率的影响 El-Serag等[15]报告，在接受普通IFN或Peg-IFN联合或不联合RBV治疗方案的CHC患者的大规模回顾性队列研究中，10 738例取得SVR的患者中有100例在随访期内发生HCC，10 865例未取得SVR的患者中有425例最终发生HCC（平均随访时间2.8年），2组的年化HCC发生率分别为0.33% 和1.32%，HR=0.49（95%CI：0.46～ 0.53）。Yu等[16]纳 入 1619例 CHC患者的回顾性队列研究中，1057例接受IFN为基础的抗病毒治疗，715例（67.6%）患者取得SVR，治疗组在平均5.18年的随访中共确诊HCC者51例，在取得SVR的患者中仅12例（1.70%）确诊HCC，未治疗组（对照组）在平均5.15年的随访中54例（9.60%）确诊HCC，提示使用IFN抗病毒治疗并取得SVR相较未接受治疗能够显著降低HCC发生率（P＜0.050.0001）。在治疗方式方面，在取得SVR的病例中，IFN单药与IFN联合RBV在HCC发生方面并无明显差异，而治疗组中对IFN无应答者发生HCC的风险则与未治疗组也无明显差异[16]。可见CHC患者接受IFN/Peg-IFN治疗后的SVR可以显著降低HCC的发生，且与联用RBV相关性并不明显。在应答效果不佳，未取得SVR的患者群体中，此种效应并不显著。

2.2 在进展期肝病患者中SVR对HCC发生率的影响 Cardoso等[17]的研究显示，127例桥接纤维化及180例丙型肝炎肝硬化患者在经IFN/Peg-IFN联合或不联合RBV抗病毒治疗后，SVR率分别为37%和30%（P=0.186），在其平均3.5年的随访期中，46例发生HCC（SVR组6例，非SVR组40例），HCC发生率在SVR组（1.24/100人年）与非SVR组（5.85/100人年）间差异具有统计学意义（P＜0.050.001）。此外，多个关于以IFN为基础抗HCV治疗后临床转归的研究以及meta分析结果同样支持IFN抗病毒治疗取得SVR后能够降低HCV感染相关肝纤维化甚至肝硬化患者发生HCC的风险[18-25]。

然而由于IFN治疗不良反应较为明显、耐受性较差等，较为严重的肝硬化和失代偿期肝硬化患者在多数治疗指南及研究中均将其列为以IFN为基础治疗方案的禁忌证，故关于此类患者应用IFN的相关数据仍较为匮乏。但是，也有部分研究表明即使在IFN抗病毒治疗应答效果不佳的群体中，HCC的发生率同样有所下降。Kimer等[20]meta分析结果显示IFN抗病毒治疗在预防HCC方面的作用并不完全取决于是否取得SVR，只是在SVR组中此种效果更为明显。此外，有研究显示即使在应答效果不佳的人群中，IFN治疗仍能够减低HCC的发生风险[26-27]。但是，Di等[28]在IFN抗病毒治疗应答效果不佳人群中持续小剂量IFN治疗的大规模随机对照试验研究却提示延长IFN治疗并不能降低HCC发生风险。

2.3 IFN抗肿瘤方面的基础研究 IFN是一类具有广泛生物学活性的细胞因子，不仅具有抗病毒作用，而且具有增强机体抗肿瘤免疫反应，抑制肿瘤血管生成，抗细胞增殖以及诱导细胞分化、凋亡等作用。在多项体外实验中，IFN治疗可以通过抑制多种细胞内激酶信号系统来下调如血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子等促血管生成相关因子的表达、合成和分泌，从而有效降低肿瘤组织中新生血管的密度[29-30]。Thompson等[31]在HCV相关肝硬化进展至HCC过程机制的研究中发现Peg-IFN可能下调β-catenin/Tcf的转录活性，增加RanBP3的mRNA和蛋白表达，而该机制也可能延迟HCV相关肝硬化向HCC的转化，同时延长HCV相关肝癌患者的生存期。

可见IFN治疗HCV感染并获得SVR，能够显著减少HCC的发生，尤其在尚未进展至严重肝纤维化或肝硬化之前，此种作用更为明显。不同的研究显示，IFN治疗应答效果不佳病例中HCC发生率是否有所下降仍有争论。那么，在清除HCV所带来的益处之余，IFN治疗本身的抗HCC作用在临床应用中是否有进一步开发的空间？在即将到来的DAAs的时代中，IFN在HCV感染的治疗中会不会找到新的角色？这都有待进一步探索和研究。

3 DAAs治疗对HCC发生的影响

DAAs的面市使抗HCV治疗进入了新的时代，绝大多数HCV感染者包括已经进展至肝硬化失代偿期的患者都可以在相对于IFN治疗显著缩短的疗程内获得SVR，而且较少的不良反应也极大地提高了患者依从性。然而随着越来越多的临床资料积累，DAAs在临床应用中的一些问题与隐患也相继显现，在降低HCC发生风险方面也有学者提出了质疑。

Reig等[7]报道的研究发现，在符合其纳入标准的58例既往有HCC病史但接受过抗肿瘤治疗且已“完全反应”（即影像学确诊无肿瘤残余或已完全坏死，且无其他不明性质结节）的抗HCV治疗患者，其中55例已进展至肝硬化阶段，在2014年10月—2015年12月间经DAAs抗HCV治疗后，在平均5.7（0.4～14.6）个月的随访期内3例死亡，16例（27.6%）经影像学确诊肿瘤复发。类似的，另一项纳入了344例丙型肝炎肝硬化患者的（其中59例既往有HCC病史）研究中，在接受DAAs治疗后91.0%的患者获得了SVR，在随后24周的随访中，共计26例（26/344，7.6%）确诊HCC[其中17例（17/59，28.8%）既往有HCC病史]，提示在接受DAAs治疗的肝硬化患者中，HCC的早期发生率并未明显下降，而既往有HCC病史患者的复发率依然较高[8]。

法国国家艾滋病与病毒性肝炎研究署[32]综合了3个不同队列研究数据并未发现在接受DAAs治疗的患者中有HCC发生率升高的现象。然而另一项来自我国的报道则显示出了不同的数据，在纳入的31例既往有HCC病史的患者接受DAAs治疗后，在其平均15.0（14.0～16.0）个月的随访中发现HCC复发率为0[33]。近期在2017年亚太肝脏研究协会年会上Ji 等[34]报道了其正在进行的一项样本量超过1000例的P-R与DAAs治疗后HCC发生率的匹配研究，在最终纳入分析的562例（P-R与DAAs组各281例）中，平均33个月的随访期内，HCC的发生率在DAAs组与P-R组差异并无统计学意义（P=0.07）。

DAAs进入临床时间相对较短，我国临床研究较少。尽管在抗病毒方面DAAs的疗效已有目共睹，但其在预防HCC发生方面的相关临床数据仍相对较少，不同国家地区的研究结果也不尽相同。那么DAAs在此方面的作用是否与不同种族、不同分型病毒感染或其他更多的因素有关，均为未来的研究方向。

4 总结与展望

HCV感染与HCC发生的相关因素包括病毒因素、宿主因素以及遗传因素等。感染时间长，尤其是严重肝纤维化及肝硬化患者是发生HCC的高危人群。经IFN为基础的抗病毒治疗患者取得SVR后HCC发生率明显降低，部分研究结果提示即使未取得SVR的患者，HCC发生率亦较未治疗的患者有所下降，说明清除病毒本身是HCC发生率下降的最主要原因，同时，IFN本身也可能有抗肿瘤的作用，这也与IFN免疫调节作用能够对肿瘤发生起到抑制作用的观点相符合。DAAs具有较IFN更快更好地清除HCV、获得SVR的作用，在降低HCV相关HCC的发生率方面的作用似乎应该更加明显。目前有限的资料对DAAs治疗并取得SVR的患者与HCC发生之间的关系有不同的结论。根据现有资料，我们认为，经DAAs治疗取得SVR的患者与经IFN治疗的患者在基线时有很大差别，接受DAAs治疗的患者含重度肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化以及有肝硬化基础的HCC患者，这部分人群为IFN治疗的禁忌证，因此既往几乎没有同等可比较的人群[10，35]。过去20年中的多项临床研究已经证实IFN治疗所取得的SVR能够显著降低HCC的发生风险，尽管有研究指出DAAs抗HCV治疗后HCC发生的风险并没有如理想中降低，但是目前此类研究多数或样本量较小或随访时间较短，且多非严格的随机对照试验。此外，在多项分析SVR后影响HCC发生的因素研究结果中显示如糖尿病、酒精摄入等均可能会对HCC的发生有所影响[36-37]，所以也有待进行更加严格的对照试验以排除这些混杂因素的影响，更进一步明确IFN/peg-IFN或DAAs抗HCV治疗对HCC发生率的影响。目前的研究也表明DAAs本身并没有显现出明确抗肿瘤作用[38]，而IFN作为一种作用广泛的细胞因子，在体外实验中也表现出多种抗肿瘤作用，可能对肿瘤的发生发展有抑制作用，这些都是DAAs所不具备的。IFN与DAAs在抗病毒治疗并取得SVR的患者中HCC发生率的差别还有待更多的循证医学证据。在基础研究方面，IFN与DAAs在人体内与影响HCC发生的机制同样有待进一步探索。

除HCV单纯感染外，重叠有HIV、HBV感染病例中DAAs的应用亦有待研究。已有研究提示DAAs在治疗HCV/HBV重叠感染的病例中有再激活HBV的潜在可能性[39]，那么在特殊人群中DAAs是否会对HCC的发生有其他的影响也须要进一步观察研究。DAAs临床应用时间较短，治疗HCV感染并取得SVR后能否减少HCC及其他HCV相关并发症的社会疾病负担等问题均有待进一步研究。

相信随着越来越多研究的进行，我们对HCV相关疾病治疗的认识会更加全面，从而使得更多的患者从中受益。

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Sustained virological response to the occurrence of hepatitis C virus infection related hepatocellular carcinoma

LIU Jia-liang, JI Dong, CHEN Guo-feng*
Liver Cirrhosis Center Department 2, Peking University 302 Clinical Medical School, 100039, China

Hepatitis C virus infection is one of the main causes of chronic liver diseases in the world and is an important reason for the development of hepatocellular carcinoma. Interferon or pegylated interferon based antiviral therapy has eradicated the virus in a huge amount of hepatitis C infected patients, which has been known as sustained virological response for two decades. With the use of direct-acting antivirals, a further increase has been seen in the percentage of sustained virological response. In addition, due to low rate of side effects, direct-acting antivirals have been applied in more patients. This study reviewes the influence of sustained virological response to the occurrence of hepatocellular carcinoma after chronic hepatitis C virus infected patients who are treated with different antiviral therapies.

hepatitis C virus; hepatocellular carcinoma; interferon; direct-acting antivirals; sustained virological response

R735.7

A

1007-8134(2017)05-0306-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.015

中华医学会临床医学研究专项课题（13071110496）；北京医学奖励基金（YJHYXKYJJ-247）

100039，北京大学三〇二临床医学院肝硬化二中心（刘佳梁、纪冬、陈国凤）

陈国凤，E-mail： guofengchen302@163.com

*Corresponding author, E-mail: guofengchen302@163.com

（2017-04-10收稿 2017-06-12修回）

（本文编辑 张云辉）