重视不明原因肝病的临床诊断
2017-03-26游绍莉辛绍杰
朱 冰，臧 红，游绍莉，辛绍杰
重视不明原因肝病的临床诊断
朱 冰，臧 红，游绍莉，辛绍杰
不明原因肝病是指那些通过常规方法没有或不能明确诊断的肝病。近年来，不明原因肝病所占比例不断升高，临床疗效欠佳。提高对不明原因肝病的认识及临床诊断水平是临床迫切须要解决的现实问题。本文就不明原因肝病概念及临床诊断思路进行综述。
不明原因；肝病；诊断
不明原因肝病是指那些通过常规方法没有或不能明确诊断的肝病[1]。“不明原因肝炎”“隐源性肝硬化”以及“不明原因肝衰竭”等均属于不明原因肝病范畴。随着对相关肝病的病因和发病机制认识的加深，新诊断技术的发展和诊断方法的应用，不明原因肝病无论在病因研究还是临床诊治方面，都在发生新的变化。
1 不明原因肝病的概念
不明原因肝病迄今尚无确切定义。国外文献中有不明原因、病因未定等诊断，前者指在现有条件下虽经充分检查仍不能明确诊断的肝脏疾病，后者是指检查尚不充分而不能明确诊断的肝脏疾病[2]。在临床工作中，由于技术设备及对疾病认识等差异，很难界定检查是否“充分”。Narkewicz等[1]回顾了1999—2008年来自美国、加拿大、英国的20个中心703例儿童急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）患者，其中不明原因ALF患者占47%，但对这些患者从药物暴露[包括乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚（APAP）]、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、代谢性疾病以及感染4个方面进行重新评估发现，尽管99%的患者有记载用药病史，但进行毒理筛查和APAP检测的分别占36%、38%，未进行常见代谢疾病和自身免疫标志物检测的分别占54%、21%，检测HBV、HAV、EBV的患者分别占80%、86%和68%。虽然对不明原因肝病的定义和诊断很难规范，但随着对不明原因肝病临床研究的进步和技术方法的创新，对其也有了更深的认识。我们认为，不明原因肝病应包含3方面的含义：①存在肝病的相关依据。ALT、AST、ALP、GGT、TBIL等肝病相关生化指标持续或反复异常，或存在门脉高压、肝组织学病变等。②基于现阶段对疾病的经验认识和技术方法，在包括病史、体检、实验室检查等深入广泛的评价后仍不能确定病因的肝疾病[3]。实验室检查包括病原学（病毒、细菌、寄生虫等）、免疫学（自身抗体谱等）、肝脏影像学、病理学检查等常规诊断手段。③时间的限定对不明原因肝病的诊断也十分重要，如同不明原因发热的时间限定一样，但目前国内外尚无专业组织或权威专家提出明确的时间限定。我们认为，限定2周内不能明确诊断的患者称为不明原因肝病较为适合，主要鉴于不明原因的ALF患者在肝移植之前完成评估的时间窗对于治疗非常重要[4]，同时，这个时间对于大多数医院来说，常规实验室及辅助检查都能完善。因此，我们提出不明原因肝病是指通过充分的临床检查以及应用现代常规实验室检测技术，在两周内仍不能明确病因的肝病。
2 不明原因肝病的发生率及其与预后的关系
不明原因肝炎在肝功能异常就诊患者中的比例约占14.3%[5]。在日本成人肝衰竭患者中，不明原因ALF占30%～40%。有研究调查2004—2009年日本460例肝衰竭患者中，45.2%为病毒感染（HAV 3.0%，HBV 40.2%，其他病毒2.0%）、8.3%为AIH，14.6%为药物性肝损伤，29.6%为不明原因肝炎，其他为未分类患者[2]。在美国，尽管经过积极、规范诊治，不明原因ALF仍占到总体ALF的13%[6]。
不明原因ALF患者预后差。APAP、HAV以及妊娠相关ALF非肝移植患者的生存率超过50%，而其他原因ALF包括AIH和不明原因ALF非肝移植患者的生存率不超过25%[7]。在儿童ALF患者中，与病因明确诊断的患者相比，病因未定患者的年龄更小，胆红素更高，3周内肝移植的比例更高[1]。因此ALF病因是影响预后的重要预测因素，其诊断极为重要。
3 不明原因肝病的诊断思路
3.1 积极完善各项检查，寻找诊断依据 对于不明原因肝炎，经过逐次筛查、甄别、随访，88.00%的患者可以明确诊断[5]，因此应尽可能通过完善现有检查积极寻找可能的病因。通过肝活检并结合其他检查，可使94.32%的不明原因肝功能异常患者得以确诊[8]。在不明原因肝衰竭患者中，有些病因的ALF不做肝移植也可以有良好的预后，如APAP中毒；而AIH肝衰竭患者可能对特殊治疗反应良好；线粒体病多同时累及其他脏器系统，但此类疾病行肝移植应慎重。因此，及时对肝衰竭患者进行病因诊断具有极其重要的意义。但对于肝衰竭患者肝活检风险极大，常规经皮肝组织活检术有一定的禁忌，可在有经验的肝病中心行经颈静脉穿刺活检[9]，尽可能获取组织病理诊断，及时明确诊断。
3.2 重视药物性肝损伤的诊断 在欧美国家，APAP过量导致的成人ALF最常见，接近ALF总数的50%[10]，其次是不能确定病因的ALF，约占ALF总数的14%。儿童ALF大多数是包括APAP在内的药物性肝损伤，位居其次的就是不明原因的患者（12%）[7]。很多药物可引起ALF，有些不明原因的ALF可能是用药或环境中的毒物造成，包括隐匿性的APAP中毒，但未被患者和医生重视或认识。在我国，民众喜欢应用中药治疗，而中药成分复杂，在临床上不易分辨，所以不能轻易完全否认或排除药物和毒物造成ALF的可能，必要时须进行毒理检测[11]。欧洲肝病学会（EASL）2017版ALF指南建议，入院时应对每一位ALF
患者检测APAP血药浓度[9]。有10%的儿童不明原因ALF患者血清中检测到APAP蛋白加合物，而加合物阳性患者多具有与已知APAP中毒患者相似的临床特征，其ALT较高，胆红素较低，更容易自发恢复，这些都有别于其他不明原因的ALF患者[12]。APAP蛋白加合物阳性，提示可能是隐匿性APAP中毒[13]，当患者临床特征显示APAP中毒时应重新审视患者的诊断。须要注意的是，即使是没有肝损伤存在的情况下，服用治疗剂量APAP的患者也可以被检测到APAP半胱氨酸加合物。但其浓度却显著低于APAP相关ALF患者[14]。我国目前急性药物性肝损伤住院患者约占急性肝损伤住院患者的20.0%，相关药物涉及传统中药（23.0%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15.0%）等[16]。我们曾对120例药物性肝衰竭患者进行统计发现，西药引起的肝衰竭58例（48.33%），传统中药及草药引起的肝衰竭6l例（50.83%）；西药引起的肝衰竭中ALF多见，其中抗结核药物占31.0%，解热镇痛药物占8.60%；传统中药及草药引起的肝衰竭中以亚急性肝衰竭多见，其中治疗白癜风、银屑病等皮肤病者占40.90%[17]。
3.3 从患者年龄寻找线索 婴幼儿ALF病因与成人有明显不同。婴幼儿表现为ALF的患者，有相当部分是遗传代谢性疾病（inheited metabolic diseases, IMD）。英国国王医学院对1组127例年龄＜5岁的ALF患者统计发现，不明原因患者40例（32%），IMD 36例（28%），感染15例（12%），妊娠期异体免疫性肝病11例（9%），噬血细胞综合征8例（6%），药物中毒性5例（4%），其他原因10例（8%）；36例IMD分别是半乳糖血症17例，线粒体呼吸链疾病7例，鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏4例，I型酪氨酸血症4例，C型尼曼匹克病3例，以及1b型先天性糖基化异常1例[25]。IMD可能是该年龄组最常见的病因，而有些不明原因的患者也可能是未能诊断的代谢性疾病[18]。因此应当详细询问患者的人口学资料、病史，仔细体检，除常规及生化指标检测外，还应当检测血氨、乳酸、尿还原物质和有机酸、血浆和尿氨基酸、血浆和尿琥珀酰丙酮、半乳糖-1-磷酸化尿苷酰（转移）酶、极长链脂肪酸、壳三糖苷酶、alpha-1-抗胰蛋白酶表型、AFP、24 h尿铜、血浆铜蓝蛋白、尿胆汁酸、白细胞糖原分支酶以及尿糖和尿多元醇等，对考虑新生儿血色素沉着患者还应检查血清铁蛋白和总铁结合力[18]。
3.4 加大对隐匿性病毒感染的检测 某些发生骨髓损伤的不明原因肝病患者，往往可能继发于病毒感染或自发炎症反应。有些儿童不明原因肝衰竭可能与不明病毒感染有关，间接依据是很多患者具有病毒感染前驱症状，但缺乏家庭内传播和已知感染暴露的病史进一步支持。尽管常见病毒性肝炎筛查已经普及，但对儿童不明原因肝衰竭的筛查除应包括肝炎病毒A～E外，还应筛查巨细胞病毒、EBV、腺病毒、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）、细小病毒B19甚至HIV等[18]。以测序为基础的宏基因组二代测序技术联合新型生物信息学方法可对病原进行快速的识别鉴定。在ALF研究小组的1组187例不明原因患者中，应用宏基因组二代测序技术对以前未确定病毒感染的患者鉴定出包括HSV-1、细小病毒B19和人疱疹病毒7等病毒[19]。当然，这些病毒的检出也不一定就是ALF的病因。同样采用血清学标志、细胞培养或组织学识别确定ALF患者感染病原也不能意味其存在因果关系，例如细小病毒B19与儿童ALF可能有关[20]，但对存在其他病原感染的患者肝脏中也发现有细小病毒B19的存在[21]。当病毒检测阳性时，应当结合患者的临床病史、症状、其他实验室指标以及组织学发现等，综合判定是病因病毒或是相关病毒。
HSV是儿童ALF的重要病因。在1组820例儿童非APAP引起的ALF患者中不明原因ALF420例，其中52例（12.4%）病毒检测阳性， HSV是各年龄组儿童ALF的重要原因[22]。在0～6月龄ALF婴幼儿患者中25.2%检测到HSV，＞6月龄患儿中5.6%检测到HSV，在检测到HSV的 0～6月龄ALF患儿中，超过60%在21 d内死亡[22]。因此有学者认为，所有ALF的婴幼儿及青少年患者都应检测HSV，并尽早开始应用阿昔洛韦治疗，直到排除HSV的诊断[22-24]。
3.5 诊断性治疗可有助于某些不明原因ALF的诊断 类固醇激素对AIH、铜螯合剂对Wilson病诊断有一定作用。近期，美国ALF研究小组从组织学、血清学以及临床分析中发现，不明原因ALF患者常常具有AIH特征，依据病理学特征58%的不明原因ALF诊断为疑似AIH[25]。日本1组106例ALF患者中24例诊断为不明原因ALF，其中部分患者肝组织学检查显示免疫介导的肝损伤[11]。有些非自身免疫性ALF患者，组织学显示AIH病理特征，可能是由于自身抗原引起相似的免疫病理或免疫介导的损伤。有些患者根据规范化的诊断标准重新审视后被认为是自身免疫性ALF[26]。自身抗体在儿童ALF患者中很常见。Narkewicz等[27]对722例儿童ALF患者自身抗体（ANA、SMA、LKM）检测结果进行分析，包括68 例AIH、369例不明原因ALF和285例诊断其他原因的ALF。在原因不明ALF患者中20.3%自身抗体阳性，其中15例类固醇激素用药背景清楚的LKM阳性患者无1例死亡。对儿童非AIH相关ALF患者，常规治疗中并不推荐应用激素，但近期有学者主张对显示超炎症反应免疫调节失调特征、特别是血清可溶性IL-2受体水平升高的不明原因儿童ALF患者可应用类固醇激素治疗[28]。
3.6 寻求不明原因肝病新的生物标志与更先进的肝活检技术 药物性肝损害的诊断仍然依靠排他性诊断。寻求特异性的生物标志物，实现精准诊断，始终是临床的需要[29]。常规APAP中毒检测的是血清药物浓度，但由于APAP代谢时间短，患者入院后往往检测不到高浓度的APAP。血清3-（cystein-S-yl）APAP蛋白加合物，是活性代谢物N-乙酰对苯醌亚胺与半胱氨酸巯基结合的产物，其清除半衰期似乎明显长于其母体化合物，这种加合物的检测将有利于提高因APAP所致不明原因肝病的诊断[30]。血浆铜蓝蛋白水平在确定Wilson病ALF中的价值不大，但结合ALP/TBIL和AST/ALT比值，可显著提高Wilson病诊断的敏感性和特异性[31]。脂肪酸氧化缺陷的标志，如胆汁中酯化肉毒碱浓度测定作为ALF不良预后诊断的标志，有可能改善这类疾病所致ALF的诊断和处理[32-33]。由于凝血机制障碍，常规经皮肝活检几乎不太可能，而经颈静脉肝活检的技术要求较高，普通医院实施较困难。对不明原因肝衰竭患者，应当在有条件的肝病中心考虑行经颈静脉穿刺肝活检协助诊断[9]。
不明原因肝病是临床医生经常面临的挑战之一，特别是ALF，在决定肝移植之前完成患者病因评估的时间窗非常有限，迫切须要完善不明原因肝病患者的诊断规范，尽早确定治疗策略，提高重症不明原因肝病救治成功率。同时有助于对这部分患者开展深入研究，有利于发现新的嗜肝病毒、代谢性疾病、环境毒性物质以及其他潜在的不明原因肝病的病因。
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Seriously to clinical diagnosis of unknown etiology liver disease
ZHU Bing, ZANG Hong, YOU Shao-li*, XIN Shao-jie
Liver Failure Treatment and Research Center, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China*Corresponding author, E-mail: youshaoli1972@163.com
Unknown etiology liver disease refers that liver disease cannot be clearly diagnosed by conventional detection methods. In recent years, the proportion of unknown cause of liver disease continues to rise and clinical efficacy is poor. It is urgent to raise the level of knowledge and diagnosis of this disease. This review focuses on definition and clinical diagnosis taken of unknown etiology liver disease.
unknown etiology; liver disease; diagnosis
R44；R575
A
1007-8134(2017)05-0262-04
10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.004
北京市科委计划课题（Z161100000516172）
100039 北京，解放军第三〇二医院肝衰竭诊疗与研究中心（朱冰、臧红、游绍莉、辛绍杰）
游绍莉，E-mail： youshaoli1972@163.com
（2017-09-17收稿 2017-10-09修回）
（本文编辑 赵雅琳）
