输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石的有效性及安全性分析

何惠斌 丁 宁 于世超 宣自俊

广东省东莞康华医院泌尿外科，广东东莞 523080

肾结石是泌尿系统中最为常见和多发的疾病之一，仅次于尿路感染和前列腺疾病的发生率[1-2]。其的发生可能堵塞尿路阻碍尿液的排出，造成疼痛、肾积水，严重的可能造成尿毒症甚至肿瘤。临床中针对肾结石的手术治疗方法包括经皮肾镜、逆行肾内手术、输尿管软镜碎石术以及体外冲击波碎石术等，其中经输尿管软镜碎石术随着输尿管软镜和相关辅助设备的不断提高及术者经验的积累而不断得到应用[3]。其中，输尿管软镜治疗肾结石是通过人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石，其具有微创、安全和有效的优势，受到了越来越多泌尿科医生的应用和青睐。此外，越来越多输尿管软镜专用器械的推出和钬激光、FREDDY激光的临床应用，更使其成为处理肾结石的有效微创技术。国外关于经皮肾镜技术颠峰已过去，现针对肾结石的处理多以软镜。国内外研究显示[4-5]，直径＜2cm的肾结石，输尿管软镜和经皮肾镜手术的无石率基本相同，而输尿管软镜手术风险更小于经皮肾镜手术，故成为直径＜2cm的肾结石一线治疗方案。但亦有研究认为[6]，针对大体积肾结石行经皮肾镜结石，结束时应常规行逆行软镜检查，可以避免20%患者行二次取石术。本研究通过对收治的肾结石患者实施了输尿管软镜联合钬激光碎石进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

表1 两组患者的手术相关指标比较（x ± s）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月～2016年1月期间收治的120例肾结石患者作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者经相关诊断和影像学检查确诊为肾结石；（2）均有手术适应证；（3）患者均对本次研究知情同意。同时排除合并患有其他心、肺、肝等严重疾病者，存在肾功能不全者，以及并发恶性肿瘤或者其他的严重慢性疾病的患者。将符合入选标准的患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。其中观察组患者中包括男39例，女21例，平均年龄为（42.88±2.98）岁，左侧结石34例，右侧结石26例；对照组患者中包括男35例，女25例，平均年龄为（40.89±2.66）岁，左侧结石36例，右侧结石34例。本研究经医院伦理委员会批准同意。经比较，两组患者的配对因素（性别、年龄以及结石部位等）无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者进入手术后，由术者和手术室护士及麻醉医师共同确认患者及手术标识无误。全麻后，取俯卧位（观察组取斜仰卧截石位）。对对照组患者实施经皮肾穿刺取石术进行治疗。观察组实施输尿管软镜联合钬激光碎石治疗，首先于输尿管硬镜下将导丝置入患侧肾盂，将输尿管硬镜退至膀胱，再于硬镜下将绿导丝置入输尿管软镜鞘，使之辅助在软镜下取出结石碎片，并缓解肾盂的压力。再将200μm钬激光光纤插入结石所在位置，实施调整钬激光输出功率，以蚕食的方式碎石。碎石过程中如结石被冲入肾内，软镜跟至肾内，观察肾盂、上中下盏，击碎碎石。并于手术结束后常规置流双J管7～ 30d。

1.3 观察指标

分别对两组患者的手术相关指标，临床疗效以及手术并发症等进行客观比较。其中临床疗效评定标准[7]：（1）显效：患者术中较多结石排出，术后疼痛消失，肾区无扣痛，X射线、B超检查提示无结石；（2）有效：术中部分结石排出，术后疼痛明显减轻，X射线、B超检查提示结石较前缩小；（3）无效：术中排石少或未排石，术后疼痛明显，X射线、B超检查提示结石大小未见明显改变。总有效率=（显效＋有效）／总例数。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0统计软件包进行数据处理，计量测量结果资料使用（x±s）表示，两组之间差异的比较使用t检验，计数资料的两组之间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较

经比较，观察组患者的建立通道时间、手术时间、术中出血量、腰痛缓解时间及平均排石时间等相关指标明显更优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

2.2 两组患者的治疗总有效率比较

观察组患者的治疗总有效率为88.33%，对照组患者的治疗总有效率为71.67%，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），详见表 2。

表2 两组患者的治疗总有效率比较[n（%）]

2.3 两组患者的并发症发生率差异比较

观察组患者的并发症发生率为18.33%，对照组患者的并发症发生率为36.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

2.4 两组患者术后1周和术后2周的结石清除率比较

经比较，两组患者术后1周和术后2周的结石清除率比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

肾结石是临床中高发生率的疾病之一，以往的肾结石发生率均呈现逐年增长的趋势[8]。经统计显示，2011年欧洲的结石发病率为1.2%～1.4%，而我国的发生率则为1%～5%。该疾病如果不及时进行有效治疗，即会严重影响到身侧功能，目前，临床中针对肾结石的治疗方法包括保守治疗自然排石、开放手术、经皮肾镜、逆行肾内手术、输尿管软镜碎石术以及体外冲击波碎石术等[9]。

表3 两组患者的并发症发生率差异比较[n（%）]

表4 两组患者术后1周和术后2周的结石清除率比较

以往的开放手术对结石清除率虽然较高，但创伤大、术中出血多，易发生感染等，其中，输尿管软镜和经皮肾镜碎石术是近年来应用于治疗肾结石的重要方法，其均具备了微创的优势，且安全性高，以及使用范围较广[10]。但是，值得注意的是，由于该疾病较为特殊，因而手术方法的选择由结石部位、大小、形状、分布以及患者自身条件等决定。临床研究认为，经皮肾镜碎石术是当前用于治疗＞2cm肾结石的一线治疗方案，一期清石率可达72%～100%，比其他方法更具明显优势。但是，其亦具备了一定的局限，如该手术由于自身是一个侵入性操作，如果有出血症状或身体肥胖者皆不适合使用，且其会出现出血、气胸、败血症和肾集合系统损伤等并发症，此外，经皮肾镜手术采用的俯卧位易降低患者的氧饱和度，尤其会增加呼吸系统疾病的老年患者的麻醉风险。根据临床研究和笔者的实验研究显示，经皮肾镜碎石术比之其他方法，其会研究患者的康复时间和住院时间，并引起一系列不适症状。近年来，输尿管软镜治疗2cm以下的肾结石已经被写入专业诊疗指南。新的诊疗指南亦将输尿管软镜碎石的适应证由以往的直径＜2cm扩大到3cm。但无论国际还是国内，软镜处理2、3、4、甚至5cm结石的大有人在。Grasso等[11]用输尿管软镜治疗非感染性＞2cm结石，成功率达93%。Riley[12]报道了平均1.8此输尿管软镜治疗＞2.5cm肾结石，成功率达90.9%。故而可以说明输尿管软镜治疗不同大小的肾结石均可以发挥一定的临床疗效。加之，术中适用输尿管软镜鞘可以有效提升手术视野，降低术中肾盂内压力，进而减少患者的手术时间和恢复时间。Delorme等[13]通过采用输尿管软镜治疗29例肥胖合并肾结石，结石率为79.4%。资小龙[14]等人通过将输尿管软镜和超微通道经皮肾镜碎石分别应用于肥胖患者输尿管上段结石的治疗中，结果发现，输尿管软镜的疗效和安全性更高，输尿管软镜更适合于极度肥胖者。另外，李中学[15]等人通过采用输尿管软镜联合钬激光，并与经皮肾穿刺取石术进行对照研究分析，结果显示，输尿管软镜联合钬激光治疗可以发挥与经皮肾穿刺取石术同样的结石清除效果。本研究的结果显示，实施输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石的观察组在建立通道时间、手术时间、术中出血量、腰痛缓解时间及平均排石时间与结石清除率等相关指标均更显助于对照组，且观察组患者的手术疗效和术后并发症更低于对照组，这在一定程度上说明了输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石的临床疗效显著，且具备了一定的手术安全性。

综上所述，输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石具有微创、有效、安全和术后恢复快等优势。但本研究亦具有了一定的局限性，样本量少，且缺乏长期的随访跟进研究，未来仍需设计更加严谨的大样本多中心以及术后长期随访的研究。

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