单通道内镜下圈套器联合金属夹荷包缝合术治疗胃壁缺损的疗效分析

庞静波

江苏省徐州市贾汪区人民医院，江苏徐州 221011

随着内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection， ESD）及内镜下全层切除术（endoscopic fullthick resection， EFR）的发展，术后消化道管壁缺损的闭合成为内镜治疗的关键。双通道内镜荷包缝合在闭合大型消化道管壁缺损中已被证明安全可行。然而，国内外部分医院仍以单通道胃肠镜为主要手术器械，其较长的长度和更大的灵活性更受欢迎。本研究就这一方法进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了我中心自2014年6月～2017年6月间收治的13例胃底间质瘤患者，均行EFR完全切除病灶，圈套器联合金属夹荷包缝合术修补术后胃壁缺损。此13例患者术前排除手术禁忌证，均行CT排除病灶转移，均经超声内镜证实肿块来源于胃壁固有肌层，并告知患者可获得的益处和风险并签署知情同意书。对患者的特点、肿瘤大小、整块切除率、闭合手术时间和术后不良反应进行了评估。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 微超声探头（UM-2R 12MHz，UM-3R 20MHz，Olympus），EUM 2000 内 镜 超 声系统，单通道胃镜（GIF-Q260J，Olympus），透明帽（ND-201-11802，Olympus），IT 刀和 Daul刀（KD-611L，KD-650L，Olympus），注 射 针（NM-4L-1，Olympus），异 物 钳（FG-8U-1，Olympus），尼 龙 绳（MAJ254、340，Olympus），圈 套 器（SD-210U-25，Olympus），止血夹（HX-600-135，Olympus）；德国ERBE（VIO 200s）；CO2：送气系统。

1.2.2 操作方法 常规内镜操作准备，丙泊酚静脉麻醉下，采用EFR完整切除病灶后，即进行单通道内镜下荷包缝合技术，步骤如下：（1）胃镜单通道内插入圈套器；（2）用金属夹将圈套器锚定在创面远端边缘的全层，随后用金属夹将圈套器锚定在创面边缘的其他各处；（3）插入输送系统；（4）轻轻收紧圈套器使创面边缘收紧；（5）从圈套器撤回输送系统；（6）如果金属夹未准确定位或荷包未收紧，则可追加金属夹修补残余创面；（7）最后，胃腔生理盐水冲洗及胃腔充气以确保缝合完整，排除出血。对于气腹较为严重的患者，术中可应用腹腔穿刺针于右下腹穿刺排气。

1.2.3 术后处理 术后予以禁食、胃肠减压，半卧位，常规使用质子泵抑制剂，止血，抗感染。观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征及排便情况。无异常者，术后3～5d行胃管造影检查，无创面渗出则拔除引流管。术后1个月复查内镜，观察创面愈合情况；术后第3、6、12个月复查看病灶有无复发。

2 结果

2.1 手术情况

13例患者均在单通道胃镜下成功完成金属夹尼龙绳荷包缝合术，女4例，男9例，平均年龄58岁，成功率100%，瘤体平均最大直径2.6cm（2.0～3.5cm），均完整剥离并顺利取出。平均缝合时间为13min （9～21min），平均术后住院时间5.4d（3～9d） 。经病理检查证实所有病灶均为胃间质瘤。所有切除病灶切缘均阴性。肿瘤均为低危或极低风险，低分裂指数。无一例术中、术后转外科治疗，达到预期效果。详见表1。

2.2 并发症情况

13例行EFR患者中，2例术后上腹隐痛，无发热，加强质子泵抑制剂及抗感染2d后，腹痛缓解。1例术后1d迟发性出血一次，经内科保守治疗后好转。其余患者均无黑便、恶心、呕吐等异常。详见表1。

2.3 随访情况

本组13例患者均术后随访（100%），随访时间4～24个月。术后1个月复查创面已完全愈合。详见表1。

3 讨论

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶性肿瘤。在成人胃肠道间质瘤中，胃是最常见的原发部位，约占60%。所有的胃肠道间质瘤均有恶变潜质，这与肿瘤的大小和有丝分裂活性密切相关[1-2]。Miettinen等[3]的一项基于超过1800例患者长期随访的回顾性分析，提出了基于有丝分裂指数、大小和部位的原发性胃肠道间质瘤的危险分层指南。根据这项研究，肿瘤的总体特异性死亡率为17%，小于2cm的肿瘤死亡率为0。肿瘤在有丝分裂活性小于5/50时，死亡率为3%。然而，有丝分裂活动大于5/50肿瘤的特异性死亡率明显升高（P＜0.0001），为46%。肿瘤的大小也显著提升了死亡率。术前活检通常难以准确鉴别良、恶性胃肠道间质瘤，可能导致肿瘤破裂或者腹腔播散，所以不常规推荐。因此，术后病理对于确定疑似胃肠道间质瘤的诊断至关重要。基于以上原因，大多数指南建议切除所有直径大于2cm的胃肠道间质瘤[1，4-5]。

表1 患者一般资料情况

胃肠道间质瘤可以通过外科手术根治性切除，但广泛切除或淋巴结清扫并不能获得更多收益，因为间质瘤很少通过淋巴结转移。在过去的几年中，开放或腹腔镜楔形切除术是治疗原发性胃肠道间质瘤的主要方法，但有时单纯楔形难以完全切除病灶，可能需要行近端胃切除，这可能导致胃切除术后功能性后遗症[6]。因此，EFR作为由ESD发展而来的一种安全有效的微创治疗方法，适用于直径2～5cm的间质瘤[7]。胃肠道间质瘤最常见的类型是胃固有层病变，不能通过标准的ESD程序切除[3]。相较于ESD，EFR可以完整切除固有肌层病灶，有效防止复发，病理证实切缘阴性。在本研究中，所有病灶均被整块切除，术后延时出血者经内科保守治疗后好转。随访期间所有病例均未发现肿瘤残留或复发。这些结果表明，EFR是一种安全有效的完整切除固有肌层间质瘤的治疗方法，并且能够提供准确的病理组织学评价。

消化道管壁穿孔闭合不全可能会导致严重的并发症，这是影响EFR临床安全性的主要问题。金属夹的使用仍然是应用最广泛的闭合技术，但仅限于小穿孔[8-10]。以往的研究建议联合应用圈套器和金属夹关闭起源于固有肌层的EFR术后较大的创面[11]。这种闭合方法基于金属夹夹闭和圈套器套扎，使创面两侧紧密闭合缺，防止术后胃瘘及腹膜炎。然而，这种方法存在许多不足之处。首先，这种技术需要使用双通道内镜，这在国内外的大多数医院并不常规配备。第二，最常用的圈套器（MAJ339-340，Olympus）需要提前插入安装，且操作复杂。此外，如果输送系统从圈套器移除时荷包缝合不严密时，很难再次连接圈套器和输送系统，导致闭合手术失败。

在本研究中，所有的EFR术后缺损均完全闭合（成功率100%）。平均手术时间为13min（9～21 min）。术后1个月复查，所有创面均愈合良好。根据我们的经验，提出一些关于修补EFR术后创面的建议。首先，手术前应将手术部位与胃液分离，改变体位以获得满意的视角。其次，胃中的液体应吸出，避免胃液漏进腹腔，减少术后腹腔感染可能。第三，金属夹应锚定在创面边缘的全层厚度以确保圈套器的紧密闭合。此外，气体在圈套器收紧前吸出胃腔，以减小创面的张力。轻柔地收紧圈套器以避免金属夹的脱落。

综上所述，本研究仍存在一些缺陷，缺乏随机化、样本量小、随访时间相对较短等。出于这些原因，随机、对照、前瞻性的研究和长期随访仍十分有必要，用以全面评估该技术的安全性和有效性。总之，根据本研究的结果，单通道内镜下圈套器联合金属夹闭合EFR术后大的胃壁缺损是安全有效的。该技术操作简单，无需复杂的专用设备，对消化道穿孔、消化道瘘、消化道漏等治疗具有潜在的应用价值。

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