甲状腺手术中喉不返神经的保护体会

敖亚洲，王 松，柴吉鑫，薛筠兴，张浏阳，李 波

（承德医学院附属医院甲状腺外科，河北 承德 067000）

甲状腺手术中喉不返神经的保护体会

敖亚洲，王 松，柴吉鑫，薛筠兴，张浏阳，李 波

（承德医学院附属医院甲状腺外科，河北 承德 067000）

目的:探讨甲状腺手术中识别和保护喉不返神经的方法。方法：回顾性分析2013年6月-2015年6月在承德医学院附属医院甲状腺外科行甲状腺手术暴露喉返神经的1000例患者的临床资料，分析术中暴露、损伤喉不返神经的情况。结果：1000例甲状腺手术患者中共暴露喉返神经1784根，术中发现喉不返神经4根（0.22%），全部位于右侧；4根喉不返神经中，术中被误伤1根（1/4），为再次手术患者。结论：甲状腺手术中在正常解剖位置未发现喉返神经时，应高度警惕喉不返神经的存在。

喉不返神经；识别；保护

喉不返神经是一种罕见的解剖变异，右侧发生率为0.3%-1.6%，左侧发生率约为0.04%，术中损伤率高达75%[1-2]。本研究回顾性分析了我科甲状腺手术患者的临床资料，探讨如何在术中做到准确识别、保护喉不返神经，以降低其损伤发生率。

1 临床资料

我科2013年6月-2015年6月于甲状腺手术过程中暴露喉返神经的患者1000例，男232例、女768例，年龄12-75（42.8±8.7）岁。共暴露喉返神经1784根，其中左侧喉返神经673根、右侧喉返神经1107根、右侧喉不返神经4根。所有患者均由同一组术者完成手术。

2 结果

2.1 喉不返神经的数量 本研究发现喉不返神经4根（占所暴露喉返神经的0.22%）。4例（根）患者中，1例行双侧甲状腺全切除术+双侧颈部淋巴结清扫术，1例行双侧甲状腺全切除术+左颈部淋巴结清扫术，1例行右侧甲状腺次全切除术，1例为甲状腺结节大部切除术后患侧复发。

2.2 喉不返神经的损伤情况 4根喉不返神经中，术中被误伤1根（1/4），为再次手术患者；另3根喉不返神经未受损伤。术中发现神经误伤后立即行神经断端鞘膜吻合术，术后患者出现声音嘶哑，给予维生素营养神经治疗，术后半年左右声音嘶哑有所改善，喉镜显示右侧声带稍有活动不明显，左侧声带代偿性活动增强。

3 讨论

甲状腺手术导致的声音嘶哑严重影响患者的生活质量，而喉返神经是支配声带、喉肌的重要神经，因此，了解喉返神经可能存在的解剖异常（即喉不返神经）具有重要意义。国内外文献报道的喉不返神经发生率各不相同，0.2% -1.6%不等，多发现于右侧，左侧非常少见（仅为0.04%）[2]。如何做到术中准确识别并保护喉不返神经免受损害，一直是甲状腺外科医师关注的焦点。本研究进一步探讨了识别和保护喉不返神经的方法。

3.1 术前喉不返神经的识别 toniato等[1]报道，喉不返神经的术前诊断率为0%。由于无典型症状、发生率很低，喉不返神经多在术前检查时偶然发现，因此导致喉不返神经的术前诊断率低下。喉不返神经很容易受到肿块压迫或粘连牵拉等影响，使患者出现声音嘶哑[3]。如果术前患者存在声音嘶哑和咽部哽咽感，但甲状腺病变小，且倾向于良性或弥漫性病变，或甲状腺肿大不明显者，应考虑存在喉不返神经，但必须除外声带本身的病变[4-5]。由于喉不返神经常发生在内脏转位（如右位心脏）及颈胸部血管畸形的患者，因此，如果考虑到患者存在喉不返神经的可能性时，可行下列检查进一步证实喉不返神经的存在：①上消化道造影发现食管受压变形，提示存在喉不返神经；②胸部X线平片检查发现右位心脏，右锁骨下动脉位置异常致上纵隔增宽，提示存在喉不返神经；③术前行低能量血管超声或胸部Ct检查或血管造影等检查，发现血管畸形，提示存在喉不返神经[6]。右锁骨下动脉起始异常是指右锁骨下动脉于第3胸椎水平作为第4个分支由主动脉弓后面发出，在食管后方向右上方斜行；右锁骨下动脉起始异常伴随右喉返神经不勾绕右锁骨下动脉，而是从迷走神经直接发出，形成喉不返神经。张平等[7]报道，7654例甲状腺手术患者中发现5例喉不返神经，术前均进行了颈部增强Ct检查，提示右侧锁骨下动脉走行异常，术前高度怀疑右侧喉不返神经，术中均得到了证实。

本组4例喉不返神经患者术前均无声带麻痹等症状，术前行胸片或颈部Ct检查，无异常迹象提示喉不返神经的存在。因此，对于术前高度怀疑存在喉不返神经的患者可行增强Ct检查；如果患者无症状不怀疑喉不返神经的存在，无需进行常规的血管超声或增强Ct检查，但术中在正常解剖位置未发现喉返神经时，应考虑到可能存在喉不返神经。

3.2 术中喉不返神经的保护策略 熟知喉不返神经的存在形式能更好地进行术中识别和保护。目前文献[8]中使用较多的分型，是根据喉不返神经的起始位置将其分为3型：Ι型起自喉气管连接平面以上，与甲状腺上极的血管伴行下行入喉；ⅡA型在甲状腺峡部平面起自于迷走神经，横行入喉；ⅡB型在颈部自迷走神经发出后，先向下方走行，后勾绕甲状腺下动脉主干或分支上行入喉。如果术前检查已经明确喉不返神经的存在，术中可在喉不返神经常见分型的走行区密切关注白色条索状结构，可避免损伤。如果术前检查未发现喉不返神经存在的证据，甲状腺手术过程中，要始终保持存在喉不返神经的警惕性，如果在喉返神经正常的解剖位置未发现其存在，或喉返神经主干直径明显小于正常时，存在喉不返神经的可能性极高，应引起高度重视。

本研究认为，为避免损伤喉不返神经，在甲状腺手术时应做到以下几点：①甲状腺切除术中，应常规显露喉返神经，以便发现喉返神经的解剖异常。②未发现喉返神经前，在分离腺体周围组织时，除了甲状腺中静脉以外的任何横行灰白色条索样结构，确定排除喉不返神经后才能离断。③处理甲状腺上极时，先离断甲状腺上动脉的分支，然后仔细分离周围组织，注意白色条索状结构，避免Ι型喉不返神经的损伤。④如果按上述方法在常见位置仍未发现喉返神经，应在喉返神经入喉处逆行寻找直至自迷走神经发出处，因为无论喉返神经还是喉不返神经，入喉点的位置是固定的。其中ⅡA型喉不返神经多为此种走行方式。⑤显露喉返神经时，尽量选用钝性分离的方式，避免使用电刀、超声刀等，避免热损伤。

总之，喉不返神经由于发生率极低，临床上容易忽视造成术中损伤，在甲状腺手术中应严格按照操作常规进行解剖，如果在正常解剖位置未发现喉返神经，应高度警惕喉不返神经的存在，以降低喉不返神经的损伤率。

[1]Toniato A,Mazzarotto R,Piotto A,et al.Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery:20-year experience[J]. World J Surg,2004,28(7):659-661.

[2]Iacobone M,Viel G,Zanella S,et al.The usefulness of preoperative ultrasonographic identification of nonrecurrent inferior laryngeal nerve in neck surgery[J]. Langenbecks Arch Surg,2008,393(5):633-638.

[3]龚日祥，肖琴，徐惠珍.非返性喉返神经及其临床重要性（附2例报告）[J].中国普外基础与临床杂志，2000，（75）：338-339.

[4]Hermans R,Dewandel P,Debruyne F,et a1.Arteria lusoria identified on preoperative CT and nonrecurrent inferior laryngeal nerve during thyroidectomy:a retrospective study[J].Head Neck,2003,25(2):113-117.

[5]Materazzi G,Berti P,Iacconi P,et al.Nonrecurrent laryngeal nerve predicted before thyroidectomy by preoperative imaging[J].J Am Coll Surg,2000,191(5):580.

[6]Huang SM,Wu TJ.Neck ultrasound for prediction of right nonrecurrent laryngeal nerve[J].Head Neck,2010,32(7):844-849.

[7]张平，贺亮，董文武，等.右侧非返性喉返神经的术前诊断及术中保护[J].中华外科杂志，2013，51（9）：854-855.

[8]Fellmer PT, Böhner H, Wolf A, et al. A left nonrecurrent inferior laryngeal nerve in a patient with right-sided aorta, truncus arteriosus communis, and an aberrant left innominate artery[J].Thyroid,2008,18 (6):647-649.

PROTECTION OF NONRECURRENT LARYNGEAL NERVE IN THYROID SURGERY

AO Ya-zhou, WANG Song, CHAI Ji-xin, et al
(Department of Thyroid Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective: To explore how to discern and protect nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Methods: The clinical data of 1000 patients who underwent thyroidectomy in Thyroid Surgery Department of the Affliated Hospital of Chengde Medical College from 2013.6 to 2015.6 were retrospectively analyzed about exposing and damaging of nonrecurrent laryngeal nerve. Results: 4 (0.22%) nonrecurrent laryngeal nerves were found among 1784 recurrent laryngeal nerves which were exposed during thyroid surgery, and all on the right side. 1 nonrecurrent laryngeal nerve of one re-operation patient was injured accidentally during operation. Conclusions: The surgeon should remain high alert on existence of nonrecurrent laryngeal nerve when the recurrent laryngeal nerve cannot be found in regular position.

Non-recurrent laryngeal nerve; Discern; Protection

R653

A

1004-6879（2017）04-0287-02

2016-10-20）