青年患者冠状动脉痉挛致急性心肌梗死案例分析

王丽远，杨利娇，韩玉杰，张一达

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

青年患者冠状动脉痉挛致急性心肌梗死案例分析

王丽远，杨利娇，韩玉杰，张一达△

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

冠状动脉痉挛；急性心肌梗死；冠状动脉造影；青年

急性心肌梗死是临床常见的急危重症，多数患者行冠状动脉造影证实存在明显冠状动脉狭窄或血栓形成，但有少数患者冠状动脉造影，既无严重冠状动脉狭窄，也无血栓性病变，而临床症状、心电图及心肌损伤标志物均支持急性心肌梗死诊断，此类患者多由冠状动脉痉挛所致。由于冠状动脉痉挛可导致严重后果，故有效识别和治疗冠状动脉痉挛具有重要的临床意义。现就我院近期救治的2例青年急性心肌梗死患者进行分析，总结规律性，规划更优化的治疗方案。

1 病例资料

病例1：患者30岁，男性，主因发作性胸痛7h入院。心电图示II、III、avF、V7-V9导联ST段抬高0.1-0.15mV， 肌钙蛋白（TNT）0.427ng/ml。诊断为“冠心病，急性下壁、正后壁ST段抬高型心肌梗死”，急诊行冠状动脉造影，冠状动脉未见狭窄和血栓。患者无高血压、糖尿病、高血脂病史，吸烟史15年，无冠心病家族史。系统查体无明显异常。发病7h心肌酶：肌酸激酶（CK）566U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)49U/L；发病13h：CK 375U/L，CK-MB 36U/L，TNT 0.235ng/ml。给予抗血小板聚集、抗凝、抗血管痉挛等治疗，未再有胸痛发作。

病例2：患者43岁，男性，主因发作性胸痛11年，加重2天入院。患者11年前因睡眠中突发胸痛，就诊后诊断为“急性下壁、正后壁心肌梗死”，行冠脉造影示左前降支中远段狭窄小于50%。入院前2天，患者睡眠中突发胸骨后疼痛，心电图示窦性心动过缓，无明显ST段改变，TNT阳性，诊断为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死”。患者无高血压、糖尿病、高血脂病史，吸烟史20年，无冠心病家族史。查体：甲状腺I度肿大，心率48次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期咔嚓音，余查体无明显异常。发病6h：TNT 0.348ng/ml，CK 182U/L，CK-MB 24U/L； 发病28h： 肌钙蛋白0.119ng/ml，CK 69uU/L，CK-MB 16U/L。冠状动脉造影未见有意义狭窄。甲状腺功能：FT4 26.3pmol/L，FT3 7.6pmol/L，TSH 0.006mIU/L，TRAB 5.82IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性。甲状腺彩超：甲状腺实质弥漫性病变，考虑原发性甲状腺功能亢进症。给予抗血小板聚集、抗血管痉挛、抗凝及抗甲状腺药物治疗，胸痛未再发作。

2 讨论

急性心肌梗死的临床诊断依据以下三个方面：①典型的临床症状多为胸痛，持续超过20min以上；②心电图特异性ST-T改变；③心肌损伤标志物升高，以肌钙蛋白的特异性最高。具备以上任意两点即可诊断急性心肌梗死，故本组中的两例患者急性心肌梗死诊断成立。两例的区别是：第一例为急性ST段抬高型心肌梗死，第二例患者首次发病为急性ST段抬高型心肌梗死，此次为急性非ST段抬高型心肌梗死；两例均为青年男性，除吸烟史外，均无其它冠心病危险因素；两例患者冠状动脉造影均未见严重狭窄和血栓，均为静息时发作，故考虑与冠状动脉痉挛有关。

冠状动脉痉挛是指因各种原因导致的冠状动脉一过性收缩，引起冠状动脉完全性或不完全性闭塞，进而导致心肌缺血。虽然冠状动脉痉挛多为一过性，但由于痉挛持续时间和程度的不同，给患者造成的损伤亦不同，轻者为变异性心绞痛，重者可导致心肌梗死、恶性心律失常，甚至心脏骤停[1]。冠状动脉痉挛多发生于有动脉粥样硬化的冠状动脉，但偶尔也发生于表面“正常”的冠状动脉血管。发生在冠状动脉粥样硬化基础上的冠脉痉挛多为男性，发作时多表现为前壁导联ST段抬高，痉挛时间延长可引发恶性心律失常或急性心肌梗死。若冠状动脉痉挛发生在正常冠状动脉血管，多见于右冠状动脉，50岁以下女性常见，心电图多表现为下壁导联ST段抬高，痉挛时间过长可引起严重心动过缓和房室传导阻滞，心肌梗死少见。本组中的2例患者不符合以上规律，值得临床思考。

冠心病的主要危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、家族史，40岁以上男性及绝经后女性好发。本组中的2例患者初发年龄分别为30岁和32岁，初次发病均引起急性ST段抬高型心肌梗死，考虑与患者长期吸烟有关[2]。烟草中的尼古丁可引起血管内膜损伤和血管内皮功能异常，使血管正常的调节功能降低，进而引发血管痉挛。例2既往发生急性心肌梗死，但未戒烟，导致再次心肌梗死。因此，加强戒烟的宣传教育具有重要意义。另外，该患有甲状腺功能亢进症，虽然甲状腺功能异常不是冠心病的危险因素，但也与冠脉痉挛的发生有关。甲状腺激素可增加蛋白激酶活性，激活蛋白酶C介导的传导途径，增加肾上腺素受体的mRNA水平，导致 从肌浆网释放增加，进而引起血管平滑肌收缩，导致冠脉痉挛[3]。

冠状动脉痉挛可引起严重的心肌损害，且可以发生于任何年龄段人群，应加强全民健康教育，尤其是关于戒烟的宣教。只有对冠状动脉痉挛引起足够的重视，正确管理危险因素，才能有效减少冠状动脉痉挛的发生，减少因冠状动脉痉挛导致的心绞痛和心肌梗死。

[1]Yasue H,Nakagawa H,Itoh T,et al.Coronary artery spasm-clinical features,diagnosis, pathogenesis,and treatment[J].J Cardiol,2008, 51(1):2-17.

[2]Baibash GL.Effection of smoking for acute myocardial infarction in young people[J].Eur Heart J,1995,16(31):3-31.

[3]Bahouth SW.Thyroid hormones transcriptionally regulate the beta 1-adrenergic receptor gene in cultured ventricular myocytes[J].J Biol Chem,1991,266(24):15863-15869.

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1004-6879（2017）02-0163-02

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