国外住院医师培养模式的思考与启示

张航嘉，张卫东

（华北理工大学，河北唐山 063000）

国外住院医师培养模式的思考与启示

张航嘉，张卫东△

（华北理工大学，河北唐山 063000）

住院医师；培养模式；思考与启示

住院医师规范化培训是医学生经过院校医学教育毕业后成为合格医师的职业培训，是医学教育成果转化为医疗资源的重要环节[1]。其目的是为各级医疗机构培养和输送具有高尚的职业道德、扎实的临床专业知识、良好的人际沟通与团队合作能力、能独立承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师，满足国家和社会对医疗卫生资源日益增长的需要。本文简述了英、美等国家住院医师培养模式，以期为进一步推进我国住院医师规范化培训管理工作提供借鉴。

1 英国、美国住院医师的培养模式

住院医师规范化培训自德国柏林大学Langenbeck于19世纪末实施以来，经过美国、加拿大等国家的大力推广和不断完善，已被世界各国医学界所认可[2]。大多数国家的医学教育体系由院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三部分组成，三者有机结合构成了医学教育的终身教育体系。院校医学教育是以合格医学毕业生为培养目标，毕业后医学教育主要以住院医师规范化培训为主要培养方式，通过严格的规范化培训提升住院医师在医疗职业道德、专业知识和临床诊断等方面的水平和能力。

1.1 英国住院医师的培养模式 英国于1948年建立了世界上最早的国家医疗卫生服务制度（NHS），同时也启动了住院医师规范化培训工作。目前，英国的住院医师培训分为3个阶段[3]。

院校医学教育毕业后的医学生，首先经过1年的普通临床培训，成为正式注册的住院医师；然后进行2-3年的初级专科医师培训，也称为核心医学培训（CMT），在4-6个医学专科轮转培训，反复训练、增加难度、提高临床实践能力；最后经过4-6年的高级专科培训，接受所选择的某个具体专业相关的高技能临床训练，如心脏外科、脑外科、麻醉科等，以培养成为高级专科医师。

1.2 美国住院医师的培养模式 美国于1893年起开展住院医师培训工作，在上世纪20年代，经过进一步的改进逐渐成为美国医学教育的重要组成部分[4]。美国住院医师培训体系一般专业培训时间为3-5年，初级医疗保健专业一般为3年，而外科住院医师一般需要5年或更长时间；此外，美国对内科学、外科学、妇产科学、儿科学、五官科等不同专业有着各自详细具体的培训方案[5]。美国毕业后医学教育认可委员会（ACGME）对承担培训任务的医疗机构在医疗诊治水平、培训整体环境、学员考评规划，以及住院医师的工作负荷等，设计了规范化的结构式表格，组织资深专家团队进行逐项评估和考核，确保培养的住院医师具有较高的诊疗水平和实践能力。

2 我国住院医师规范化培训的发展与培养模式

2.1 发展概况 我国住院医师规范化培训工作最早可追溯至旧中国时的北京协和医学院，该院于1921年实施了标准的“总住院医师和住院医师24小时负责制”政策[6]。由于当时的国民政府处于战乱年代，这一先进的培养模式没有被推广。新中国成立以后，原国家卫生部在1962年第一次提出住院医师培养问题，1964年开始在部分附属医院实施，要求医科院校选送优秀的毕业生到附属医院接受两年的严格培训，确实曾培养了一批优秀的医学人才，但后来因顾暂停[7]。直至1993年，原国家卫生部颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》，标志着我国规范化住院医师培训工作开始启动。其后，原国家卫生部于1995年、1998年相继制定了《临床住院医师规范化培训大纲》、《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法(试行)》，上海、北京、浙江等省市率先开始以医院自行开展为主要管理模式的住院医师培训工作。2013年，国务院七部委联合颁发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，提出了“5+3”模式为主体的住院医师规范化培训。2014年，国家卫生计生委制定了《住院医师规范化培训管理办法》，并按培训管理办法有关培训基地建设的标准，遴选450家三级甲等医院为国家级住院医师规范化培训基地，标志着全国住院医师规范化培训工作的全面铺开。

2.2 培养模式与内容 国家卫生计生委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》明确了“5+3”是住院医师规范化培训的主要模式，即完成5年医学类专业本科教育的毕业生，在培训基地接受3年住院医师规范化培训。《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》要求：“住院医师规范化培训年限一般为3年，在校医学专业学位研究生实际培训时间应不少于33个月”。住院医师规范化培训分专业组织实施，按专业或学科制定了包括内科、外科、口腔科等在内的34个专科培训细则，住院医师的专业理论学习和临床实践培训主要采取在本专业和相关专业科室轮转的方式进行。培训内容具体包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等，重点是提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。

3 思考与启示

综合英、美等国家住院医师的培养模式，我国住院医师规范化培训模式还有差距和不足，需要在培养实践中逐步完善和提高。

3.1 培养模式划分 英国注重培养阶段的划分，形式是经过院校教育的医学毕业生若想成为高级专科医师，必须通过注册前住院医师培训、初级专业培训、高级专科医师培训；而美国则注重专科类别的划分，医学毕业生完成院校教育后，根据其选择的专业或学科，参加以临床轮转为主的相应专业或学科的住院医师培训，培训合格后才能到相应专业或学科岗位上从事医疗工作。

3.2 培养时段安排 英国一名院校教育的医学毕业生成为初级专科医师需要3-4年的培训时间，而要成为高级专科医师则需要7-9年的严格培训；美国初级住院医师培训时间为3-5年，专业较强的外科等需要至少5年的培训时间。

3.3 住院医师培训模式有待逐步规范和提高 我国的住院医师规范化培训工作起步较晚，从试点试行到开展住院医师规范化培训工作也只有6年时间，全面开展住院医师规范化培训工作还不到2年，有关培训机制和模式有待在培训实践中进行检验。因此，首先需要建立管理、培训与考评分开的评价认证体系，即国家卫生行政管理部门负责培训制度的制定，符合住院医师规范化培训基地要求的医疗卫生单位负责培训，组建医师培训专家委员会或评估委员会，负责对培训基地的质量和培训医师的水平等进行评估和评价，避免卫生管理部门或承担培训的医疗单位既当“运动员”又当“裁判员”。其次，建立全国统一的住院医师培训资格审查招录系统，比照研究生招考方式，让经过院校教育的医学生在毕业前报名参加全国住院医师培训录取统一考试，通过培训基地复试择优录取为培训学员，才能进入培训基地进行住院医师规范化培训。最后，建议理顺医学教育学制培养体制，取消现行的3年、5年、8年、5+3、5+3+3等复杂学制，统一为4年制（本科）的院校教育、3年制的初级医师培训、2年制的高级医师培训，对经过初级、高级培训合格的学员，还需分别授予专业硕士和专业博士学位，避免理论学习和临床实践重复轮转的现象，也能减少医学专业人才培养的时间，提高培养效率和培养质量。

[1]赵大仁，何思长，孙渤兴，等.国外住院医师规范化培训的启示与思考[J].中国医疗管理科学，2015，5(5)：48-51.

[2]马哲，赵英，柴春雨，等.国内外住院医师特点及规范化培训思考与实践[J].中国高等医学教育，2015，(3)：12-14.

[3]肖若雯，黄卫夏.欧美发达国家住院医师培训模式分析及对我国的启示[J].中华医学教育探索杂志，2015，12(14)：1230-1233.

[4]Gondi V, Bernard JR Jr, Jabbari S, et al. Results of the 2005-2008 Association of Residents in Radiation Oncology survey of chief residents in the United States: clinical training and resident working conditions[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(4): 1120-1127.

[5]余祥庭.中美住院医师培训对比及改进策略分析[J].中国医院，2015，19（5）：56-57.

[6]洪丽冰.杭州市住院医师规范化培训模式分析与建议[D].长沙：中南大学，2014.

[7]刚君.住院医师规范化培训师资队伍建设与展望[J].中国现代医生，2016，54（21）：148-151.

(其它栏目编辑：陈志宏)

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