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干燥综合征合并重度心脑血管疾病1例诊疗体会

2017-03-24韩玉杰王丽远杨利娇张一达

承德医学院学报 2017年3期
关键词:承德心脑血管本例

韩玉杰,王丽远,杨利娇,张一达

(承德医学院附属医院,河北承德 067000)

干燥综合征合并重度心脑血管疾病1例诊疗体会

韩玉杰,王丽远,杨利娇,张一达△

(承德医学院附属医院,河北承德 067000)

干燥综合征;心脑血管疾病;治疗

干燥综合征合并心脑血管疾病在国内外罕见报道,临床治疗过程中无明确的规范化方案可供参考。本文总结了我院近期收治的1例干燥综合征合并重度心脑血管疾病患者的治疗体会,并对相关文献进行了复习。

1 病例资料

患者70岁,女性,主因发作性剑突下疼痛2年、加重6天入院。患者2年前出现剑突下疼痛,伴头晕、大汗、一过性意识丧失,休息5分钟缓解。6天前因症状发作频繁而入院,既往高血压病史7年,干燥综合征1年。查体:T35.6℃,P64次/分,R18次/分,BP152/76mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及干、湿性啰音。

辅助检查:心电图:大致正常心电图。动态心电图:室早总数243次。心脏超声:左房扩大,二尖瓣、三尖瓣返流。脑电图:轻度异常。头CT:腔隙性脑梗死,脑白质退变。脑多普勒:脑动脉硬化,右侧椎动脉狭窄。颈部动脉超声:双侧颈动脉内膜增厚伴单发斑块,左侧颈外动脉近端重度狭窄,右侧颈外动脉近端中度狭窄,右侧锁骨下动脉单发斑块。肺CT:肺间质改变及肺内渗出,肺内多发小结节。血常规:血红蛋白103g/L,血沉37mm/h,抗核抗体阳性,抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Ro-52抗体阳性,免疫球蛋白G 35.00g/L。肾功能:β2-微球蛋白5.2mg/L,降钙素原3.56ng/ml,24h尿蛋白1.68g。

临床诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常、室性期前收缩;(2)高血压病;(3)晕厥;(4)干燥综合征;(5)间质性肺疾病继发感染;(6)脑梗死;(7)颈动脉硬化、椎动脉颈外动脉狭窄;(8)贫血。

治疗经过:予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,硝酸甘油抗心肌缺血,阿托伐他汀钙稳定动脉斑块,曲美他嗪改善心肌代谢,氨氯地平降压,左氧氟沙星抗感染等治疗。行冠脉造影示冠状动脉严重钙化,多支血管病变累及左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉,行右冠状动脉介入治疗成功。术后患者整体恢复较慢,术后第4日咳嗽、白痰,间断发热,体温最高38℃,肺CT示肺间质改变及渗出,右肺中叶及下叶新发斑片状阴影,诊断为院内获得性肺炎,予美罗培南抗感染治疗,感染得以控制,病情逐渐好转出院。

2 讨论

干燥综合征合并心脑血管疾病在临床上非常罕见。本例患者干燥综合征和心脑血管疾病诊断明确,治疗效果满意。

首先,本例患者为周身性严重动脉硬化,最主要的累及部位为冠状动脉和供应脑组织的颈动脉和椎动脉。心脑血管疾病多为动脉粥样硬化逐渐进展而成[1]。研究表明,颈动脉硬化的程度与冠状动脉硬化程度呈正相关,颈动脉内膜增厚可作为冠心病预后的预测指标[2-3]。本例患者颈动脉病变严重程度与冠状动脉病变程度一致。另外,晕厥最常见的病因为心源性和脑源性,本例患者存在的心、脑血管疾病均可引起晕厥,故关于先治脑还是先治心存在争议。该患者既往曾因脑血管疾病就诊,建议手术治疗,但由于冠心病制约了外科手术;而行心血管介入治疗,也同样受到了脑血管疾病的制约。经综合考虑后决定首先治疗右冠状动脉,虽然治疗过程中出现了支架贴壁不良及加压扩张后的血管夹层,但最终获得了成功,为其它治疗提供了机会。

其次,患者存在心脑血管疾病与免疫系统疾病之间的矛盾。干燥综合征是一种慢性炎症性自身免疫性结缔组织病,可累及呼吸、消化、泌尿、血液、循环等多个系统[4-7]。该患者存在发热、肺间质损害、心律失常、血细胞减少、肾小管损害等多系统受累表现,加之患者合并严重的心脑血管病,容易出现因一个系统损害加重而产生连锁反应。另外,患者干燥综合征未接受系统治疗,较低的免疫力导致患者易发生感染,而感染导致的组织氧耗增加,易引起心脑血管缺血事件。因此,有效调控心脑血管疾病与免疫系统的矛盾决定着患者的临床预后。

老年女性和与之相伴的多系统疾病是本患者的另一特点。女性冠心病患者的症状多不典型,且老年人痛阈升高,加之患者常规心电图无异常,容易误诊或漏诊[8]。该患者为剑下疼痛,而非典型的胸骨后痛,易被误诊为消化系统疾病。另外,本例患者合并多系统疾病,在行冠状动脉手术前进行了充分准备,包括术前充分抗炎、肾脏保护、心理调整等,在介入治疗术后因免疫力低下发生院内感染,经及时应用高级广谱抗菌药物得以控制,此策略不同于一般人群的逐渐升级抗菌素方案,因此类患者若不能及时有效控制感染,会导致整体治疗失败。

总之,对于干燥综合征合并严重心脑血管损害的患者,应充分分析患者病情,坚持治疗个体化原则,在努力解决大矛盾的同时,不忽视任何一个小问题,实现治疗的最优化。

[1]Weber C,Noels H.Atherosclerosis: current pathogenesis and therapeutic options[J].Nat Med, 2011,17(11):1410-1422.

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[3]Chambless LE,Heiss G,Folsom AR,et al.Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors:the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)Study,1987-1993[J].Am J Epidemiol,1997,146(6):483-494.

[4]Kovács L,Paprika D,Takács R,et al.Cardiovascular autonomic dysfunction in primary Sjögren's syndrome[J].Rheumatology,2004, 43(1):95-99.

[5]Fox RI.Sjögren's syndrome[J].The Lancet,2005,366(9482):321-331.

[6]Fox RI,Howell FV,Bone RC,et al.Primary Sjögren syndrome:clinical and immunopathologic features[J].Semin Arthritis Rheu,1984,14(2): 77-105.

[7]Bartoloni E,Baldini C,Schillaci G,et al.Cardiovascular disease risk burden in primary Sjögren's syndrome:results of a population-based multicentre cohort study[J].J Intern Med, 2015,278(2):185-192.

[8]Wenger NK.Clinical characteristics of coronary heart disease in women:emphasis on gender differences[J].Cardiovasc Res,2002, 53(3):558-567.

(短篇报道栏目编辑:张玉亭)

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1004-6879(2017)03-0257-03

2016-10-09)

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