我国医疗保险异地结算的制度优化探讨

陈利芳

(重庆交通大学 重庆西南水运科学研究所，重庆 400016)

我国医疗保险异地结算的制度优化探讨

陈利芳

(重庆交通大学 重庆西南水运科学研究所，重庆 400016)

为解决我国医疗保险的结算制度跨区域时存在的主要问题，对医疗保险异地结算制度的基本概念进行界定，从人口流动性增大、老龄化问题严峻以及不平衡的区域医疗资源分布三个路径分析异地结算制度产生的社会根源，总结出当前我国医疗保险异地就医费用结算的主要方式。深入分析造成这些问题的根本原因，剖析我国异地就医的社会现状，并提出改革和完善的路径。

医疗保险； 异地结算； 监督管理

一、医疗保险异地结算制度概述

(一)医疗保险异地结算制度产生的社会根源

异地结算是指医疗保险经办机构为参加社会医疗保险的人员在参保地以外的地区就医时提供的异地就医医疗费用的结算服务。异地结算的产生与城市化进程加快、人口老龄化严重、医疗资源地区分布不均衡三者密不可分。

1.社会经济的发展与人口流动的增加促进了异地就医结算人口基数增长

从20世纪90年代开始，经过20多年的发展，我国基本医疗保险完成了从城镇职工、农村居民向城镇居民的渐进式推进，初步建成了“三三制”格局的基本医疗保险体系，该体系包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。基本医疗保险已经达到了95%以上的人口覆盖率，报销比例逐年提升，但对于跨区域就医的患者而言，目前想实现费用的立即结算和足额报销仍不是一件容易的事情。2015年11月11日，国家卫生计生委员会发布的《中国流动人口发展报告2015》显示，中国的流动人口呈持续增长的态势，到2020年我国流动迁移人口将增长到2.91亿，每年约增长600万人。

当前，我国异地就医住院人数约占参保住院人数的8%左右(2010年5%左右)，异地就医产生的住院费用占医疗总费用的21%。2012年，全国约有210亿元的医疗费用由异地住院产生，且异地医疗产生的费用普遍高于统筹区内的费用。异地就医费用能否即时结算直接影响着医疗秩序、医患关系乃至社会稳定[1-3]。

2.人口老龄化问题严重，促使异地结算需求增加

国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》指出，中国的老年人口正在以每年3%以上的速度增长，是同期人口增速的5倍多。预计到2020年，中国老年人口将达到2.43亿，约占总人口的18%。随着现代人生活习惯的亚健康化和居住环境的持续恶化，老年人患有慢性疾病的比例持续增长，2012年为0.97亿人，2013年突破1亿人。老龄化人口还在持续增长，老年人多依附子女居住，在很大程度上增加了异地就医的需求，老年人异地就医比例逐年升高。

(二)我国医疗保险异地结算制度现状

随着城市化进程的加速、人口老龄化现象的严重以及医疗资源地区分布的不平衡，异地就医的人口数量与日俱增，随之而来的异地结算问题日益凸显，我国以统筹区为结算中心的基本医疗保险体系受到严重的挑战。在严峻的形势下，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次明确提出“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务”；为了配合中央深化医药体制改革的决心，贯彻新医改的精神，2009年12月人力资源和社会保障部以及财政部针对我国基本医疗保险异地就医的结算问题作出部署，《关于基本医疗保险异地就医结算服务的意见》对异地就医结算服务的基本原则、指导思想、操作办法作出了相应的规定和要求。但其都只是从政策层面上对医疗保险异地结算的服务和工作进行规定与要求，授权性和概括性条款较多，缺乏与之配套的措施，需要相关部门及时补充[2-6]。

当前，我国医疗保险基本实现了市一级的统筹，部分省份建立了省内异地就医结算平台来开展直接结算服务，甚至有些地区率先尝试了“点对点”的跨省就医结算服务，但这些尝试并不具有广泛性，普及率十分低。在此情形之下，2014年11月24日人社部、财政部、卫生计生委联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，进一步明确了推进异地就医结算工作的近期目标，为我国异地就医结算制度指明了发展方向。

归纳起来，目前国内医疗保险异地结算主要有两种方式：第一，异地就医先垫付后报销模式，是针对当前我国异地就医费用结算最常用的模式。该模式下，异地就医应当先由患者提出异地就医申请,经参保地医保机构审核批准后，前往相关医院治疗,治疗完毕，患者出院后，可凭借就医地医疗机构开具的发票明细和病历证明到参保地的医保机构报销[6-7]。但先垫付后报销的模式并没有有效解决异地就医结算工作中“即时性”命题。我国异地就医的患者大多为退休人员和转外就医人员，他们多数面临着收入不高、病情严重的困境，让这部分人先行垫付所有的医疗费用，会极大地加剧他们的经济负担；且患者必须持病历、住院证明、发票明细等文件回参保地报销，整个过程极其繁琐，若因资料瑕疵，患者将需要在参保地和就医地之间来回奔波，无疑加重了患者额外的经济压力。第二，异地就医即时结算模式是指患者按照就医地或参保地的目录标准和结算政策，与医疗机构直接发生费用结算，不需要垫付全额医疗费用，只需缴纳自付的部分。异地就医即时结算制度确实在很大程度上方便了患者，但也存在一些不利因素。首先，异地就医即时结算制度的便利性会导致更多的患者到医疗资源丰富的医院就医，出现“小病大治”的情形。其次，将进一步拉大区域间医疗水平的差距，进一步削弱基层医疗卫生机构的职能。因此，对于确实需要异地就医的患者，应经过参保地的医疗机构鉴定，向就医地的医保机构申报和审批，才可前往治疗，做到分级诊疗。最后，即时结算制度的便利性释放了潜在的医疗需求，将会对参保地当地的医保基金造成巨大的冲击。

二、我国医疗保险异地结算制度存在的主要问题

异地就医费用的结算在现行医保属地化管理的原则下是个很难解决的问题，因为医保基金管理机构及其人员配备是根据当地居住人口以及实际情况来设置的，各个统筹地区医保政策不相同，医疗报销凭据也五花八门，当地医保经办机构很难为异地参保人提供服务和监管。要建立异地结算联通制度，前提是全国医保服务标准一致、信息平台一致，需要妥善协调医患保三方之间、地方政府之间、地方医保机构之间的关系，需要政府医保主管部门制定统筹规划方案并推行。我国城乡基本医保制度是由卫生部门和人力资源与社会保障部门分割管理，将进一步加大异地结算的复杂性。

(一)公平问题

1.各统筹地区的医疗保险政策不一致，结算标准难统一

虽然我国各地的医保政策基本上都是基于国务院颁布的文件来细化和实施的，但由于地区间的文化差异、经济发展水平不同，各地区制定的政策差异较大，实施起来大相径庭。医保基金统筹水平低是我国医疗保险面临的现状，全国80%的地区医保基金只统筹到县(市)一级，导致同一地市级内不同区县之间的就医仍是异地就医。由于不同地区的“基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊特殊病、门诊慢性病、医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录”等都有所不同，参保地的医保政策无法在就医地执行。缺乏统一的结算标准，又无一致的协作机制，全国范围内适用的异地就医结算制度无法形成。多数地区异地就医的费用报销比例要远低于本地，当异地就医的患者回到参保地报销医疗费用时，参保地的医疗机构往往会剔除政策规定之外的费用。

2.异地就医结算监管难度大

目前，我国缺乏统一的医保费用结算标准和医保机构协作机制，没有针对参保地医保机构、就医地医疗服务提供者、患者三方间的制约机制，导致我国异地就医结算监管难度很大，监管的缺失带来一系列的问题：对患者而言，缺乏有效的监管和协作机制，患者可以通过伪造异地就医证明文件来骗取保险机构的保险金，保险机构若无法核实文件的真实性，将会给保险基金带来巨大的风险；对就医地医疗服务提供者而言，缺乏有效的监管和制约机制，可能存在道德风险，患者和医疗服务提供者信息不对称，在经济利益的驱动下处于主导地位的医疗服务提供者会诱导患者进行“过度医疗”甚至是“不必要医疗”，严重损害患者的合法权益，一些医疗机构的工作人员甚至利用医保机构的监管漏洞来骗取医疗保险基金。

(二)效率问题

1.地区间信息系统管理分散，结算资源难以对接

由于缺乏统一的结算标准和相关规范，我国并无统一的数据库和管理平台，各地区只能根据各自的经济社会发展水平自行开发和使用。虽然各地的基本医保机构对外都设立了少量的业务窗口来处理具体的异地就医业务，但地区间资源难以即时对接，异地就医管理人员要以手工的方式录入异地就医的患者信息、审核异地就医产生的费用明细等，无疑给这些窗口带来了很大的压力，客观上延长了异地就医的报销周期，制约了异地就医即时结算制度的发展。

2.异地就医结算滞后

异地就医结算滞后主要表现为两方面：一是个人垫付费用高，二是报销周期长。目前，我国异地就医结算主要采用传统的先垫付后报销模式。患者需要先自行垫付医疗费用，医疗程序全部终结，并能提供参保地医疗机构所需的各类证明材料、病历文件后，参保地的医疗机构才会报销异地就医产生的相关费用，且报销审核周期较长，无法做到异地就医即时结算，这无疑给患者带来了巨大的精神压力和物质负担。国家缺少对异地就医结算的严密监管，不合理收费和过度医疗消费等现象较普遍，再次加重了异地就医人员的经济压力。当前我国异地就医报销手续繁杂，报销周期漫长。

三、我国医疗保险异地结算制度存在问题的原因解析

(一)基本医疗保险属地化管理

我国医疗保险制度实施的是属地化管理，将参保人规划在不同的参保区域进行监管，在深化统筹地区自我权责的同时，带来了三大目录(诊疗项目、服务设施、药品目录)地区间的差异。基于医疗保险属地化管理的社会现状，我国各统筹区域间无法形成统一的异地就医结算制度，其管理模式、配套措施都大相径庭，需要各地区自行制定相关的管理服务政策。尤其是在这种异地就医管理和协调机制双双缺位的情况下，参保地的医疗服务机构与医保经办机构很难为异地就医人员提供即时的结算服务。

(二)异地就医监督管理体系缺失

在我国，异地就医行为处于监管盲区。参保者所在统筹地基本医保机构无法像监督统筹地区的就医行为那样创设出多渠道的监督机制来监督异地就医行为，既不能对参保人在异地的就医行为实施实时监控，也无法对统筹地之外的医疗服务提供者、药店实施监控，更没办法对统筹地外就医过程中的医患串谋行为进行制约。

(三)地区间缺乏医疗保险信息交流平台

随着我国医疗保险信息化管理趋势的增强，一部分医疗机构、个人账户的数据交换实现了计算机化，但与之匹配的信息管理机制如“信息共享机制、信息披露制度”却存在较多缺陷，无法高效投入使用。各统筹区的医保服务管理系统和数据交换平台实行属地化管理，缺乏统一的标准建制，各自封闭运行的信息网络平台客观上增加了异地结算的困难程度，医保属地化管理对医疗数据的信息化程度提出了更高的要求，只有在各统筹区医保服务管理系统和数据交换平台无缝连接的情形下，才能实现异地就医的最优化管理。

(四)基本医疗保险统筹层次低

我国城乡二元的经济体制导致了地区间发展的不平衡，基于城乡二元经济以及从业标准的不同，我国建立了城乡二元、三三制的基本医疗保险制度，与之相匹配的医保基金统筹层级表现为“三板块、多层级”的发展态势。现行的医疗保险基金统筹层次低，大部分为市、县一级统筹，患者一旦离开居住的县市范围就医，就属于异地就医的范畴，而现行传统的异地就医结算模式存在着报销周期长、个人垫付金额高等问题，于是在医疗保险初始水平低、推力拉力不足和服务设施落后的共同作用下，我国医疗保险基金统筹层次始终固化在低水平上。

四、完善我国医疗保险异地结算制度的政府对策

(一)制定统一结算标准制度，建立中央一级协调机构

我国医疗保险实行属地化管理，各地针对自身特点推出了各种创新措施和报销标准。报销标准的地区化差异俨然已成为异地就医结算制度中最大的阻碍。针对异地就医结算制度，急需进行统一的顶层设计，制定统一的报销标准，自上而下地推行异地就医结算政策，脚踏实地解决异地就医结算的问题。

构建国家层面的协调机制，建立全国性的异地就医协调机构，为中央部门之间、统筹区之间的政策冲突提供解决方案。建议在中央层面组建异地就医管理服务专家组作为其核心协调机构，该机构由专家学者、政策制定者、政策执行者以及公民代表组成，主要目标是探索异地就医管理服务的现状和存在的法律问题，并提出建设性的解决意见，为决策者提供学术上的辅助与支持，负责统筹规划异地就医的协调管理工作。同时，地方级层面应设立相应的协调机构。二者各自分工，构成完整的异地就医协调系统。

(二)完善对医疗服务的监管制度

随着医疗保险异地就医监管难度的加大、骗保问题的严峻化，明确的监管分工和高强度的惩治措施势在必行。湖南省在异地就医联网结算中采取集中定点管理模式，遵循“谁结算、谁监管”的原则，由就医地的医保经办机构来做好异地结算的监管工作，明确其分工，有利于监管制度的完善。美国医疗保险中的双重监管模式给完善我国医疗服务监管提出了新的构思，在异地就医监管难度大的问题上，建议中央与地方对异地结算实施双重监管，针对异地就医的结算行为，在无法提高统筹层次的情况下，可以提高异地就医的管理层级，异地就医的监管职能可以提高至上一级，以对异地就医结算实施有效的监管。

面对日益增多的骗保案件，一是完善举报制度，在定点医疗机构设立举报电话，对举报事实属实者予以嘉奖，通过激励机制来发动群众对异地就医的监督；二是严打异地就医中的违法违规行为，对参保者和医疗机构诈取医疗保险基金的行为给予警告与处罚，适时追究其法律责任，通过惩罚机制来减少骗保诈保的发生。

(三)建立统一的数据共享平台和交换机制

解决异地就医问题的技术保证是构建一个全国性的医疗保险信息平台。在我国没有实现全国联网的情况下，推进省内医疗保险信息系统的完善迫在眉睫。解决异地就医管理和结算的问题，应当以省级医保机构为主导，依据国家标准主持各地信息系统的建设，完善各省医疗保险数据库，各省根据实际情况建立省级范围内的数据交换机制和管理平台，如湖南省的“大医保系统”和海南省的异地就医信息平台。由国家社会劳动保障部门以省级为单位核查验收医保系统，最终实现全国范围内医保系统的联网运行。目前，我国已有 27个省份建立了省级层面的异地就医结算平台，用以解决异地就医结算制度中存在的法律问题，其中省内异地可直接结算的省份已达到22个。异地就医结算平台在带来便利性的同时，也带来了一系列的安全问题。随着信息流量的增长、共享范围的扩大，系统将要承担的风险系数也在增加，安全性(信息泄漏)和稳定性(系统瘫痪)将是信息平台建设中最不容忽视的两大问题。

(四)提高医疗保险的统筹层次

理论上医疗保险基金的统筹层级越高，域内所容纳的疾病风险单位数量就越大，根据大数法则理论，疾病风险发生率就会越稳定，风险分摊效果也会越好。我国医保基金统筹单元众多，多数地区仍停留在县一级，医疗保险统筹层次低是阻碍异地就医即时结算制度在我国产生的根本原因，逐步提高医保基金的统筹层次是解决我国异地就医无法即时结算的根本途径。

首先，应将医疗保险统筹层次提高到地市一级，减少同一地级市不同区县间的差异。建立地级市医疗保险的“四统一”，这是提高统筹层次的基础保障，如湖南省的“大医保系统”、海南省的基础信息平台以及长三角地区的独立信息交换平台。目前，我国城镇医疗保险基本实现了市级统筹，这是一个很大的进步，若我国基本医疗保险均实现市级统筹，将解决60%以上的异地就医结算问题。

其次，基于市级的全面统筹，逐步实现省级统筹，建立省级信息网络管理系统，实现本省范围内异地结算通道的畅通。目前我国仅有北京、上海、重庆、天津、海南和西藏6个省市自治区实现了医保基金的省级统筹，在我国并不具有广泛的代表性，要在技术完善和政策扶持下逐步实现医保基金省级统筹向全国统筹的过渡。基于我国的现状和国情，医保基金想要实现全面省级统筹乃至全国统筹的目标任重而道远。

在我国经济飞速发展、人口快速流动的今天，医疗保险制度正朝着社会化的方向发展，随之而来的异地就医行为带来了诸多问题，严重冲击着我国现有的医疗保障体系。这些问题其实是时代进步的产物，与现有的社会制度息息相关。本文专注于解决我国医疗保险异地结算制度中存在的主要问题，通过剖析问题背后的社会原因，考量了我国现有医保制度的现状，为完善我国异地就医结算制度提出了建设性意见。

[1] 李志建,方秉华.异地就医即时结算现状及问题探讨[J].中国医院管理,2015,35(7):67-68.

[2] 桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011(8):274.

[3] 何佳莹.上海市基本医疗保险异地就医费用结算现状及对策研究[D].上海:上海工程技术大学,2012:6-9。

[4] 李培林.建立社会保障体制应当借鉴的经验和注意的问题:赴德、英、瑞考察报告[J].社会学研究,1994(3):113-115.

[5] 刘晓楠.我国医疗保险异地管理研究:以欧盟医保跨国管理为鉴[D].秦皇岛:燕山大学,2012:3-7.

[6] “一卡通”技术标准体系研究课题组.湖南省医疗保险异地就医服务与管理[J].中国医疗保险,2010(1):19-22.

[7] 李辉容.“四个全面”战略布局下民生现代化建构解析[J].重庆交通大学学报(社会科学版),2017(1):1-5.

ResearchontheOptimizationoftheRemoteSettlementofMedicalInsuranceinChina

CHEN Lifang

(Chongqing Southwest Hydraulic Institute for Waterways, Chongqing Jiaotong University, Chongqing 400016, China)

The main problems existing in the remote settlement system of China’s medical insurance across the regions were solved. At first, the basic concept of the medical insurance settlement system is defined.Then, from the increase of population mobility, the severe aging problem and the uneven distribution of regional medical resources, the social causes of the settlement system are analyzed. At last, the main ways of remote medical expenses settlement to the current medical insurance in China are summed up. As a result, the root causes of these problems and the social status of the different medical treatment in different places in China are deeply analyzed. And the reform and improvement of the path are put forward.

medical insurance; remote settlement; supervision and management

2017-03-23；

2017-04-17

陈利芳(1967—)，女，广西白色人，重庆交通大学西南水运科学研究所工程师，研究方向：行政管理。

F840.613

A

1674-0297(2017)05-0088-05

(责任编辑李晓梅)