B超引导下经皮肾镜钬激光切开内引流治疗肾钙乳症的临床疗效分析

2017-03-24石军辉李胜武

重庆医学 2017年33期

关键词：肾盂肾镜囊肿

石军辉，李胜武，刘勇，佘先

(重庆市酉阳县人民医院泌尿外科 409800)

·经验交流·

B超引导下经皮肾镜钬激光切开内引流治疗肾钙乳症的临床疗效分析

石军辉，李胜武，刘勇，佘先△

(重庆市酉阳县人民医院泌尿外科 409800)

目的探讨B超引导下经皮肾镜钬激光切开内引流治疗肾钙乳症的有效性和安全性。方法选取2010年7月至2016年1月该院肾钙乳症患者11例为研究对象，均行经皮肾镜钬激光切开内引流治疗，术后4周拔除肾造瘘管，6～8周拔除双J管，6个月复查上腹部CT。结果平均住院(8.5±1.5)d，随访3～24个月。所有患者无脓毒血症等重大并发症。4例囊肿完全消失，6例明显缩小，结石全部清理干净。结论B超引导下经皮肾镜钬激光切开内引流治疗肾钙乳症创伤小，疗效确切，有良好的安全性和有效性，可作为推荐治疗方案之一。

经皮肾镜手术;钬激光;内切开引流;肾钙乳症

肾钙乳症是指微细的结石或胶胨状含钙微粒混悬液存留在肾盏憩室、肾囊肿或积水肾盏内所导致的一系列症状体征，是尿石症的一种少见类型。本文对11例肾钙乳症患者行B超引导下经皮肾镜钬激光切开内引流术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2010年7月至2016年1月本院肾钙乳症患者11例为研究对象，男8例，女3例，年龄31～65岁；囊腔最大径约(4.5±1.5)cm；体检发现4例，因腰痛入院5例，因腰痛伴反复发热入院1例，因血压高病因不明入院1例。术前均行泌尿系彩超及CT平扫+三维重建(因经验不足，最初2例还行泌尿系CT平扫+增强+三维重建进一步明确)，显示肾实质内液性囊腔，腔内半月形高密度影始终位于病灶最低位，呈现典型的“钙液平面征象”。CT证实2例无肾盂积水，6例少量积水，3例中度积水；5例合并肾结石。5例术前即明显见到囊腔位于肾实质内考虑诊断囊肿型，4例见到盏颈口结石梗阻明确诊断为积水型，2例在术中才明确诊断疾病分型。囊腔均未明显突出肾表面。

1.2手术方法本组患者均使用StorsF9.8输尿管镜、艾科凯能钬激光、迈瑞超声诊断仪。所有患者入院后仔细阅片明确诊断，完善血尿常规、尿培养、肝肾功能等术前常规检查，排除手术禁忌。术前再次B超定位并结合CT片明确制定穿刺路径。肾盂积水较多的3例患者及囊腔位于背外侧的4例患者未建立人工肾积水。全部患者均采用全身麻醉，7例对准肾盂进行穿刺，超滑导丝引导下顺序F10～F18扩张鞘扩张，置入输尿管镜镜检明确进入肾盂，其中3例未能明确看见菲薄囊肿壁，4例因囊腔位于背外侧，直接穿刺进入囊腔内。再使用B超定位分别穿刺进入肾钙乳囊腔或肾盂，拔除穿刺针内芯见有液体流出后再置入超滑导丝，导入钬激光光纤，“十”字开窗放射状切开引流囊肿，尽量切开到囊腔与肾实质交界边缘，切开直径平均约1.5 cm，冲出囊内所有结石，再留置F16双腔气囊尿管做肾造瘘管及F6.0双J管做内支架。肾造瘘管均通过肾盂置在囊腔内或通过囊腔进入肾盂，保持两者相通；双J管近心端均留置在囊腔内。术后卧床休息6 d，复查泌尿系平片未见异常，带管出院，院外规范换药。术后4周回院先行拔除肾造瘘管，6～8周后回院拔除双J管。患者拔除双J管后进行影像学随访1年，术后6个月查上腹部CT，术后平均住院(8.5±1.5)d，随访3～24个月。

2 结果

所有患者手术均获得成功，术中3例在打通囊腔与肾盂时有出血，术后适量牵拉造瘘管，止血均良好，其余无明显出血，无尿脓毒血症等重大并发症。术后复查泌尿系平片：双J管及肾造瘘管在位，未见明显结石残留。术后均有不同程度血尿，2例有明显肉眼血尿并于当地卫生院输液预防感染及止血治疗(具体不详)后好转。因腰痛及合并发热的患者术后症状明显好转，因高血压入院的患者术后随访2个月，未口服降压药而血压一直正常。4例囊肿完全消失，6例明显缩小，结石全部清理干净。

3 讨论

钙乳由于比重的原因常随体位变化而变动，具有典型的影像学表现。当然也有少部分钙乳可能透光或部分透光，KUB质量差而影响了对其特殊征象的分辨[1]。1948年对其在X线片上的特异性表现进行了报道[2]，1959年进一步研究后将其命名为肾钙乳。国内一般将其分为两种类型[3]：积水型肾钙乳发生于积水的肾盏内，以下极肾盏多见；囊肿型肾钙乳发生于肾盏憩室或肾囊肿内。

通过对前人经验的学习，笔者认为：(1)肾盏颈口结石合并肾钙乳者，肾钙乳多为继发于梗阻所致，必须解除梗阻才可以治愈，且可一期予以解除；(2)有腰痛、发热、出血及并发高血压等症状者应及早手术；(3)因肾钙乳没有自愈的可能且保守治疗无效，可能逐渐增大引起集合系统梗阻及出现相关并发症发生，一旦发现如无禁忌可及早采用手术治疗；(4)因为肾钙乳本身直径小，无法排出的原因在于存在梗阻，所以临床中一定要鉴别诊断清楚，避免体外冲击波碎石。

对于那些囊腔距离肾盂较远的患者，笔者认为应行囊肿去顶术或剥离术，一期清石，病灶腔隙再填塞脂肪组织[4]；坎贝尔外科学定义那些囊腔来源于肾实质且紧邻肾盂的为“肾盂旁囊肿”,若为了清除该囊肿内的钙乳而施行后腹腔镜下手术，损伤肾实质后出血可能性较大，且去顶范围有限，容易复发。有研究行大量输尿管软镜下囊腔内切开引流术，在临床中取得较好的效果[5-6]。

研究证实，输尿管软镜碎石术较经皮肾镜碎石术治疗肾结石对机体的应激反应小，术后恢复快[7]；但笔者认为软镜取石的速度及清石率不能和经皮肾镜相比。而且实践中发现，有的患者在术中从肾盂内并不能明显看见菲薄的囊肿壁，仍需要B超协助定位。

相比单纯输尿管软镜钬激光内切开术，相同的原理打通囊腔及集合系统，经皮肾镜钬激光切开内引流术后留置输尿管双J管及肾造瘘管，保持通道的扩张应该更彻底，远期的复发率应该一致，甚至更小。

通过对本组11例患者的诊治，笔者认为：对于钙乳囊腔来源于肾实质而未明显突出肾脏表面，且囊腔与肾盂相距较近的肾钙乳症患者，首选经皮肾镜钬激光切开内引流治疗。其具有流程合理、创伤较小、风险较小、恢复较快、并发症较少等优点，值得临床推广。

[1]Gayer G,Apter S,Heyman Z,et al.Pyelocalyceal diverticula containing Milk of calcium-CT diagnosisi[J].Clin Radiol,1998,53(4):369-371.

[2]Bude RO,Korobkin MT.Milk-of-calcium renal cyst:CT findings[J].Urology,1992,40(2):149-151.

[3]郝楠馨，刘光华，韩希年，等.肾钙乳的CT诊断[J].中华泌尿外科杂志，2001,22(10)：613-615.

[4]王琦，于德新，谢栋栋，等.肾钙乳症并尿脓毒血症1例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志，2012,27(9)：663-665.

[5]李伟，邹岷，肖民辉，等.经输尿管软镜钬激光内切开引流治疗肾盂旁囊肿8例报告[J].中华泌尿外科杂志，2013,34(6)：421.

[6]张林，刘同族，王行环，等.B超引导下输尿管软镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿8例报告[J].现代泌尿外科杂志，2016,21(3)：201-205.

[7]钟瑞伦，杨国胜，邱晓拂，等.输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗小于2 cm肾结石对机体应激反应的探讨[J].现代泌尿外科杂志，2015,20(9)：906-909.

石军辉(1986-)，主治医师，硕士，主要从事泌尿系结石的研究。△

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