鼻腔结构异常导致通气障碍患者手术前后鼻通气功能的变化及其临床意义

杨 黎,邓嘉虹

(云南省第一人民医院耳鼻喉科,昆明 650032)

·经验交流·

鼻腔结构异常导致通气障碍患者手术前后鼻通气功能的变化及其临床意义

杨 黎,邓嘉虹△

(云南省第一人民医院耳鼻喉科,昆明 650032)

目的评估鼻腔结构异常所致通气障碍的患者手术前后的鼻通气功能，分析其相关性。方法选择2014年9月至2016年9月于该院住院患者，分为3组。A组为结构性鼻炎组76例，B组为慢性鼻-鼻窦炎(CRS)不伴有鼻息肉(CRSsNP)组70例，C组为对照组72例。记录3组患者术前视觉模拟量表(VAS)评分，术前、术后鼻声反射和鼻阻力测量结果，并对相关性进行分析。结果A组患者手术前后鼻塞VAS评分差异有统计学意义(Plt;0.01)，B组患者差异无统计学意义(Pgt;0.05)。术前3组患者MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b及Rlr比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。术前A组、B组患者VAS评分与MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT无相关性(Pgt;0．05)，与MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD1a/MD1b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b和Rlr呈正相关(Plt;0．05)。术后A组、B组患者上皮化均良好，上皮化时间3～10周，无鼻腔粘连、鼻甲萎缩及鼻中隔穿孔等并发症。术后3组患者MCAla/MCA1b、MD1a/MD1b、NV5a/NV5b、Rlr比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，而在MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b方面差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论双侧鼻腔结构的对称程度与鼻塞严重程度有一定相关性,结构性鼻炎手术侧重点是恢复对称的鼻腔结构，且术后患者鼻塞症状明显改善。

鼻结构异常；鼻阻塞；鼻声反射；鼻阻力；鼻腔成形术

鼻腔结构异常是导致鼻通气异常的原因之一,这类患者常以鼻塞为主诉就诊，而治疗这种病变,临床上主要采用鼻内镜下手术来纠正异常的解剖结构,达到改善鼻通气的目的。鼻腔结构异常广义上包括两个方面,一是解剖结构发育异常；二是鼻部病变导致的结构异常。而有些患者往往同时存在多种解剖变异，从而造成鼻通气引流障碍，鼻黏膜损害，鼻塞症状明显，甚至有头疼等症状出现。有研究发现，鼻阻塞常由变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎 (chronic rhinosinusitis,CRS)、鼻息肉(CRSsNP)等疾病引起[1]。Adre等[2]研究发现，机械性阻塞导致鼻阻力增高，也可加重心血管系统负担，增加冠心病、高血压等慢性疾病的发病风险[3]。因此，解除鼻阻塞对于提高患者生活质量具有重要意义。对于存在鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等鼻腔结构异常的患者，如有鼻阻塞的症状，手术常是首选治疗[4]。在临床工作中，发现患者鼻通气的自身主观感受与医生客观评估常常不一致，这给外科治疗带来潜在风险。本研究评估鼻腔结构异常导致通气障碍患者手术前后鼻通气功能变化及其临床意义，为鼻部手术疗效预测提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年9月至2016年9月于本院住院患者，分为3组。(1)A组为结构性鼻炎组，入选患者共76例；其中男46例，女30例；年龄22～67岁，平均(36.8±13.7)岁；病程11个月至25年，平均5.7年；21例合并有CRS。入选标准：①重度鼻塞(VASgt;5分)，可同时伴有流涕、头痛等症状，经积极保守治疗大于或等于6个月，症状无明显改善或加重。②经鼻窦CT检查及鼻内镜检查均发现有明显的鼻中隔偏曲，可伴有反向偏曲、鼻甲肥大或气化等两个及以上类型的结构异常。(2)B组为CRS不伴有CRSsNP组，入选患者共70例；其中男37例，女33例；年龄19～70岁，平均(35.9±14.2)岁；病程7个月至11年，平均3.1年；16例合并有鼻中隔偏曲。入选标准：①鼻塞症状较轻 (VASlt;5分)，以头痛、流涕及嗅觉障碍等症状为主，经积极保守治疗大于或等于6个月，症状无反复发作或无明显改善或加重者。②经鼻窦CT检查及鼻内镜检查均未发现单侧或双侧CRSsNP。(3)C组为对照组，选取同期非鼻病住院的患者72例；其中男39例，女33例；年龄18～71岁，平均(35.3±14.5)岁。入选标准：①无鼻塞症状(VAS=0分)，无鼻部手术史及慢性鼻病史。②经鼻内镜检查无明显鼻腔结构异常，鼻黏膜正常。排除标准：(1)变应性鼻炎、CRSsNP、鼻腔占位或恶性肿瘤。(2)既往有鼻部手术史。(3)近1个月内有急性上呼吸道感染。(4)严重心脑血管疾病、传染病、免疫功能低下或精神疾病等全身重大疾病。(5)病例资料不完整者。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1鼻通气检测 (1)鼻通气主观评分。根据患者视觉模拟量表(VAS)对鼻塞症状进行评分,共分为1～10分,0分表示无鼻塞症状,10分表示鼻塞症状极其严重。(2)鼻通气客观测量应用英国GM公司生产的DualAl/NR6型鼻声反射及鼻阻力仪进行鼻声反射及鼻阻力测量，均由同1名技师完成。鼻声反射测试：嘱患者屏住呼吸，开始曲线描绘，3 s后完成，得到面积-距离曲线，换另一侧鼻腔测试。主要记录前两个鼻腔最小截面积(MCA)1和MCA2，MCA1代表鼻瓣区截面积，MCA2代表中鼻甲前端截面积，并分别测量截面积距前鼻孔的距离(MD)1和MD2，记录距离前鼻孔5 cm的鼻腔容积(NV5)[5]。两侧鼻孔测量数据中数值大的一侧(a侧)作分子，数值小的一侧(b侧)作分母，分别计算3组患者双侧鼻腔的MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5的比值，分别用MCA1a/MCA1b、MD1a/MD1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b表示。鼻阻力测试：应用目前国际建议的前鼻测压法[6]，用胶布将硅胶压力管与患者一侧前鼻孔固定，保证周围密封。患者将面罩扣于面部，保证密封,鼻孔不被挤压变形。嘱患者闭嘴平静呼吸，同时开始记录，得到不同压差下的压力-流速曲线。记录各组75 Pa压力差下鼻腔总阻力值(nasal resistance total，RT)、单侧吸气阻力(IR)及单侧呼气阻力(ER)，计算鼻腔阻力差异比(Rlr)。公式为Rlr=[(IR+ER)a-(IR+ER)b]/(IR+ER)a，a为数值大的一侧，b为数值小的一侧[7]。

1.2.2手术方法 A组和B组患者均完善术前常规检查及测量后行鼻内镜手术。A组患者根据测量结果和病变范围行鼻腔成形术[8]。术中常规黏膜下矫正鼻中隔偏曲，对中下鼻甲进行修正，使鼻窦引流通畅，尽量使术后患者鼻腔双侧结构和空间对称。B组患者的手术思路也按照鼻腔成形术进行，手术重点针对窦口鼻道复合体区域，主要为改善鼻窦引流，同时矫正影响鼻窦引流或妨碍手术进路的鼻中隔偏曲及异常的鼻甲。

1.2.3围术期处理及随访 手术前1～2周至术后3～6个月的用药策略及处理原则[9]：(1)手术前期原则是减轻鼻腔及鼻窦點膜炎性反应，以提高手术质量和安全。(2)手术时处理原则为合理、微创的手术过程及减少术中出血的操作方式和选择合适的填塞材料。(3)手术后处理包括抗感染、减少术腔粘连、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化等。术后不宜频繁进行鼻内镜检查，A组和B组患者于术后3个月再次进行鼻通气功能评估。

2 结 果

2.1手术前后鼻塞VAS评分 术前A组与B组患者鼻塞VAS评分差异有统计学意义(Plt;0.05)；C组患者鼻塞VAS评分为0分，与其他两组比较差异有统计学意义(Plt;0.01)。A组患者手术前后鼻塞VAS评分差异有统计学意义(Plt;0.01)，B组患者差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

表1 A、B组患者手术前后鼻塞VAS评分比较

a:Plt;0.01,与术前鼻塞VAS评分相比；b:Pgt;0.05,与术前鼻塞VAS评分相比

2.2术前鼻通气客观测量结果 3组患者MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表2。 3组患者MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b及Rlr比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)；A组患者MCA1a/MCA1b高于B组、C组，差异有统计学意义(Plt;0．05)；C组患者MCA2a/MCA2b值、MD2a/MD2b低于A组、B组，差异有统计学意义(Plt;0．05)，A组和B组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)；A组患者NV5a/NV5b、Rlr高于B组、C组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表3。

2.3术前鼻塞VAS评分与测量值之间的相关性分析 A组患者的VAS评分与MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT无相关性(r=0．083、0．117、0．094、0．105、0．128、0．057，Pgt;0．05)，B组亦无相关性(r=0．133、0．074、0．106、0．123、0．061、0．079，Pgt;0．05)。A组患者的VAS评分与MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD1a/MD1b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b和Rlr呈正相关(r=0．468、0．417、0．259、0.314、0．325、0．452，Plt;0．05)，B组亦呈正相关(r=0．381、0．443、0.278、0．356、0．412、0．259，Plt;0．05)。

表2 3组患者术前鼻腔测量值比较

表3 3组患者术前鼻腔测量值比值比较

表4 3组患者术后鼻腔测量值比较

表5 3组患者术后鼻腔测量值比值比较

2.4术后鼻通气客观测量结果 A组、B组患者术后上皮化均良好，上皮化时间3～10周，无鼻腔粘连、鼻甲萎缩及鼻中隔穿孔等并发症。A组、B组患者术后MCA1、MCA2、NV5均较术前和C组升高，差异均有统计学意义(Plt;0.05)，见表4。3组患者MCA1a/MCA1b、MD1a/MD1b、NV5a/NV5b、Rlr比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，而在MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b方面差异有统计学意义(Plt;0.05)；B组患者MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b与A组、C组比较差异均有统计学意义(Plt;0．05)，A组与C组差异无统计学意义(Pgt;0．05)，见表5。

3 讨 论

结构性鼻炎的发病基础为鼻腔内异常结构会导致鼻腔内的气流动力学发生改变，鼻阻力增加，影响通气功能，产生鼻塞症状[10]。目前结构性鼻炎治疗方法以手术为主。鼻腔扩容术是解决鼻阻塞的重要方法之一，尤其是对鼻中隔偏曲和鼻腔壁结构异常导致的鼻阻塞[11-12]。通过手术矫正鼻腔异常结构；可明显减轻或缓解上气道阻塞症状，恢复鼻腔正常通气功能。患者鼻通气的主观感受差异很大，考虑原因除了解剖结构异常外，精神心理因素也起着重要作用，所以客观检查(鼻内镜、鼻窦CT、鼻声反射测量及鼻阻力测量等)有助于帮助判断病情。

鼻声反射测量的方法可对患者鼻腔几何形状进行评价，也可评估鼻腔大小；鼻阻力测量安全、无创，可动态评估鼻腔气流，目前广泛应用于临床。本研究发现，术前A组、B组患者的VAS评分与MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT无相关性。有研究报道称鼻声反射和鼻阻力与主观症状之间均无相关性[13]，与本研究结果一致。本研究显示，A组患者存在严重鼻通气障碍，3组间鼻塞VAS评分存在明显差异，但各组间鼻声反射及鼻阻力测量值差异不明显。可见上述测量值并不能准确反映鼻腔结构异常和鼻通气的关系。进一步分析发现，术前A组、B组患者的VAS评分与鼻反射和鼻阻力测量值的比值有相关性。对于结构性鼻炎患者，由于鼻腔的空间结构异常，使鼻通气受到了明显影响；而根据B组的比值结果考虑鼻腔中部的结构异常为导致鼻窦炎形成的因素之一，但对患者主观鼻通气的影响不大。3组患者MCA1、NV5的比值和Rlr的结果也证实了鼻腔结构异常程度与鼻腔内部空间及鼻阻力有相关性，同时也与鼻塞症状明显相关。结构性鼻炎患者鼻腔具有包括鼻中隔偏曲在内的多处结构异常，导致鼻腔结构对称性及黏膜的双重病变，对经过鼻腔的气流影响较大，这考虑是结构性鼻炎患者感觉鼻塞症状较重的原因。此外，笔者发现不同区域的结构异常和异常程度均对主观鼻通气有不同的影响。

鼻腔成形术常根据患者鼻腔异常解剖结构制定个体化手术方案，而鼻腔成形术的关键步骤是矫正明显偏曲的鼻中隔[14-15]。A组患者手术主要为矫正鼻腔异常结构，改善鼻通气症状，手术区域主要位于鼻腔前部，注重恢复鼻腔结构的对称性。B组患者主要针对影响鼻窦通畅引流的异常解剖结构，以改善鼻窦引流为重点，手术区域主要在鼻腔中段区域。术后A组、B组患者MCA1、MCA2、NV5均较术前和C组升高，差异均有统计学意义(Plt;0.05)；MD1、MD2及RT比较未见明显差异。术后A组患者双侧鼻腔结构差异缩小，鼻通气功能明显改善。袁晓培等[16]发现对于鼻塞症状较轻，客观测量双侧差异不明显，即使鼻内镜或鼻窦CT发现鼻腔存在解剖异常，也应慎重进行以改善鼻通气为主要目的手术，建议鼻腔解剖结构重度异常及鼻塞VAS评分大于5分、双侧鼻腔MCA及NV5比值均大于1．5、Rlrgt;0．5同时存在的患者更适合进行改善鼻通气的手术。所以，对鼻塞患者分别进行主客观评价及检测，综合评估，选择合适的手术方式及手术位置至关重要。

综上所述，患者双侧鼻腔结构的对称程度与鼻塞严重程度有一定相关性，结构性鼻炎手术侧重点是恢复对称的鼻腔结构，且术后患者鼻塞症状明显改善。本研究纳入样本数量较少，存在一定的混杂因素，尚需扩大样本数量、多角度的深入研究。

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杨黎(1966-)，副主任医师，主要从事鼻窦内窥镜手术及整形美容手术研究。△

，E-mail:Cou-deng@sins.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.038

R765.2

B

1671-8348(2017)33-4721-04

2017-05-22

2017-08-06)