瓣膜病合并心房颤动行左心耳缝扎预防血栓研究进展

王 斌

青岛大学附属医院 心血管外科，山东 青岛 266071

·综 述·

瓣膜病合并心房颤动行左心耳缝扎预防血栓研究进展

王 斌

青岛大学附属医院 心血管外科，山东 青岛 266071

左心耳缝扎； 瓣膜置换； 心房颤动； 血栓

Left atrial appendage； Valve replacement； Atrial fibrillation； Thrombosis

随着医疗水平发展，人工瓣膜植入数量与日俱增，其中，瓣膜病合并心房颤动患者占比较高[1]。心房颤动是临床常见的心律失常之一，可明显影响患者心功能，其主要危害为左心房血栓形成[2-3]。据统计，瓣膜病合并心房颤动患者中，约60%血栓在左心耳内形成[4]。左心耳内血栓脱落是造成脑动脉栓塞的主要原因[5]，脑动脉栓塞起病急、进展快、后果严重，给患者带来非常严重的后果。非瓣膜性心房颤动患者采用左心耳缝扎在预防血栓发生中有确切的疗效[6]。美国房颤协会在心房颤动治疗指南中指出，非瓣膜性患者若存在华法林抗凝的禁忌证，可采用左心耳缝扎来降低术后血栓发生率[7]。然而，瓣膜病合并心房颤动患者术中同时行左心耳缝扎对预防术后血栓发生的疗效尚不明确，需要进一步研究。因此，加强对瓣膜病合并心房颤动的研究具有十分重要的意义。本研究对瓣膜病合并心房颤动患者左心耳血栓的形成机制以及左心耳缝扎对预防血栓形成的机制与研究进展作一综述。

1 左心耳内血栓形成机制

1.1 解剖结构因素 瓣膜病合并心房颤动患者行换瓣术后，主要的血栓形成部位是左心耳[8-9]。左心耳内存在丰富的梳状肌、肌小梁，使得左心耳内表面凹凸不平，在左心耳的耳缘部位有较深的锯齿状切迹，是一条弯曲、狭长的管状盲端，这一结构使左心耳血流变缓且更易形成漩涡，血流形式杂乱更易对左心耳内壁造成损伤，给附壁血栓的形成创造条件。瓣膜病合并心房颤动，特别是风湿性二尖瓣病变，使左心室和左心房正常的充盈和排空受到影响，左心房失去正常的收缩和舒张功能，进一步导致血液淤滞在左心耳中，形成左心耳血栓。此外，左心耳结构复杂，具有较大的个体差异性，但是心房颤动患者较窦性心律患者具有更大的左心耳容积、左心房容积以及左心耳口长径[10]。容积增大的左心耳更易造成血液淤积，加剧左心耳内血栓形成。

1.2 神经体液因素 器质性瓣膜病患者，尤其是二尖瓣病变，瓣膜狭窄和关闭不全造成左心房内压力增高，使心房钠尿肽分泌增加，启动神经体液调节。心房钠尿肽具有排钠、排水的作用，减少循环血量，增加血栓发生可能。瓣膜病合并心房颤动患者在换瓣术后，心房颤动持续存在，仍具较高的血栓发生率。左心耳内血栓形成后，绝大部分会脱落随血流进入外周，引起脑、肝、肾、肺、脾等实质脏器栓塞，也可引起肠系膜及下肢等血栓发生。

2 左心耳缝扎预防血栓原理及意义

瓣膜置换术中，缝扎左心耳可消除心腔内血流缓慢的结构，预防心房颤动时在左心耳内血栓的形成。瓣膜置换术后，患者需终身口服华法林以预防血栓发生，但华法林具有治疗窗较窄、较易受饮食和药物影响的特点，且服用华法林需要频繁检查国际标准化比值以指导用药量，而服用华法林也具有出血和栓塞的并发症[11]。瓣膜病合并心房颤动患者术中缝扎左心耳可消除置换生物瓣长期口服华法林的并发症。

3 左心耳缝扎预防血栓研究进展

3.1 左心耳切除术 左心耳切除术是指直接切除或通过切割缝合器械切除左心耳，是早期预防血栓发生的方法。此法操作简单，但切除术还需要再缝合，且通常心外科医师不能将切口缝闭完整，可能残留死腔或血流交通，又增加血栓发生的危险。Almahameed等[12]对二尖瓣置换术中行左心耳切除术患者进行研究，术后随访(3.6±1.3)年，其中，12.3%发生栓塞，与术中未行切除术患者栓塞发生率无明显差异，认为瓣膜置换术中切除左心耳未达到预防术后血栓生成效果。另有研究对接受冠状动脉旁路移植术合并心房颤动的患者在术中同时行左心耳切除术，1年后左心耳切除组患者病死率15.4%，左心耳未切除组病死率20.0%，死因主要为脑栓塞，左心耳切除组脑栓塞发生1例(3.9%)，左心耳未切除组脑栓塞发生3例(12.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)[13]。

3.2 左心耳缝扎术 左心耳缝扎术是指心外科医师在手术过程中直接用不可吸收丝线缝合左心耳达到关闭左心耳的目的。Kim等[14]对1 045例心脏手术中行常规左心耳缝扎术的心房颤动患者进行研究，术后30 d，左心耳缝扎组未发生血栓事件，而非左心耳缝扎组7例(6.1%)患者发生血栓事件。Garcíafernández等[15]对二尖瓣置换术中行左心耳缝扎术患者术后血栓发生风险进行研究，58例患者进行左心耳缝扎，随访6年，6例患者出现不完全缝扎。多变量分析指出，未行左心耳缝扎与左心房血栓出现可作为栓塞事件发生的唯一独立预测因子。此外，若考虑左心耳缝扎不牢，栓塞发生风险增加至11.9倍。

4 左心耳缝扎现存问题

4.1 左心耳缝扎不完全及再通 由于术者对左心耳术中缝扎不完全、缝扎不牢、术后线结脱落等原因，术后患者会出现左心耳缝扎不完全。研究报道，36%的患者在二尖瓣置换术后出现左心耳不完全缝扎现象，而不完全缝扎的患者中，22%发生栓塞事件。因此，有研究建议采用双缝合(荷包缝合线及运行缝合线)的方法进行缝扎[16]，此缝合方法可更加稳定的进行左心耳结扎。

4.2 出血 左心耳切除、缝合易出血，加之瓣膜病患者长期左房压力增高、左心耳容积增大，心耳壁较薄，在切除、缝合后出血发生率明显增加，且订线下脆弱组织也极可能撕裂[17]。Gillinov等[17]回顾研究222例二尖瓣置换术中行左心耳缝扎患者资料，随访3个月，约10%患者需在吻合线下行额外缝合止血，3%患者出血需二次手术。心脏外科医师在术中及术后应密切关注出血发生情况，及时采取措施。

5 结语

瓣膜病合并心房颤动患者在换瓣术后发生栓塞较常见，替换人工机械瓣等患者术后血栓发生风险高，对于终身服用华法林抗凝患者实施左心耳缝扎术对降低术后血栓发病率意义不大。而对于置换生物瓣合并心房颤动的患者，通过左心耳结扎可降低术后血栓栓塞风险。如果完全结扎，栓塞风险进一步降低。目前，左心耳缝扎术虽然存在缝扎不牢及缝扎不全增加术后血栓发生的风险，但可寻找其他方法替代手工缝扎存在的问题。左心耳夹闭器已发展到第3代，虽然临床应用效果尚不理想，仍存在夹闭不完整的问题。因此，研究效率更高的左心耳夹闭器十分必要，协助瓣膜病合并心房颤动患者降低术后血栓栓塞发生风险。

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王 斌(1992-)，男，山东威海人，硕士

2095-5561(2017)05-0318-03DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.15

2017-07-13