关节镜技术治疗胫骨平台骨折研究进展

崔运利， 田冠玉

解放军第二三〇医院 骨科，辽宁 丹东 118000

·综 述·

关节镜技术治疗胫骨平台骨折研究进展

崔运利， 田冠玉

解放军第二三〇医院 骨科，辽宁 丹东 118000

胫骨平台骨折； Schatzker分型； 关节镜； 手术治疗

Tibial plateau fracture; Schatzker classification; Arthroscopy; Operative treatment

胫骨平台骨折是关节内的骨折，该骨折较复杂，高能量和低能量均可造成软组织及关节内结构的严重损伤，治疗不当会对膝关节功能造成短期或长期的影响[1]。目前，关于胫骨平台骨折远期治疗效果的研究中，出现问题较多，如常见的创伤性关节炎。因此，胫骨平台骨折的治疗要尽可能使关节面达到解剖复位，恢复轴线及稳定，达到良好功能和活动范围。胫骨平台骨折在关节镜引导下的微创治疗与切开复位内固定手术相比较，可有效减少创伤，提高术中评估手术复位的效果。因此，本文就关节镜技术在胫骨平台骨折治疗中的应用进行综述。

1 胫骨平台骨折的分型及特点

1.1 胫骨平台骨折分型 目前，临床上广泛使用的是Schatzker分型[2]，共分为6型，即Ⅰ型单纯劈裂骨折、Ⅱ型劈裂合并塌陷骨折、Ⅲ型单纯中央塌陷骨折、Ⅳ型内侧髁劈裂骨折、Ⅴ型双髁均劈裂骨折、Ⅵ型伴有干骺端和骨干分离的平台骨折。

1.2 胫骨平台骨折软组织损伤特点 胫骨平台骨折常伴有软组织损伤，Gardner等[3]在一项研究中发现，胫骨平台骨折并发各种软组织损伤的发生概率高于以往的报道,在103例胫骨平台骨折的患者中，未发生软组织损伤仅1%,合并韧带损伤为77%，外侧半月板损伤为91%，内侧半月板损伤为44%。前交叉韧带断裂在胫骨平台骨折中约占4%，也有报道为32%[4]。后交叉韧带损伤相对发生较少。胫骨平台骨折的血运来自髓内血管网和骨膜血管网，胫骨平台骨折血运破坏主要影响了髓内的血供，但保留了未受损的骨膜血管网，而广泛的切开复位会损伤邻近的胫骨血管，增加许多风险，如感染、坏死和不愈合。在高能量胫骨平台骨折中，软组织损伤较重[5]，发生感染的风险明显增高[6-7]，骨折移位明显，且有可能伴有腘窝血管及神经的损伤。

2 关节镜治疗胫骨平台骨折

2.1 关节镜引导下的胫骨平台骨折的修复 随着关节镜技术的完善，在胫骨平台骨折治疗中的应用越来越广泛，实现了胫骨平台骨折的微创治疗。常规的器械为关节镜设备及前交叉韧带重建所需的工具。关节镜也可以很直观地观察到软骨损伤程度和塌陷情况，便于重建关节表面，有效保护半月板、韧带等结构。Rossi等[4]的前瞻性研究证实，关节镜辅助有限切开复位内固定技术对骨折和关节内损伤均具有良好的安全性和可行性，是治疗胫骨平台骨折的可选方法。有研究表明，采用关节镜微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折取得的效果均较满意[8-9]。其中，SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型胫骨平台骨折选择关节镜下复位固定，效果得到肯定，相对传统的切开、复位和固定治疗胫骨平台骨折，应用关节镜可以减少膝关节周围软组织损伤、周围组织的坏死、感染，提高了关节的稳定性，具有恢复快的特点，减少了患者痛苦[10-12]。Park等[13]的研究表明，应用关节镜治疗SchatzkerⅡ和Ⅲ型胫骨平台骨折效果满意。

应用关节镜技术治疗SchatzkerⅠ骨折复位比较容易，可以用方头锤等工具作用于骨折块皮质，使其复位，也可以应用克氏针经皮钉入骨折块，作为杠杆使其复位，如果仍难以复位，可在关节内应用细的刀片或拉钩，此方法便于到达骨折块位置，以利于复位。该方法要求操作轻柔，并在关节镜引导下进行，否则易造成骨损伤[14]。SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折复位关节面塌陷，可以应用工具在透视或关节镜的引导下从干骺端插入，工具可以通过前外侧皮质开窗或骨折部位进入，目的是在塌陷部位下方推压松质骨使其复位，理想的操作应是不改变塌陷部位原来的位置或使塌陷部位凸进关节内[9]。复位关节面塌陷部位的关键是下方推压的力量应集中在塌陷的中心部位，为达到此目标，应用导针定位到塌陷的中心——类似于韧带成形的引导系统[15-17]。使用辅助工具锤击皮质来复位骨折移位，效果明显。Venkatesh[18]提倡使用空心套筒工具，倾斜进入，可使塌陷沿着垂直关节面的方向上升。SchatzkerⅡ型既有劈裂又有塌陷的混合型骨折，治疗SchatzkerⅠ、Ⅲ型胫骨平台骨折的技术可联合应用于该型骨折。首先恢复下陷骨块高度，然后应用骨钳恢复骨折的分离移位，在某些情况下，用骨复位钳恢复劈裂移位和相应皮质的连续性，当高度恢复满意后,可通过增加压力进一步复位。Cift等[19]通过实验模型力学加载测试发现，Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折内侧比外侧应力大，认为经皮螺钉固定的稳定性不如钢板固定。然而,在肢体不负重2个月的患者中，没有足够的临床研究证实必须进行切开固定，切开内固定未能显示出其优势。关节镜下经皮螺钉内固定该类型骨折被认为是合适的方法。然而，切开固定可能更适合粉碎性骨折或骨质疏松的患者。上述胫骨平台骨折复位最好的固定方法存在争议，经皮肤从外侧固定2个或3个直径为6.5 mm的螺钉，是有效的易行的方法。但是，螺丝收紧时应在关节镜的监视下进行，应避免用力过度，影响复位效果。在临床研究中，没有确切的证据显示钢板固定优于螺钉固定[20]。Patil等[21]在一种合成骨模型生物力学的研究中，建议使用多个3.5 mm螺钉。对于复杂的胫骨平台骨折，如SchatzkerⅤ型、SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，可在关节镜辅助下行钢板内固定[22-23]，复位骨折块，临床效果较好，与广泛切开固定相比较，损伤明显减小[22,24-25]，同时可应用外固定装置进行辅助治疗[26]。

2.2 胫骨平台骨折骨缺损的处理 如果胫骨平台骨折骨缺损较大，其最大的风险是导致2次移位。因此，必须考虑填补骨缺损。对于塌陷>6 mm或者年龄>55岁伴有骨质疏松的患者，认为填充骨缺损是有必要的。因为这类患者有增加关节面塌陷的风险[27]。常见的骨缺损填充材料有自体髂骨移植，其利于生长，且可减轻患者的经济负担，但移植物为松质骨，生物力学强度有限[28]；冻干同种异体骨价格昂贵，来源和疗效有限，且有感染的风险[29]；合成的人工骨易于获得，且安全性较好，但生物相容性不如自体骨。这些材料均是以填充或嵌入的方式植入，可使其力学强度有效提高[30]。螺丝的加压可以使塌陷的骨块逐渐上升。有研究发现，应用骨水泥作为填充材料，可以提供一个有效、快速的机械强度[31-32]。然而，骨水泥是一种异体物质，在发生感染或须要进行矫形手术时会增加治疗困难。因此，骨水泥被建议用于老年伴有骨质疏松的患者。羟磷灰石也被证实是填充骨缺损较为理想的材料，可提供与水泥相当的力学强度。缺点是羟磷灰石价格昂贵，且有漏至关节腔的风险。因此，在注射此类材料时必须要小心、缓慢，且在关节镜下进行。

2.3 关节软组织损伤的处理 关节镜下去除无法复位的碎小骨块，修复韧带等结构[33]，半月板应予以保留，在骨折复位稳定后，在关节镜下缝合半月板，只有在半月板无法缝合的情况下才行半月板切除术。严重的侧副韧带损伤可危害关节冠状面的稳定性，应在术前和术中进行检查，大多侧副韧带损伤应予以保留。较复杂的情况，如膝内翻患者的侧副韧带松弛应予以手术修复。前交叉韧带损伤较常见，提倡在骨折复位固定过程中予以韧带重建，但会因此增加手术的复杂性和时间。前交叉韧带撕裂常无症状，但频繁的使用会造成慢性膝关节不稳定。伴有髁间骨折的患者中，前交叉韧带的重建建议放到第2位，可在关节镜下进行术中治疗，可用0.5 mm钢丝通过钻好的骨道固定在髁间隆起的任何一侧。后交叉韧带损伤较少见，通常采用保守治疗。

3 小结

胫骨平台骨折多数伴有关节面的破坏，交叉韧带、内外侧韧带、半月板以及关节软骨的损伤，软骨的损伤很难自行修复。Cetik等[34]对12例胫骨平台骨折术后平均19个月的病例进行关节镜检查发现，没有解剖复位的关节软骨面的裂隙由纤维软骨填充，而不是透明软骨，不同程度、位置的关节面损伤与术后并发症直接相关[35]。因此，手术要尽可能复位关节面。对于复杂的胫骨平台骨折往往采用切开复位内固定，因为切开可以在直视下复位骨折块，便于操作，但常常切开关节囊，甚至半月板以显露骨折块，这种显露方式增加了软组织的损伤，破坏了骨的血运，但会发生创伤性关节炎、关节僵硬、骨不连及增加深部组织感染等并发症风险，影响治疗效果[36]。在胫骨平台骨折的治疗中，关节镜是非常重要的。关节镜检查可以不切开而评估骨折程度、复位情况，是X线检查的有效互补。同时还可以对伴发的损伤提供较好的治疗。因此，微创的关节镜技术治疗胫骨平台骨折可以有效保护关节中结构，避免周围软组织损伤，同时诊断和处理伴有的关节内损伤，从而减少对膝关节周围组织的损伤,缩短住院时间，利于康复[37-38]。应用关节镜辅助下的钢板内固定可以取得与切开复位内固定基本相同的效果，且可以早期进行功能锻炼，但负重要在术后8～10周进行。但在恢复肢体负重前，应注意血栓的预防。

胫骨平台骨折的治疗仍然是外科医师面临的挑战。有研究表明，关节镜技术在胫骨平台骨折的治疗中应用越来越广泛，治疗效果的优良率可以达到80%～100%，且短期和中期疗效较好。但需注意的是在>3年的随访患者中，10%～30%会出现关节间隙变窄。目前关于关节镜在胫骨平台骨折中的应用较适用于SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型胫骨平台骨折。但随着外科技术的发展，手术技术的提高，术后康复治疗技术的完善及组织工程技术的应用，相信对胫骨平台骨折的微创治疗，关节镜的辅助会得到更广泛的应用。

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崔运利(1982-)，男，辽宁辽中人，主治医师，硕士

田冠玉，E-mail：cylaa132@126.com

2095-5561(2017)05-0314-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.14

2017-08-29