三踝骨折复位顺序选择的研究进展

刘 振，徐英杰，李百通，马 超，尚 剑

·综 述·

三踝骨折复位顺序选择的研究进展

刘 振，徐英杰，李百通，马 超，尚 剑

随着现代交通运输行业的蓬勃发展，道路交通事故致踝部骨折的发生率逐年上升，其中三踝骨折成为临床上最为常见的骨折之一。在手术治疗三踝骨折时，处理不好将会产生多种并发症，其中三踝骨折复位顺序的问题一直以来困扰着临床医师，成为临床医师最为头痛的难题。随着现代医学事业的大力发展，三踝骨折的处理方法也呈多样化发展，而且每种方法都有优缺点，尤其是在三踝骨折复位顺序的选择上存在很大的争议。

三踝骨折； 踝关节； 复位顺序

踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。踝关节是人体下肢负重关节之一[1]。踝关节骨折约占全身骨折的3.92%[2]，常常因直接暴力或间接暴力作用于踝关节所致，由于暴力的大小、作用方向、踝关节所处的位置各不相同，发生该骨折的类型也不同。临床上踝关节骨折分型方法有很多，从临床应用角度来说，Lauge-Hansen分型是目前在国际上比较认可的踝关节骨折分型，将踝关节骨折分型分为5种。同时根据踝周韧带软组织损伤的情况每型又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，随着Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的增加骨折严重程度及移位程度也逐渐增加。目前临床上踝关节致伤机制有较多的文章，故本文不再对其进行综述。

当踝关节骨折发生后，踝穴完整性将会遭到破坏，更会导致踝关节稳定性下降或丧失，所以踝关节骨折时，需要完全复位骨折[3]，处理不当容易导致踝关节功能下降或丢失[4]、创伤性关节炎[5]等严重并发症发生，是目前临床上处理起来比较困难的骨折之一。目前临床上对三踝骨折常规采用手术切开复位内固定治疗方法来恢复关节正常的解剖结构[6]。但是对于三踝骨折手术中骨折复位顺序的选择上临床医师持有不同的观点，存在争议。故笔者对目前三踝骨折复位顺序的选择进行以下综述。

1手术治疗中手术时机的选择

Hoiness和Stromsoe[7]通过临床观察比较84例踝关节骨折的患者，将他们分为伤后8h以内的患者和伤后5d的患者进行手术治疗, 结果两者的伤口感染率分别为3.0%和17.6%,而且平均住院时间上伤后8h以内进行手术的患者比伤后5d手术的患者少住院12.4d,两者比较差异有统计学意义。因此，踝关节骨折应在关节软组织肿胀高峰前进行手术治疗，临床医师通常在伤后6～10h进行急诊手术。如果入院时间>10h或患肢肿胀明显则需要将患肢制动、脱水消肿,观察5～7d后再考虑手术治疗。

2三踝骨折手术治疗中手术复位顺序的选择

针对不同类型三踝骨折患者选择合适的骨折复位顺序，可以降低三踝骨折手术难度、缩短手术时间，简化手术[8]。还可以减少因术中创口暴露时间长而引起的感染，降低成本。目前针对三踝骨折采取手术治疗的方案临床医师已达成一致[9]，但对三踝骨折手术中骨折复位顺序的选择上有不同的治疗方案。一般来说三踝骨折复位顺序可以大体归为内踝-后踝-外踝、后踝-外踝-内踝、外踝-后踝-内踝。其他复位顺序因为体位的原因，很少有人采用。

2.1内踝-后踝-外踝 谢晓荣等[10]18个月内随访38例年龄22～56 岁,平均39.0岁的三踝骨折患者，这些患者都是选择内踝-后踝-外踝的复位顺序进行手术治疗。18个月后踝关节恢复情况根据Baird-Jackson评分系统评定疗效，优24例,良10例,可4例,优良率90%。蒋正武和赵越[11]2年内随访21例平均年龄47.0岁的三踝骨折患者，这些患者都是选择内踝-后踝-外踝的复位顺序进行手术治疗。根据踝关节功能AOFAS评分，优12例，良7例，可2例，差0例，优良率90%。温建民[12]认为术中观察移位的内踝骨折间隙中常常有骨膜卷入，阻挡复位，先固定外后踝时因内踝骨折块的阻挡，踝穴的间隙和完整性不能恢复正常以至于影响了后外踝的解剖复位。

选择内踝-后踝-外踝这类骨折复位顺序的优点：(1)内踝是胫骨远端内侧最为突出一种稳定单独的结构，内踝骨折的复位不需要靠后踝、外踝或下胫腓联合作为参照或者作为标尺，术者直接根据骨折线给予解剖对位即可。(2)复位后的内踝可以作为后踝及下胫腓联合进行进一步复位时的参照或标尺。缺点：先复位内踝，给予坚强的内固定使内踝达到解剖复位后，常常踝穴变得很紧，对完全显露有影响，因为这时候还没有恢复距骨的正常位置，此时距骨仍然向后外侧脱位，继续复位后踝和外踝时将会变得十分困难[13]，此时术者通常需要更改手术方案，增加了手术成本。

2.2后踝-外踝-内踝 胫骨远端下胫腓后韧带与外踝的连接处常常能看见后踝的骨折。当后踝的骨折块移位>2mm，或累及>25%的胫距关节面，则需要手术治疗[14]。赵红军[15]认为后踝骨折块没有超出上述比例，这时后踝可以为胫距关节面提供稳定的上关节面。但是近年来有学者通过反复的生物力学试验研究后, 得出当后踝骨折块超过关节面的10%时, 则需要手术治疗,否则会增加患者创伤性关节炎的发生率[16]。

刘春杰和李福平[17]随访38例平均年龄27岁的三踝骨折患者4年，这些患者都是选择后踝-外踝-内踝的复位顺序进行手术治疗。根据踝关节功能AOFAS评分，优28例，良8例，可2例，差0例，优良率95%。熊林等[18]随访43例选择上述复位顺序的三踝骨折患者，优良率95.3%。徐奇和杨海滨[19]认为通过切口的对比研究实验发现三踝骨折可作外踝后侧弧形切口和内踝后缘弧形切口，同时暴露后踝、外踝、内踝，可直视下观察并解剖复位。后踝骨折块处理起来比较麻烦是因为后踝附近解剖结构十分复杂,在内、外踝骨折块固定之后，此时会在极为不宽松的条件下进行后踝骨折复位的操作，这时踝穴未得到充分显露，想达到解剖复位比较困难。后踝骨折复位以后，便开始着手处理外踝，外踝骨折复位后，踝穴的正常间隙和宽度便可以恢复，最后再处理内踝[20]。选择这类复位顺序进行手术治疗的优点：(1)Grenshaw[21]认为先给予后踝骨折解剖复位，将会促进下胫腓后韧带解剖关系的恢复，使下胫腓关节的解剖关系恢复更加容易，从而恢复了踝穴间隙和宽度，保证了踝穴的正常间隙和宽度，降低了踝关节远期创伤性关节炎的发生率[22-23]；(2)Grenshaw等[21，24-27]认为选择此类复位顺序进行手术，将会降低手术难度，同时缩短手术时间。缺点：复位后踝骨折块时，有时候因为下胫腓后韧带的牵拉导致后踝难以获得解剖复位，会影响手术的进程。而且从术后随访患者的综合分析来看，少部分按此种复位顺序进行内固定治疗的病例其踝穴间隙和宽度的恢复差强人意。

2.3外踝-后踝-内踝 腓骨长度的恢复可以促进下胫腓联合及踝穴的完整性和稳定性。Ramsey和Hamilton[28]指出，距骨向外侧移位>1mm，胫距关节面的接触面积将会减少42%，如果向外移位达到3mm，胫距关节面的接触面积则会减少60%以上，当暴力作用在腓骨使腓骨发生旋转、移位或者分离时，外踝如若不能达到解剖复位，势必会增加踝关节创伤性关节炎的发生率[27]。Yablon等[28]通过多次反复的临床实验证实，如内、外踝同时存在骨折，只有先将外踝达到解剖复位，才能满意的距骨在踝穴中的位置。

潘科良等[29]随访58例平均年龄46岁的三踝骨折患者19个月，所有患者都是选择此类复位顺序进行手术治疗，踝关节恢复情况根据Baird-Jackson评分系统评定疗效：优40例，良12例，可6例。优良率达89.66%。刘寒江和常晓盼[30]随访96例三踝骨折患者24个月，男性57例，年龄18～62岁，平均39.0岁；女性39例，年龄23～61岁，平均44.0岁。每位患者都是选择此类复位顺序进行手术治疗。根据踝关节功能Kofoed评分：优46例，良44例，可5例，差1例，优良率 93.8%。毋剑军等[31]主张按同样复位顺序进行手术治疗。外踝重要程度要大于内侧和后侧结构[32]，从解剖学上来说，旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折外踝跟后踝可以看作是一体结构。外踝骨折之后，如果外界暴力继续作用于踝关节，腓骨将会旋转，旋转的腓骨将会牵拉胫腓骨后韧带, 暴力继续作用于踝关节将会造成下胫腓韧带的损伤和后踝骨折。选择此类复位顺序进行手术治疗的优点：(1)外踝骨折解剖复位后会将紧绷的下胫腓韧带松弛，这时能获得满意的后踝骨折复位[33]，既获得满意的手术效果减少手术出血量又明显缩短手术时间[30，34]；(2)外踝解剖复位后可以为后踝的成功复位提供参照[11]；(3)术者通常选择后外侧入路复位外踝、后踝和内踝，后外侧入路避免对踝管内血管神经的干扰，直视下复位后踝也保证了后踝骨折复位质量和固定效果[35-36]；(4)三踝骨折患者踝穴的完整性及稳定性遭到破坏，机体踝关节各方面受力将会重新分配。外踝连续、完整性的重新建立，从生物学或力学的角度已经比内踝的重建更加重要，只有先复位外踝达到解剖复位，距骨在踝穴中的位置才能满意，否则术后X线片仍显示胫距脱位或半脱位[37]。 缺点：因解剖的关系，先复位外踝则显露后踝时将会遇到阻力，有时需要在内侧重新设计切口，而不能在后外侧一个切口同时解决后踝和外踝的骨折。

3小结

没有任何一种骨折复位顺序适合所有患者的观点现在已经被证实，但众多的观点研究结果还未相同，随着时间的推移，随访时间的增加，三踝骨折复位顺序会更加明确，一直以来都以外科医生的经验及最擅长的方式选择复位顺序，随着现代医学的发展，三踝骨折的处理方法也呈多样化发展。笔者认为选择合适的复位内固定顺序,可以简化手术流程，缩短手术时间，降低手术难度，最终降低患者感染率。选择合理的复位内固定顺序是依据骨折的分型及骨折块的移位方向决定，最终目的是通过复位维持踝关节的稳定性，从而减少并发症的发生。

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2016-12-04；

2017-02-12)

(本文编辑： 秦 楠)

Progressintheselectionofreductionsequenceoftrimalleolarfractures

LIUZhen1，XUYing-jie2，LIBai-tong3，MAChao1，SHANGJian1

(1.The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001,China; 2.Zibo City Central Hospital of Zibo Mining Group，Zibo，Shandong 255100，China; 3.Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001,China)

With the vigorous development of the modern transportation industry，the incidence of ankle fractures caused by road accidents is increasing year by year，among which trimalleolar fracture becomes one of the most common fractures in the clinical practice. In the treatment of trimalleolar fracture，poor treatment will lead to a variety of complications. The problem of the reduction order of trimalleolar fracture has been puzzling clinicians and has become the most difficult problem for clinicians. With the development of modern medical science，the treatment of trimalleolar fracture is also diversified，and each method has its advantages and disadvantages. Especially，there is a great deal of controversy about the choice of the reduction order of the trimalleolar fracture.

trimalleolar fracture; ankle joint; reduction sequence

1009-4237(2017)11-0876-03

R683.42;R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.022

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院骨一科(刘振，马超，尚剑)； 255100 山东，淄博市淄矿集团中心医院骨科(徐英杰)； 150001 哈尔滨，哈尔滨中医药大学研究生院(李百通)

尚剑，E-mail:shj1616@sina.com