严重多发伤患者医护一体化护理对策

刘 果，张 敏，刘明玲，叶 茂

·经验交流·

严重多发伤患者医护一体化护理对策

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刘 果，张 敏，刘明玲，叶 茂

多发伤； 护理； 救治； 一体化

严重创伤患者经过绿色通道抢救及损害控制手术，术后对复杂创面护理、各类管道管理、控制感染、预防并发症方面是创伤护理工作的难点。经过长期实践，产生了医护一体化创伤护理策略，从而降低患者伤口感染率，缩短住院时间，优化医护工作流程，使患者生理及心理得以顺利康复。

临床资料

1一般资料对2014年5月—2017年2月第三军医大学大坪医院创伤中心收治的77例严重多发伤患者实施医护一体化策略，其中男性48例，女性29例;年龄22～98岁，平均63.8岁。道路交通伤48例，坠落伤18例，重物砸伤8例，其他3例。其中行四肢骨折手术77例，颅脑损伤手术4例，胸腹部创伤手术24例，手术率100%，绿色通道手术率45%，急救成功率100%。

2方法

2.1管道分区护理 77例患者有48例在清创、植皮阶段使用负压封闭(VSD)材料覆盖创面，同时注意控制感染是重点。对多根引流管以头部、胸部、上肢、腹部、骨盆、会阴、下肢做好明显标识，以颜色区分，不同部位的VSD引流管利用单独的负压引流装置进行无菌连接，防止交叉感染；注意保持引流管固定通畅，压力维持在-125～-450mmHg[1]。及时观察引流液的颜色、性质、气味、引流量，不同部位分开记录；如有大量鲜红色血性液体吸出，应及时报告医生。为防止引流管堵塞，予3 000mL等渗液持续缓慢冲洗，如薄膜下积液及泡沫隆起，可采用无菌操作快速注入2～3mL生理盐水反复冲洗，抽吸直至通畅。

2.2伤口造口护理 对复杂创面及造口患者全身分区护理。1例重物砸伤致横结肠袢式造口患者，因结肠造口位于切口中央，肠液及大便的排出极易引起造口周围伤口的污染，增加了护理难度。在患者切口内置VSD，利用两件式造口袋底盘隔离粪便与伤口，造口周围涂防漏膏，并贴透明薄膜防止肠液及大便浸渍周围皮肤及伤口。袋内容物1/2满时及时更换，避免反复倾倒造成底盘松脱。常规每48h进行底盘更换，同时及时更换造口袋和腹部切口VSD材料，保持引流通畅，成功避免了腹腔内感染，患者2周后切口愈合。

2.3感染防控

2.3.1导管相关性血流感染(CRBSI ) 患者中57例为右颈静脉置管，平均留置时间6d；12例为PICC置管，平均留置时间18d；8例为右锁骨下置管，平均留置时间7d，均未发生CRBSI。严格无菌操作，采取最大无菌屏障，使用浓度≥2g/L氯己定-乙醇皮肤消毒2～3遍。严格准确脉冲式冲封管，减少导管内药物及血液残留；保持穿刺点干燥，每7d更换敷料。密切观察穿刺点有无感染征象，如无感染征象不宜常规更换导管。严格留置指征，每日评估留置必要性，尽早拔除。

2.3.2导管相关性尿路感染(CAUTI ) 77例患者均留置导尿管，留置时间2～25d，均未发生CAUTI。严格无菌技术操作规程，集尿袋低于膀胱水平，防止返流，尿袋应距离地面10cm。做好日常维护，每日2次尿道口及会阴部清洁，在与其他引流管相反方向予C型敷贴固定于大腿上，防止滑脱及交叉感染。采集尿标本微生物检测时在导尿管侧面以无菌方法针刺抽取尿液，其他标本从集尿袋开口采集。对留置时间>3d者，持续夹闭导管，每2h开放1次。长期留置者每2周更换导尿管，同时更换集尿袋。

2.3.3呼吸机相关性肺炎(VAP) 5例患者选择经口气管插管，8例行气管切开，导管为气囊上方带侧腔的气管导管，及时清除声门下分泌物。抬高患者头胸部30°～45°，协助患者翻身拍背及震动排痰，每6～8h予口含液行口腔护理，保持口腔清洁。每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。

2.4并发症预防及处理

2.4.1压疮护理 创伤患者全身状况差，常常采取被动体位，受压部位存在压疮风险，气垫牵引床有利于患者双上肢功能锻炼，协助护理人员为其翻身，频率为1次/2h，骨突处予减压敷料保护。1例患者骶尾部Ⅲ期压疮，水疱处严格无菌操作，予注射器抽吸后每日换药，并用红光治疗仪照射创面，2次/d，每次20min，照射2d后予泡沫敷贴覆盖创面，4d后去除敷贴，压疮愈合。

2.4.2下肢深静脉血栓预防 对卧床患者进行双下肢被动训练，屈膝及活动脚踝每天3次，每次10min或30次。气压泵治疗，每次30min，每日2次，促进血液循环预防下肢深静脉血栓。同时测量双侧下肢周径，观察皮温。注重患者主诉，及早发现异常，及时汇报，如确定血栓形成，患肢制动，早期抗凝治疗。

2.5心理护理 创伤后患者出现心理应激反应，表情淡漠，不愿与医护人员沟通。医护小组组织心理专家会诊，全面了解患者家庭社会关系，从家属入手，先由家属与患者沟通，消除患者顾虑；心理治疗师及责任护士引导患者接受所受的创伤，给予关心鼓励使其逐渐摆脱心理阴影。

3结果 77例严重多发伤患者救治成功率为100%，平均住院22.5d，未发生三管感染，顺利转康复科或出院。

讨 论

严重多发伤病情复杂,常伤及头、胸、腹部多个重要脏器, 休克发生率高, 病理变化复杂, 脏器损害严重,器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭发生率居高不下, 病死率达25%～70%[2]。医护人员必须在有限的时间最大程度地抢救患者生命，减少并发症的出现，降低患者伤残率。施行医护一体化护理模式，成立救治小组，使护理人员及时有效地与医生沟通，参与医疗会诊及病情讨论，根据患者情况及时调整护理计划。启动医护一体化后24h即对患者进行医护联合查房，提出治疗护理方案并及时作出调整，以最大限度适应患者康复需要。同时对护理实施进行有效监督，提高了护士责任心，增加了护士主动学习意识，融入人文关怀，带动了多学科联合护理。按无菌原则实施分区护理，根据感染控制要求将患者的护理任务、护理区域进行划分，气道和静脉通道管理模块、创面和造口护理模块由不同护理人员负责，有效控制了自身细菌移位和交叉感染[3]。注重三管防控，降低因留置管道而发生的相关性感染风险。总之，以循证护理为支持，创立一种以人为本、以患者为中心的新型护理模式，是使严重创伤患者顺利康复的必要保证。

[1] 陈巧玲, 焕霞,黄萍.应用封闭式负压引流技术治疗大面积感染创面的观察及护理[J].国际医药卫生导报,2006,12(10):114.

[2] 曹荣格,刘永庆,汪迎.严重多发伤的新型急救模式探讨[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,9(2):518-519．

[3] 杨文群，周健，何海燕，等．一例严重多发伤伴致死性三联征患者的护理[J].中华创伤杂志,2014，30(9)：952-955.

2017-03-05；

2017-07-27)

(本文编辑： 魏巧姝)

1009-4237(2017)11-0875-02

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心

张敏，E-mail:13228687508@163.com

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.021