下胫腓联合损伤治疗研究进展

毕大鹏， 胡 汉， 张 浩， 田 竞

1.大连医科大学 沈阳军区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院 全军重症创伤治疗中心，辽宁 沈阳 110016

·骨科专题·

下胫腓联合损伤治疗研究进展

毕大鹏1， 胡 汉2， 张 浩2， 田 竞2

1.大连医科大学 沈阳军区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院 全军重症创伤治疗中心，辽宁 沈阳 110016

下胫腓联合； 踝关节； 损伤； 解剖

Tibiofibular syndesmosis; Ankle joint; Injury; Anatomy

近年来，下胫腓联合损伤在足踝外科的发病率逐年升高，约占急性踝关节损伤的1%～11%[1]。下胫腓联合对维持踝关节的稳定性尤为重要，分离时常合并踝关节骨折，漏诊或治疗不当易出现踝部长期慢性疼痛、创伤性关节炎、踝关节不稳定等并发症，严重影响了患者的生活质量。下胫腓联合损伤的治疗方法较多。因此，本文对目前下胫腓联合损伤的治疗方法进行综述。

1 生理解剖及生物力学

下胫腓联合复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带、骨间韧带及骨间膜的远端部分构成[2]。Jan[3]通过解剖30具成人尸体的下胫腓联合发现，大部分成人的下胫腓连接不仅仅是简单的纤维连接，而是包括下胫腓滑膜关节在内的复杂结构。Mroz等[4]认为，下胫腓关节是一个微动关节，尤其在背曲时，只有轻微的横向偏移，其弹性结合及与上胫腓关节相联系的微动性能够减少骨折的发生。下胫腓踝穴的稳定性由下胫腓前韧带、胫腓后韧带及骨间韧带保证[3-4]。下胫腓联合是构成踝关节的重要结构，能够维持踝关节的稳定性、支持踝关节的活动、对抗轴向或前后的应力及踝部的旋转力量。另外，下胫腓联合的微动性可以在一定范围内调节胫腓骨的承重比例，维持踝关节的力学特点。

2 损伤机制

绝大多数下胫腓联合损伤的机制是由于在踝关节活动时受到一个强大的旋转力量[5]。大部分下胫腓联合损伤合并踝关节骨折，有时也可单独发生。外旋力是造成下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋，下胫腓前韧带张力逐渐增大至超过其承受能力时发生断裂；而外展暴力过大时容易引起三角韧带断裂、内踝撕脱骨折；当外旋暴力合并有足外展并累及骨间膜时，则容易造成多韧带断裂下胫腓分离。另外，当突发的外旋力合并踝关节背曲时，踝关节的损伤更容易合并腓骨下段骨折[6]。

3 治疗

3.1 非手术治疗 下胫腓联合损伤的治疗原则是复位和固定。目前，对于内外踝均能达到解剖复位并牢固固定的急性单纯性下胫腓联合损伤可保守治疗。但保守治疗与手术治疗比较，恢复时间更长，易发生踝关节不稳、踝部慢性疼痛及踝关节功能不良或丧失等并发症。治疗方法主要包括确切复位后石膏、夹板等外固定6～8周，加强营养、避免负重以及消肿等对症治疗并早期进行功能锻炼。

3.2 手术治疗

3.2.1 下胫腓联合损伤的手术指征 下胫腓联合损伤影响到踝关节的稳定时应积极手术治疗，确保下胫腓联合达到解剖复位[7]，尽可能地避免后期踝关节不稳、创伤性骨关节炎的发生。Rammelt等[8]认为下胫腓联合达到解剖复位是决定下胫腓联合损伤预后最重要的因素。Miller等[6]研究认为，对于不合并骨折的下胫腓联合稳定性损伤，短期内进行固定和功能锻炼是很必要的，但不稳定的Ⅱ度或Ⅲ度韧带损伤，应该积极手术治疗。易志坚等[9]通过对8例单纯性下胫腓联合损伤采用带袢纽扣钢板内固定治疗后得出，早期解剖复位及坚强内固定治疗急性单纯性下胫腓联合损伤能够使患者早期进行功能锻炼，对踝关节的功能恢复至关重要。

3.2.2 内固定物的选择 下胫腓联合损伤使用何种内固定物能够达到最佳的治疗效果目前尚无定论。皮质骨螺钉、可吸收螺钉、弹性固定、韧带重建、Endobutton钢板固定等均是治疗下胫腓联合损伤的方法，但皮质骨螺钉固定仍然是目前最常用的方法。Xie等[10]研究结果提示，可吸收螺钉二次手术的概率更低，并发症更少，与金属螺钉比较，可吸收螺钉是重建下胫腓联合损伤更好的选择。孙辉等[11]认为使用可吸收螺钉可能会发生多种不必要的并发症，如无菌性炎症、排异反应及异位骨化等。但Schepers等[12]的研究发现，使用可吸收螺钉和金属螺钉的并发症发生率比较，差异无统计学意义，功能预后也无明显区别。目前，最常用的弹性固定是带袢纽扣钢板固定，其优点是能够保持下胫腓联合的微动性，更符合正常人的生理特点，对踝关节功能的恢复也更有利。Seyhan等[13]认为，弹性固定与螺钉固定的治疗效果是一致的，但弹性固定的优点是无需进行二次手术。Laflamme等[14]的研究表明，使用下胫腓联合螺钉的患者行二次手术的概率显著高于使用带袢纽扣钢板固定的患者，但这两种治疗方式在功能预后方面进行比较，差异无统计学意义。Schepers[15]认为，目前，纽扣缝线技术越来越多地被应用于治疗急性下胫腓联合损伤，与螺钉固定比较，治疗效果基本相同，但缝合纽扣技术能使患者早期工作，且需要去除内固定的比例也更低，但是目前并没有有力的证据证明该技术的长期效果是否可靠。但Degroot等[16]对24例急性下胫腓联合损伤患者行纽扣缝线治疗,平均随访20个月，并进行AOFAS评分，平均得分为94分，其中1/4的患者因局部刺激等因素需要去除缝合纽扣，4例发生骨质溶解，3例韧带内出现了异位骨化，他们认为缝合纽扣技术确实是一种治疗下胫腓联合损伤的有效方法，但由于并发症所导致的二次手术概率比预期的更高。纽扣缝线固定的治疗效果与螺钉固定比较，差异无统计学意义，但其优点是更符合下胫腓联合微动的特性，而弹性固定在一定程度上也减少了螺钉固定易断裂的缺点[17]。另外，人工韧带重建术也是一种很好的选择，聚对苯二甲酸乙二酯人工韧带重建术能够提供短时间恢复功能所需要的高韧性,早期恢复踝关节活动范围，且采用单侧悬吊加可吸收螺钉，挤压螺钉固定技术可明显缩短手术时间[18]。Schottel等[19]通过研究尸体的足踝骨折模型,认为不稳定踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的患者韧带的修复可能是一个可行的替代治疗方法。许勇等[20]分析了47例下胫腓联合损伤患者的临床资料，其中24例采用双Endobutton钢板内固定治疗，23例采用螺钉内固定治疗，平均随访12.4个月，并进行AOFAS评分，结果提示双Endobutton钢板固定更符合下胫腓联合的生物力学特征,无须常规取出,避免内固定物断裂，允许早期功能锻炼，且恢复快，其疗效比螺钉固定更具有优势。

3.2.3 螺钉置入的位置、螺钉数量及固定皮质骨的层数 螺钉置入的位置不合适可能会导致医源性的下胫腓联合复位不良[21]。Verim等[22]通过计算机建立踝关节的三维模型，分别在踝关节上方不同水平行螺钉固定，并进行螺钉的应力检测发现，踝关节上方30～40 mm行下胫腓联合固定比踝关节上方其他水平固定更有优势。但Stuart等[23]对137例踝关节骨折的患者进行回顾性调查研究发现，在踝关节面上方不同水平行螺钉固定，平均随访5.4个月后，两种方法在螺钉松动、复位丢失和螺钉断裂上比较，差异无统计学意义。对螺钉的使用数量，2枚螺钉比1枚螺钉固定更牢靠。Høiness等[24]将64例踝关节骨折合并下经腓联合损伤的患者分为两组，其中30例用1枚螺钉固定，34例用2枚螺钉固定，3个月后2枚螺钉组的踝关节功能评分优于1枚螺钉组，但1年后两者在功能、疼痛以及关节背伸范围方面比较，差异无统计学意义。对于螺钉固定皮质骨的层数，Jr等[25]通过对120例下胫腓韧带损伤的患者进行研究，59例固定3层皮质，62例固定4层皮质，随访3个月后，固定3层皮质的患者中，5例患者出现螺钉损坏；4层皮质固定的患者中，4例患者出现钉损坏,但均没有症状，不需要取出螺钉，两组比较，差异无统计学意义，他认为固定3层皮质或者4层皮质均是可行的。但Karapinar等[26]将46例踝关节骨折的患者分为两组，其中22例采用3层皮质固定，24例采用4层皮质固定，治疗1年后比较，差异无统计学意义，但是3层皮质固定不易发生关节间隙狭窄，因此，他推荐采用3层皮质固定。

3.2.4 内固定物的取留 下胫腓联合损伤术后，内固定物的取留与内固定物的材料、是否出现相关并发症及患者的诉求等有关。Kaftandziev等[27]对82例后踝骨折合并联合韧带损伤的患者行切开复位内固定，随访12个月，得出的结论是螺钉是否取出对治疗效果并没有统计学意义，螺钉取出后，下胫腓联合宽度的变化并不明显，因此，不主张常规进行下胫腓螺钉的取出。但Manjoo等[28]对106例行螺钉固定的患者进行随访，其中，76例患者完成了正式功能测试，将完整、断裂、松动及取出的螺钉进行比较，发现断裂、松动、取出的螺钉比完整的踝关节的功能更好；但断裂、松动和取出的螺钉并没有造成对踝关节功能上的差异，因此，他们认为断裂、松动的螺钉没有取出的必要。Song等[29]研究认为，使用螺钉固定后，大部分患者出现复位不良，89%患者在螺钉取出后复位不良自然减轻。因此，他们认为，下胫腓螺钉的取出是有利的，能够最终实现下胫腓联合，达到解剖复位。Liu等[30]认为，螺钉固定能够有效地保持踝关节的稳定性，但是减少了踝关节的活动范围，下胫腓联合损伤愈合且踝关节功能恢复正常后，应尽快取出螺钉。

4 小结

目前，临床上治疗下胫腓联合损伤仍然没有统一的标准。因此，临床医师选择合理、有效、安全的治疗方法显得至关重要。下胫腓联合损伤行韧带修复的安全性、有效性有待进一步探讨。另外，下胫腓联合损伤在保证治疗效果的基础上，避免或降低了二次手术的概率，微创以及减少术后并发症将是未来治疗下胫腓联合损伤的趋势。

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毕大鹏(1992-)，男，安徽黄山人，医师，硕士

田 竞，E-mail:bone@medmail.com.cn

2095-5561(2017)03-0148-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.06

2017-03-03